液化氣泄漏引發爆炸起火 10人死亡

文/原山東省安監局 圖/ 徐建軍

2017年6月5日凌晨，山東省臨沂市金譽石化有限公司的一輛液化石油氣運輸罐車，在卸車作業過程中，由于駕駛員出現嚴重操作失誤，導致液化氣泄漏，并未能進行有效處置，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經濟損失4 468萬元。

2017年6月5日凌晨1時左右，山東省臨沂市金譽石化有限公司儲運部裝卸區的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業過程中發生液化氣泄漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經濟損失4 468萬元。

事故經過

2017年6月5日0時58分，臨沂金譽物流有限公司駕駛員駕駛豫J90700液化氣運輸罐車經過長途奔波、連續作業后，駕車駛入臨沂金譽石化有限公司，并停在10號卸車位準備卸車。

駕駛員下車后，先后將10號裝卸臂氣相、液相快接管口與車輛卸車口連接，并打開氣相閥門對罐體進行加壓，車輛罐體壓力從0.6 MPa上升至0.8 MPa以上。0時59分10秒，駕駛員打開罐體液相閥門一半時，液相連接管口突然脫開，大量液化氣噴出并急劇氣化擴散。

正在值班的臨沂金譽石化有限公司現場作業人員未能有效處置，致使液化氣泄漏長達2 min 10 s，很快與空氣形成爆炸性混合氣體，遇到點火源發生爆炸，造成事故車及其他車輛罐體相繼爆炸，罐體殘骸、飛火等飛濺物接連導致1 000 m3液化氣球罐區、異辛烷罐區、廢棄槽罐車、廠內管廊、控制室、值班室、化驗室等區域先后起火燃燒。現場10名人員撤離不及當場遇難，9名人員受傷。

事故性質及原因

調查認定，山東省臨沂市臨港經濟開發區臨沂金譽石化有限公司“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故是一起生產安全責任事故。

事故直接原因

肇事罐車駕駛員長途奔波、連續作業，在午夜進行液化氣卸車作業時，沒有嚴格執行卸車規程，出現嚴重操作失誤，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發生脫離，造成罐體內液化氣大量泄漏。

現場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴散，與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇點火源發生爆炸燃燒。液化氣泄漏區域的持續燃燒，先后導致泄漏車輛罐體、裝卸區內停放的其他運輸車輛罐體發生爆炸。爆炸使車體、罐體分解，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲罐等，致使2個液化氣球罐發生泄漏燃燒，2個異辛烷儲罐發生燃燒爆炸。

據分析，引發第一次爆炸可能的點火源是臨沂金譽石化有限公司生產值班室內在用的非防爆電器產生的電火花。

事故間接原因

1.臨沂金譽物流有限公司未落實安全生產主體責任

（1）超許可違規經營。違規將河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司所屬40輛危化品運輸罐車納入日常管理，成為實際控制單位，安全生產實際管理職責嚴重缺失。

（2）日常安全管理混亂。該公司安全檢查和隱患排查治理不徹底、不深入，安全教育培訓流于形式，從業人員安全意識差，該公司所屬肇事罐車駕駛員裝卸操作技能差，實際管理的河南牌照道路運輸車輛違規使用未經批準的停車場。

（3）疲勞駕駛失管失察。對實際管理的河南牌照道路運輸車輛未進行動態監控，對所屬肇事罐車駕駛員駕駛該公司實際管理的豫J90700車輛的疲勞駕駛行為未能及時發現和糾正，導致所屬肇事罐車駕駛員在長期奔波、連續作業且未得到充分休息的情況下，卸車出現嚴重操作失誤。

（4）事故應急管理不到位。未按規定制定有針對性的應急處置預案，未定期組織從業人員開展應急救援演練，對駕駛員應急處置教育培訓不到位。

（5）裝卸環節安全管理缺失。對裝卸安全管理重視程度不夠，裝卸安全教育培訓不到位，未依法配備道路危險貨物運輸裝卸管理人員，肇事豫J90700罐車卸載過程中無裝卸管理人員現場指揮或監控。

2.臨沂金譽石化有限公司未落實安全生產主體責任

（1）安全生產風險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實。企業安全生產意識淡薄，對安全生產工作不重視。未依法落實安全生產物質資金、安全管理、應急救援等保障責任，安全生產責任落實流于形式；未認真落實安全生產風險分級管控和隱患排查治理工作，對企業存在的安全風險特別是卸車區疊加風險辨識、評估不全面，風險管控措施不落實；從業人員素質低，化工專業技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能適應高危行業需要。

（2）特種設備安全管理混亂。企業未依法取得移動式壓力容器充裝資質和工業產品生產許可資質違法違規生產經營。儲運區壓力容器、壓力管道等特種設備管理和操作人員不具備相應資格和能力，32人中僅有3人取得特種設備作業人員資格證，不能滿足正常操作需要；事發當班操作工未取得相關資質無證上崗，不具備相應特種設備安全技術知識和操作技能，未能及時發現和糾正司機的誤操作行為。特種設備充裝質量保證體系不健全，特種設備維護保養、檢驗檢測不及時；未嚴格執行安全技術操作規程，卸載前未停車靜置10 min，對快裝接口與罐車液相卸料管連接可靠性檢查不到位，對流體裝卸臂快裝接口定位鎖止部件經常性損壞更換維護不及時。

（3）危化品裝卸管理不到位。連續24 h組織作業，10余輛罐車同時進入裝卸現場，超負荷進行裝卸作業，裝卸區安全風險偏高，且未采取有效的管控措施；液化氣裝卸操作規程不完善，液化氣卸載過程中沒有具備資格的裝卸管理人員現場指揮或監控。

（4）工程項目違法建設。該公司一期8萬t/a液化氣深加工建設項目、二期20萬t/a液化氣深加工建設項目和三期4萬t/a廢酸回收建設項目在未取得規劃許可、消防設計審核、環境影響評價審批、建筑工程施工許可等必須的項目審批手續之前，擅自開工建設并使用非法施工隊伍，未批先建，逃避行政監管。

（5）事故應急管理不到位。未依法建立專門應急救援組織，應急裝備、器材和物資配備不足，預案編制不規范，針對性和實用性差，未根據裝卸區風險特點開展應急演練，應急教育培訓不到位，實戰處置能力不高。出現泄漏險情時，現場人員未能及時關閉泄漏罐車緊急切斷閥和球閥，未及時組織人員撤離，致使泄漏持續2分多鐘直至遇到點火源發生爆燃，造成重大人員傷亡。

3.安興貨物運輸有限公司未落實主體責任

河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司未落實安全生產主體責任。對所屬車輛處于脫管狀態；未履行異地經營報備職責；車輛動態監控不到位；移動式壓力容器管理不到位。

4.中介技術服務責任缺失

臨沂金譽石化有限公司工程項目建設的中介技術服務機構未依法履行設計、監理、評價等技術管理服務責任，導致控制室墻體在爆炸事故中倒塌，造成控制室內1名員工死亡。

5.監管責任缺失

交通運輸部門未依法履行危險化學品運輸安全監管職責；質監部門未依法履行特種設備安全監察職責；負有安全監管職責的部門未依法履行危險化學品安全監管綜合工作職責；消防機構未依法履行消防安全監管和工程項目消防審批職責；經信部門未依法履行化工行業主管部門職責；住建部門未依法履行建設工程安全監管職責；環保部門未依法履行工程項目環保審批職責；規劃部門未依法履行工程項目規劃審批職責；地方黨委政府未依法履行安全生產屬地監管職責。

事故防范措施和整改建議

1.進一步強化安全生產紅線意識

臨沂市、臨沂臨港經濟開發區黨委政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，針對本地區化工行業快速發展的實際，實施安全發展戰略，把安全生產與轉方式、調結構、促發展緊密結合起來，逐步調整化工行業產業布局，從根本上提高安全發展水平。要研究制定相應的政策措施，增強安全監管力量，加強危險化學品安全管理，強化生產、經營、儲存、運輸、使用等環節的管控，切實防范危險化學品事故發生。

2.加快推進風險分級管控和隱患排查治理體系建設

危險化學品企業要切實履行安全生產主體責任，強化風險管控的理念，牢固樹立風險意識。組織廣大職工全面排查、辨識、評估安全風險，落實風險管控責任，采取有效措施控制重大安全風險，對風險點實施標準化管控；健全完善隱患排查治理體系，按照管控措施清單，全面排查、及時治理、消除事故隱患，對隱患排查治理實施閉環管理；嚴格落實化工企業安全承諾公告制度，對當日重點生產儲存裝置設施和主要作業活動的安全風險、運行和安全可控狀態，層層進行承諾公告。

3.進一步加強危險化學品裝卸環節的安全管理

危險化學品生產、經營、運輸企業要建立并執行發貨和裝載查驗、登記、核準制度，按照強制性標準進行裝載作業。各地區要深刻吸取事故教訓，要以涉及液化氣體生產企業、儲存企業和裝卸環節為重點，督促企業定期檢查液化氣體裝卸設施是否完好、功能是否完備、是否建立裝卸作業時接口連接可靠性確認制度，裝卸場所不符合安全要求，未建立安全管理制度并嚴格執行，安全管理措施不到位，應急預案及應急措施不完備，裝卸管理人員、駕駛人員、押運人員不具備從業資格，裝卸人員未經培訓合格上崗作業，運輸車輛不符合國家標準要求等。對發現的問題，要立即整改，一時難以整改的，依法責令企業立即停產停業整改；對整治工作不認真的，依法依規嚴肅追究責任。

4.進一步加強危險化學品建設項目的安全管理

各級政府和部門，要加強對轄區內危險化學品建設項目的安全管理，嚴把立項審批、初步設計、施工建設、試生產（運行）和竣工驗收等關口，及時糾正和查處各類違法違規建設行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責任追究相結合的責任監督體系，對不按規定履行安全批準和項目審批、核準或備案手續擅自開工建設的，發現一處，查處一起，并依法追究有關單位和人員的責任。

5.進一步加強對第三方服務機構的監管

危險化學品建設項目應當由具備相應資質的單位進行勘察、設計、施工、監理以及安全評價。建設、勘察、設計、施工、監理和安全評價單位對建設工程的質量和安全負責，樹立規范管理意識，完善內部管理制度，健全質量和安全管理保證體系，嚴格執行國家有關法律法規標準，確保危險化學品生產裝置、儲存設施的本質安全。

6.進一步強化企業應急培訓演練

有關化工和危險化學品企業以及危險貨物運輸企業要針對本企業存在的安全風險，有針對性地完善應急預案，強化人員應急培訓演練，尤其是事故前期應急處置能力培訓，配齊相關應急裝備物資，提高企業應對突發事故事件特別是初期應急處置能力，有效防止事故后果升級擴大。

7.積極推進危險化學品安全綜合治理工作

危險化學品易燃易爆、有毒有害，一旦發生事故，影響范圍廣、救援難度大，易產生重大社會影響，后果十分嚴重。各級人民政府要進一步提高對危險化學品安全生產工作重要性的認識，積極推進危險化學品安全綜合治理工作，加強組織領導協調，加快推進風險全面排查管控工作，突出企業主體責任落實，推動政府及部門監管責任落實，確保不走過場、取得實效。