壯醫(yī)外治法治療濕疹臨床療效的Meta分析

梁鳳珍 林基勇 黃 蘭 張青槐

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000

濕疹(Eczema) 系一種真皮淺層和表皮出現(xiàn)過(guò)敏性炎癥的皮膚性疾病，皮損可發(fā)于全身各個(gè)部位，臨床表現(xiàn)呈多種形態(tài)損害改變,以皮膚劇烈瘙癢為主，急性期濕疹皮膚損害呈紅斑、丘疹、皰疹、滲出、糜爛、結(jié)痂等多種形態(tài)的改變，亞急性期皮損以丘疹、結(jié)痂、鱗屑為主，慢性期皮損處皮膚粗糙肥厚，出現(xiàn)呈苔蘚樣改變并附有鱗屑[1-2]。目前成人濕疹的患病率為11.5%，嬰兒濕疹發(fā)病率高達(dá)到75.6%，該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為其與遺傳因素(如家族過(guò)敏史、家族哮喘史)，環(huán)境因素(如濕度、溫度、空氣污染程度、吸煙、職業(yè)環(huán)境)等有關(guān)[3-6]。濕疹易成慢性，容易反復(fù)發(fā)作，且病程較長(zhǎng)，遷延難愈，對(duì)患者心理狀況和生活質(zhì)量影響很大[7]，中醫(yī)研究認(rèn)為其與患者的體質(zhì)、辨證分型、西醫(yī)分期密切相關(guān)[8]。近年來(lái),較多的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)中醫(yī)內(nèi)服、外治法治療濕疹有確切的療效，而且不良反應(yīng)少于西藥治療[9-10]。壯醫(yī)作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在濕疹的治療上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，尤其是壯醫(yī)外治法對(duì)濕疹具有較好的療效，但缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究運(yùn)用Meta分析評(píng)價(jià)壯醫(yī)外治法治療濕疹的臨床效果，以期為濕疹的療效提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為外文數(shù)據(jù)庫(kù)和中文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括 Cochrane Library、Pubmed、Embase、WOS、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、中國(guó)知網(wǎng)期刊、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，按照檢索關(guān)鍵詞收集和篩選出相關(guān)的研究文章。

1.1.2 檢索的關(guān)鍵詞 中文檢索詞為濕疹、濕瘡、能唅累(壯醫(yī)病名)、壯醫(yī)、壯藥等，英文檢索詞為eczema、herb、acupuncture等，所有檢索從建庫(kù)開(kāi)始截止至2019年3月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象為明確診斷濕疹者；中文或英文類(lèi)研究文章；文獻(xiàn)類(lèi)型為臨床隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCTs)；治療組干預(yù)措施包含有壯醫(yī)外治療法，如壯藥外洗、壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸、壯醫(yī)針灸等，對(duì)照組為包含有中醫(yī)藥或西醫(yī)藥或壯醫(yī)藥等其他的治療方式。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究文獻(xiàn)中存在嚴(yán)重的質(zhì)量問(wèn)題，如數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、缺失等；屬于動(dòng)物試驗(yàn)；綜述、臨床醫(yī)案、會(huì)議摘要等；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)選擇其中其中一篇。

1.3 研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員對(duì)納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Jadad量表評(píng)分[11]，當(dāng)兩位評(píng)價(jià)員意見(jiàn)有異議時(shí)請(qǐng)第三方介入判決。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包含隨機(jī)分組方法、盲法以及隨訪，評(píng)分達(dá)到大于3分屬質(zhì)量較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入的文獻(xiàn)采用Revmen5.3.5軟件進(jìn)行Meta分析，制作森林圖和漏斗圖；療效評(píng)估的相關(guān)指標(biāo)通過(guò)比值比(Odds ratio,OR)及95%可信區(qū)間(Cl)進(jìn)行。不同組間比較采用Z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。采用I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.05，I2<50%時(shí)，表明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并；當(dāng)P<0.05，I2>50%時(shí)，說(shuō)明異質(zhì)性較大，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的異質(zhì)性，需要進(jìn)一步使用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過(guò)敏感性分析以及相應(yīng)的方法消除異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)不同的檢索式，在指定的檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，其中外文文獻(xiàn)0篇，中文文獻(xiàn)40篇，經(jīng)過(guò)篩檢，最終剔除不符合要求、重復(fù)等文獻(xiàn)共33篇，最終納入7篇，納入研究對(duì)象767例，治療組405例，對(duì)照組362例。見(jiàn)圖1，表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果 在納入的7篇文獻(xiàn)[12-18]研究分析中，2篇[13，18]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,3篇[12,14,17]進(jìn)行隨機(jī)分組但未提及詳細(xì)分組方案、隨機(jī)隱藏方法，剩余2篇[15-16]未提及隨機(jī)分組、隨機(jī)隱藏等；有4個(gè)RCTs[12,13,17,18]進(jìn)行了跟蹤隨訪，其余3個(gè)RCTs未進(jìn)行隨訪[14-16]；所有的文獻(xiàn)均未對(duì)盲法進(jìn)行描述，文獻(xiàn)質(zhì)量均偏低，但已為目前的較佳證據(jù)。

2.3 療效分析 對(duì)納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，最終結(jié)果為P=0.55，I2=0%，效應(yīng)量異質(zhì)性較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，OR=7.20，95%Cl為(3.81,13.60)。治療組和對(duì)照組療效進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.08，P<0.00001)。在Meta分析結(jié)果中可以看到，在垂直線(xiàn)的右側(cè)存在菱形圖塊，提示研究有利于治療組，說(shuō)明治療組的臨床綜合療效高于對(duì)照組，壯醫(yī)外治法能夠有效治療濕疹。如圖2所示。

2.4 敏感性分析 剔除納入研究中樣本量較小的2個(gè)研究(14,16)，Meta分析結(jié)果顯示OR=7.38，95%Cl(3.55,15.35)，與2.3中結(jié)果比較無(wú)明顯差別，本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。如圖3所示。

2.5 發(fā)表偏移的評(píng)價(jià) 采用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏移，倒漏斗圖信息提示納入的文獻(xiàn)分布較好，提示其發(fā)表性偏倚機(jī)會(huì)較小，進(jìn)而說(shuō)明研究文獻(xiàn)存在陰性結(jié)果的可能性較小。如圖4所示。

2.6 隨訪 納入的7篇文獻(xiàn)中，均未提及不良反應(yīng)事件的發(fā)生情況。有4篇對(duì)受試者進(jìn)行隨訪，治療組共有12例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有38例復(fù)發(fā)，治療組經(jīng)壯醫(yī)外治法治療后，復(fù)發(fā)例數(shù)低于治療組。

3 討論

在本研究中，壯醫(yī)外治法能夠有效治療濕疹，并且復(fù)發(fā)率較低，故濕疹治療可以通過(guò)壯醫(yī)藥物外洗、壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸或者是壯醫(yī)藥物外洗聯(lián)合壯醫(yī)藥線(xiàn)藥線(xiàn)點(diǎn)灸治療，在納入研究的文獻(xiàn)中，壯醫(yī)藥物使用頻率最多的為地膚子，其次是苦參和蒼術(shù)，并且濕敷療效優(yōu)于外洗；壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸使用穴位以梅花穴、手三里、足三里、曲池、血海為主。壯醫(yī)稱(chēng)濕疹為“能唅累”，認(rèn)為本病緣由感受濕熱毒邪，蘊(yùn)阻于肌膚，導(dǎo)致“三道”、“兩路”受阻而發(fā)病，或者因血虛風(fēng)燥、失于濡養(yǎng)導(dǎo)致本病的發(fā)生，故治療上以清熱解毒，養(yǎng)血祛風(fēng)為治療原則[19]。壯醫(yī)理論認(rèn)為人體水道、氣道、谷道、龍路和火路暢通，調(diào)節(jié)有度，人體、天地三氣就能夠同步協(xié)調(diào)，保持健康狀態(tài)[20]。“唯有癢疾抓長(zhǎng)子”是壯醫(yī)取穴原則之一，即認(rèn)為選取最大或者最先長(zhǎng)出的皮疹為主要穴位進(jìn)行施救，是一種治療皮疹類(lèi)疾病引起皮膚瘙癢的有效方法[19]。梅花為壯醫(yī)特定穴位，沿皮疹周邊和中心選取一組穴位，呈梅花形分布，手三里、足三里、曲池為陽(yáng)明經(jīng)穴位，血海為脾經(jīng)穴位，在藥線(xiàn)的熱力及藥效作用下共奏祛風(fēng)通絡(luò)、調(diào)理氣血之功效；地膚子、苦參和蒼術(shù)具有除濕毒、祛風(fēng)毒、清熱毒的作用，配合它藥，使人體道路暢通，天地人三氣同步則疾病逐愈。

本研究為壯醫(yī)外治法治療濕疹具有較好的臨床療效提供了一定的循證學(xué)依據(jù)，同時(shí)也仍存在以下幾點(diǎn)不足：一是兩組樣本數(shù)量有限； 二是大部分文獻(xiàn)未詳細(xì)說(shuō)明隨機(jī)方法及步驟；三是文獻(xiàn)中未提及盲法；四是文獻(xiàn)中未對(duì)不良反應(yīng)事件進(jìn)行詳細(xì)描述。期待在今后能夠進(jìn)行關(guān)于壯醫(yī)外治法治療濕疹的更大樣本量的臨床研究，采用科學(xué)的方法學(xué)進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括具體的分組方法、雙盲實(shí)施步驟、隨訪等，提高臨床文獻(xiàn)質(zhì)量，為濕疹的臨床療效以及安全性提供更可靠的依據(jù)。