加速康復外科理念在肝癌肝切除圍術期中的應用分析

阮婕 陸海鮮

（廣西醫科大學第五附屬醫院南寧市第一人民醫院肝膽胰腺外科 廣西 南寧 530022）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最初由丹麥醫生Henrik Kehle于1997年提出[1]，將麻醉及外科干預等治療與傳統圍手術期護理方法改進相結合，目的是降低術后應激及并發癥發生率，減少住院時間及費用[2]，目前已經在多個專科治療中逐漸開展并取得良好效果[3-4]。

原發性肝癌（primary hepatic cancer，PHC）是我國發病率最高的惡性腫瘤之一，年死亡人數遠超其他國家因該病死亡的患者總數[5]，目前臨床治療以肝部分切除術為主，雖然現在的圍術期死亡率較從前有所下降，但術后不良反應及并發癥發生率仍較常見，是臨床上亟待解決的熱點問題之一。為縮短肝癌患者術后康復時間，ERAS理念介入肝癌切除患者的圍術期管理已逐漸成為研究的熱點，但目前該管理方式未有明確的標準。本研究以廣西醫科大學第五附屬醫院暨南寧市第一人民醫院自 2014年1月—2017年12月收治的60名PHC肝切除患者為研究對象，探索優化 ERAS 理念在肝癌患者圍術期治療中的應用，并探討該應用的有效性及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肝膽胰腺外科2014年1月—2017年12月期間收治的PHC患者。以隨機數字表分配，患者單盲，分別入組ERAS組及對照組，各30例。記錄年齡、性別、ASA分級、手術方式、Child分級、手術時間及術中出血量。

1.2 納入標準

CT或病理診斷為PHC無其他臟器轉移患者，接受開放性肝切除術治療；臨床資料完整；Child分級A/B級；術前美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）評分Ⅰ/Ⅱ級；經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知曉并同意入組。排除標準：急診手術；曾有重大腹部外傷或手術史；轉移性肝癌；術后轉送ICU；臨床資料缺失、失訪；精神疾病史或認知功能障礙情況。

1.3 分組處理方法

ERAS組及對照組的圍術期干預措施，見表1。

1.4 術后評估指標

下床活動時間；排氣時間；肝功能恢復時間；疼痛評分：1～7d疼痛情況（視覺模擬評分法＜visual analogue score，VAS＞評估法）；住院時間；并發癥發生率。

1.5 統計學處理

采用SPSS21.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間的比較用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗法。P＜0.05表示差異具有統計學差異。

2.結果

2.1 手術相關指標比較

兩組患者年齡、性別、ASA分級、手術方式、Child分級、手術時間及術中出血量均未見統計學意義，見表2。相比對照組，ERAS組患者術后首次下床活動時間縮短（t=4.822，P＜0.05）、排氣時間提前（t=3.015，P＜0.05）、肝功能恢復更快（t=5.083，P＜0.01）、住院時間縮短（t=3.230，P＜0.05）、住院費用減少（t=3.759，P＜0.01）、疼痛減輕（t=4.708，P＜0.01），見表3。

表1 ERAS組與對照組圍手術期處理措施

表2 ERAS組和對照組患者基線資料比較

表3 兩組肝癌患者手術相關指標觀察比較（）

表3 兩組肝癌患者手術相關指標觀察比較（）

ERAS組 對照組 t P術后下床活動時間(d) 1.9±1.0 3.3±1.2 4.822 ＜0.001術后排氣時間(d) 1.3±0.7 1.9±0.7 3.015 0.004肝功能恢復時間(d) 12.2±4.1 17.5±4.0 5.083 ＜0.001術后疼痛評分(分) 2.5±1.2 3.9±1.1 4.708 ＜0.001住院費用(萬元) 3.8±1.0 5.2±1.8 3.759 ＜0.001住院時間（d) 9.7±2.7 12.1±3.2 3.230 0.002

2.2 預后和隨訪

兩組患者無失訪，術后3個月內并發癥情況觀察，ERAS組與對照組并發癥發生率如表4，發生率差異未見統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 ERAS組和對照組患者術后并發癥發生情況

3.討論

ERAS理念涉及麻醉學、疼痛控制及外科手術的有機結合，需要各專科醫務人員的合作[1]，因此需從多個方向對ERAS介入肝癌圍術期管理的治療進行研究，優化應用，提高療效。

根據ERAS理念，本研究免除了術前腸道準備，僅術前3h口服10%葡萄糖溶液250ml，禁飲2h[4]，術后6～8h給予適量葡萄糖注射液或溫開水，12h流質飲食；對比對照組的常規處置（詳見表1），ERAS組術后排氣時間較對照組短（t=3.015，P＜0.05），如表3所示。早期恢復進食被證實能促進患者肝功能恢復及改善營養狀態而術前不嚴格禁食利于術后恢復發的機理在于預防胰島素抵抗，減少水電解質丟失，能減輕腸道水腫，盡早恢復腸內營養，促進肝功能恢復[5]。但目前肝癌手術患者腸道管理的方式尚無統一標準，主要差異在于術前禁飲食和術后恢復流食的時間長短不一，但統一的是ERAS將腸道清潔廢除，術后亦無需待肛門排氣后進食，多項研究結果均證明這樣的干預能顯著地促進腸道功能恢復[6-7]，然而最佳介入方案仍有待于進一步探討。

傳統觀念認為留置胃管能減少誤吸發生率，但ERAS理念認為胃管會增加患者心理負擔及咽喉不適，還增加了老年患者肺部感染幾率，不應成為肝癌手術患者的常規療法，如必須放置應盡量于術后6h內拔除，臨床實驗也證了不留置胃管的患者術后急性胃黏膜病變、肺部感染率并未增加，但痛苦感明顯減輕[8]。本研究的ERAS組患者不予常規放置胃管，必須放置者于術后立即拔除，結果發現此干預并未促進并發癥發生且縮短了首次排氣時間（t=3.015，P＜0.05），如表3所示。腹水、膽漏及出血是肝癌患者常見的術后并發癥，放置腹部引流管可監測這些問題的發生。但現有研究表明肝癌術后不常規放置腹腔引管并不會增加并發癥發生率，然卻能加速康復，縮短住院時間，減輕護理工作量，且腹腔引流管留置還被發現是影響老年肝癌手術患者康復的危險因素[9]。本研究的ERAS組患者不常規放置腹腔引流管，對比對照組術后并發癥發生率并未見升高（P＞0.05），而首次下床時間卻顯著縮短t=4.822，P＜0.05），如表3。

術后預防、按時、多模式鎮痛治療是ERAS的重要組成部分。目前臨床上予肝癌切除患者術后靜脈或口服注射選擇性環氧化酶2抑制劑聯合傳統止痛泵的方案不僅止痛效果顯著[10]，還可以提高抗惡心、嘔吐治療的效果，加速腸道功能恢復[10]。此外術前予患者手術切口羅哌卡因疼痛阻滯也是減輕術后疼痛的有效方法。本研究聯合使用羅哌卡因浸潤麻醉切口，術后予多模式陣痛方式干預ERAS組，發現較對照組患者術后疼痛評分明顯降低（P＜0.05）。多模式陣痛是ERAS推薦的鎮痛方式，果要求不僅止痛效果確切、不良反應少，更強調以疾病為基礎的個體化鎮痛。肝癌患者常因肝功能低下而導致凝血功能異常，血白蛋白含量較低等，基于患者基礎疾病的多模式陣痛方法仍待于進一步的研究。

綜上所述，ERAS理念在肝癌肝切除圍手術期中的應用是安全有效的，能縮短患者術后肝功恢復時間，排氣及首次下床活動時間，有效降低患者術后疼痛程度，加快康復，縮短住院時間，減少住院費用。