頸部三穴推拿法改善頸源性頭痛疼痛程度的臨床研究?

王成遠，張振宇△，浮金晨，潘珺俊，徐佳音，劉桐序，司江濤

(1. 中國中醫科學院望京醫院，北京 100102； 2. 昌平區中西醫結合醫院，北京 102208)

頭痛是頸椎病患者人群臨床中最常見的主要癥狀之一。流行病學研究顯示，由于頸椎疾患引起的局限性頭痛在人群中的發病率大約為2.5%，且這種頭痛約占全部頭痛患者的14%。30至50歲是本病最高發的年齡階段，且女性患者約是男性患者的4倍[1]。隨著近年來頸椎病發病率的提高，頸源性頭痛的人群發病率也呈低齡化發展趨勢。有統計表明，我國部分地區在讀的青少年學生群體中，就有30%的人曾有頭昏和頭痛這類頸椎相關臨床癥狀表現[2]。在目前國內外臨床研究時最常用的頸部功能障礙評價指數(neck disability index for chronic pain, DNI)[3]中，學者Vernon將頭痛程度的評價放在整個評價量表中的優先位置。因此，改善頸椎病患者頭痛癥狀對于提高其生活質量有著十分積極的意義。中醫推拿療法作為國內臨床保守治療頸椎病的主要方法之一，在改善患者臨床癥狀及耐受性方面，相較其他方法有明顯優勢。因此，近年來也有越來越多的學者進行推拿療效相關方面的臨床研究。但由于頸椎病患者臨床表現的多樣性和醫生臨床手法操作的隨機性，導致目前采用推拿治療頸椎病研究中存在大量不同的操作方法，也增大了其他同行間在效仿時方法選擇上的困難。所以，筆者通過對頸部穴位推拿方法的研究，希望對手法治療頸源性頭痛的關鍵點提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2017年12月間中國中醫科學院望京醫院特色診療中心門診收治的以頭痛為主訴的頸椎病患者，篩選符合研究納入條件的受試者共90例。全部受試者在入組前由接診醫師進行相關告知并簽署知情同意書，采用隨機數字表法分為試驗組(A)和對照組(B)各45例，其中A組男18例，女27例，年齡21～60歲，平均年齡(35.4±12.7)歲，平均病程(0.7±0.4)年。B組男17例，女28例，年齡23～59歲，平均年齡(35.9±11.7)歲，平均病程(0.8±0.3)年。2組受試者在性別、病程、年齡等方面比較差異無統計學意義。

1.2 診斷標準

入組患者均以頭痛為主訴且符合《頸椎病的診斷基礎》[4]中有關頸椎病的診斷標準。頸、肩部及枕部疼痛可伴疼痛受限，即反復出現“落枕”現象；常在晨起時發病，項肌緊張有壓痛點，頭活動受限；X 片顯示頸椎曲度異常，過伸過屈位片上可顯示椎間關節不穩與松動，側位片椎體后緣及小關節出現“雙邊雙突征”象；排除頸肩部風濕類疾患及頸椎外傷性損傷。

1.3 納入標準

符合上述頸椎病診斷標準且以頭痛為主訴癥狀；年齡在18～65歲；病程≤3年；患者自愿作為受試研究對象并簽署知情同意書；如果近期已經接受任何類型保守治療方法的，需要經過至少7 d以上的洗脫期。

1.4 排除標準

具有器質性及其他功能性病變導致頭痛癥狀的，如已診斷為腦梗、顱腦外傷、頭部腫瘤、精神性疼痛等；1周內有過發熱、咽痛、咳嗽、胸痛等感染性疾病癥狀者；合并有呼吸、心腦血管等嚴重原發性疾病且病情控制不穩定者；皮膚有皰疹，或既往有皮膚過敏性疾病病史患者；屬于推拿禁忌癥患者；有情感、精神或語言障礙不能配合研究者；妊娠或哺乳期婦女；不愿配合醫師且拒不合作者。

1.5 剔出及脫落標準

不符合納入標準而被誤診或誤納入的病例及納入后未經任何治療的病例；受試者依從性差，不能完成試驗及其他原因導致失訪的病例；病例發生其他并發癥及特殊生理或病理變化不宜繼續接受研究的病例(如發生不良反應病例應計入不良反應統計)；受試者自行退出的病例；試驗期間自行采取其他治療方法及未按研究方案規定治療的病例；研究過程中如果患者滿足上述條件中任何一條則剔除研究；剔除病例不做療效評價及統計分析。

1.6 方法

1.6.1 試驗組 采用張氏頸部三穴推拿法治療。取穴：翳明穴(在耳垂后，乳突與下頜骨之間凹陷處后方，翳風穴后1寸)、天牖穴(橫平下頜角，顳骨乳突后下方，胸鎖乳突肌后緣近發際處，天容穴與天柱穴連線之中點)、天柱穴(于后發際正中旁開1.3寸，斜方肌外側凹陷處)。推拿手法：患者取坐位，施術者站于患者身后，一手扶住患者肩部，另一手先以指揉法自上而下放松頸部的寰枕筋膜區及枕下三角區等肌群，時間5 min。后以一手拇指指端沿翳明穴、天牖穴、天柱穴三點的連線行撥揉法，時間約5 min；之后以雙手拇指指端交替點按雙側3個穴位，力量以患者自覺酸脹舒適為度，時間5 min。最后施術者雙手同時拿捏肩井3～5次，結束手法治療。

1.6.2 對照組 采用標準推拿治療(參照《按摩推拿學》第二版，頸椎病章節推拿治療)，操作如下：在頸部、后枕部、肩部依次施用一指禪推法、法、點揉及拿法，治療時操作順序為從上到下、從中央到兩邊，力量由小到大、層次由淺至深，以局部肌肉放松為度,時間約15 min。

1.6.3 治療周期 試驗組和對照組每周治療3次，每次間隔1～2 d，以2周為1個療程，共治療1個療程，分別于治療前及療程結束后記錄觀察指標。

1.7 統計學方法

采用SPSS19.0軟件對后期數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗。

1.8 療效觀察

1.8.1 療效評定標準 采用視覺模擬評分量表(visual analogue scales,VAS)評定2組患者治療前后頭痛程度的改善情況。

1.8.2 綜合療效評定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》的療效評定標準。治療指數=(治療前積分-治療后積分)/ 治療前積分×100%。

2 結果

表2所示，試驗組(A組43例，剔除2例)和對照組(B組44例，剔除1例)，2組癥狀積分治療前比較差異無統計學意義(P=0.093，P>0.05)。經過相同療程的治療后，2組癥狀積分皆有明顯降低(P<0.01)，但A組較B組差值減小更明顯，2組差值之間比較差異有統計學意義(t=-1.94，P<0.05)。

表1 治療前后VAS積分比較

3 討論

頭痛作為臨床上頸椎病患者的最常見癥狀，既往有大量學者單獨以頸源性頭痛作為診斷進行獨立研究。但由于其臨床表現多樣，發病機制復雜，因此目前國際上并沒有公認單獨的診斷標準，多把其歸為頸椎病范疇。但隨著近年來對頸椎相關疾患研究的深入，制定針對不同頸椎病類型更有針對性的精準靶向治療方案顯得更加重要。本病的疼痛性質可表現為持續性或間斷性，但多與長時間伏案或者頸部不良姿勢密切相關。近年來的研究表明，導致頸椎病的頭痛與頸部肌肉緊張、頸椎后關節骨質退變、頸椎局部組織炎性水腫、神經會聚理論、神經內分泌免疫調節網絡存在障礙等多個因素密切相關[5]。

中醫理論認為，本病的發生既與外感風、寒、濕邪侵襲頭項部經絡，導致氣血痹阻、不通則痛有關，也與肝腎虧虛、筋骨失養、經脈氣血傳導不暢有密切聯系。因此，內外因相合、陰陽失調導致頭痛等癥狀。也有部分學者認為，與頭面部手足太陽經筋分布區肌肉、筋膜病理性的牽拉與卡壓造成氣血運行不暢是其主要原因[6]。古人云：“頭為諸陽之會”“經脈所過，主治所及”。因此在治療方面，因頭面部為陽經交匯之處，手足三陽經筋的病損與疾病的發生有密切關系，所以歷代醫家也多以陽經穴位為主要治療點。大量現代臨床研究證實，采用普通針刺、針刀、穴位注射等方法刺激頭項部的許多穴位對緩解頸源性頭痛都有較好的治療效果[7]。

在推拿治療方面，現有的研究多以推拿手法對照其他非手法治療方法驗證臨床療效，推拿治療方法頗為繁雜，使得在闡明推拿手法的機制機理方面難以進一步研究深化，研究成果在應用推廣的過程中也遇到一定的困難。因此如何優化手法的操作，提高推拿治療的精確性和可重復性，是近幾年臨床研究的重點方向。筆者認為，除了操作動作的準確，選取有效的治療點對于提高臨床療效有著更積極的意義。針灸學認為，天柱穴具有疏散風邪、解表行氣的功效，是足太陽膀胱經在項部循行過程中的惟一腧穴。點按該穴可壯陽行氣、疏通督脈、膀胱經之氣，促進下部氣血上行暢達頭部。天牖穴屬于手少陽三焦經，三焦氣血在此吸收陽氣后上行至頭部，點按此穴具有清頭明目、通經活絡之功效。翳明穴為經外奇穴，臨床選取此穴進行按揉取其清利頭目、行氣止痛的作用。此三穴在解剖學上均位于枕下三角區，天柱穴其外層為斜方肌，頭半棘肌及第3枕神經和枕動脈分支分布，內層為枕下肌群及枕大神經和枕動脈干經過。枕大神經最易在此被卡壓和觸摸，恰好處于斜方肌和頭半棘肌間隙內。在筆者的臨床應用中發現，按摩此穴可有效緩解枕大神經痛，對第3枕神經痛也有一定的減輕效果；天牖穴淺層有胸鎖乳突肌、頭夾肌、斜角肌、肩胛提肌，深層有第3枕神經。翳明穴淺層有胸鎖乳突肌、頭夾肌、斜角肌、肩胛提肌，及耳大神經和枕小神經；深層有枕下神經和副神經。枕下神經寰椎橫突后部椎動脈溝處穿出，在此處最易被觸摸。相比此區域的其他穴位，實施點揉手法時，患者感受到的酸脹感往往最強。同時，枕下區域也是椎動脈從寰椎橫突孔穿出后沿椎動脈切跡向內橫行至顱骨大孔前段(寰枕段V3段)所經之處。大量的學者認為，松解寰枕部肌肉的緊張，降低局部交感神經興奮，改善經顱局部微循環是推拿治療本病的關鍵所在[8]。從試驗結果可以看出，相比標準的單純頸部理筋手法，雖然2組治療都可以改善頸椎病患者的頭痛情況，但是在推拿治療中采用此三穴配伍應用，在改善患者頭痛疼痛程度方面表現出更好的臨床療效，說明推拿手法治療過程中，選取更具有針對性的穴位及操作，可以簡化推拿治療的流程，提高推拿治療的療效。同時，以穴位為主的按摩手法，在應用推廣方面也更容易被初級醫師掌握。當然受限于病例數量及疼痛評價方法的單一性，因此確切療效及機制值得更多臨床學者進一步應用及驗證。