有限空間盲目施救致3死

文/原湖南省長沙市安監(jiān)局 圖/徐建軍

2017年8月14日，位于湖南省瀏陽市沙市鎮(zhèn)蓮塘村的瀏陽市赤馬湖食品有限公司廠區(qū)內(nèi)，法定代表人在未穿戴任何防護(hù)裝備、未先進(jìn)行通風(fēng)和檢測的情況下墜入污水池，2人先后盲目施救，導(dǎo)致3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失102.5萬元。

2017年8月14日15時(shí)左右，位于湖南省瀏陽市沙市鎮(zhèn)蓮塘村的瀏陽市赤馬湖食品有限公司廠區(qū)，發(fā)生一起意外墜入中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失102.5萬元。

事故經(jīng)過

2017年8月14日下午14時(shí)左右，由于前幾天瀏陽市沙市鎮(zhèn)連降大雨，瀏陽市赤馬湖食品有限公司的法定代表人擔(dān)心公司廠區(qū)受到影響，加上廠區(qū)已經(jīng)長期未組織生產(chǎn)，于是帶著自己的兒子和兒媳趕到廠區(qū)進(jìn)行巡查。

來到廠區(qū)后，公司法定代表人獨(dú)自在廠區(qū)巡查。臨近15時(shí)左右，由于擔(dān)心大雨過后廠區(qū)的污水池可能會(huì)發(fā)生堵塞，公司法定代表人將該池清污口的水泥蓋板掀開，準(zhǔn)備從清污口對污水池的情況進(jìn)行觀察。此時(shí)1名當(dāng)?shù)卮迕駚淼皆摴緩S區(qū)，看見公司法定代表人蹲下身子，兩手撐住清污口的邊沿，伸頭往池內(nèi)查看，在查看過程中突然一頭栽進(jìn)池內(nèi)。站在一旁的村民開始大聲呼救，廠區(qū)的門衛(wèi)聽到呼救聲后迅速趕到現(xiàn)場，并順手搬來一把梯子搭在清污口內(nèi)，然后順著梯子下到池內(nèi)進(jìn)行施救，但瞬間昏倒在池內(nèi)。此時(shí)公司法定代表人的兒子、兒媳和部分周邊群眾也先后趕到了現(xiàn)場。公司法定代表人的兒子由于救人心切，不顧勸阻也順著梯子下到池內(nèi)，但同樣在瞬間昏倒。15時(shí)40分左右，池內(nèi)3人被打撈上來，但均確認(rèn)死亡。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

一是冒險(xiǎn)作業(yè)。該企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對污水池內(nèi)產(chǎn)生的有毒有害氣體的危害性認(rèn)識不足，在未穿戴任何防護(hù)裝備、未先進(jìn)行通風(fēng)和檢測的情況下蹲在清污口伸頭觀察池內(nèi)情況，導(dǎo)致中毒昏迷墜入池內(nèi)。

二是應(yīng)急救援措施不當(dāng)。在企業(yè)主要負(fù)責(zé)人墜入池內(nèi)中毒窒息后，在場人員未及時(shí)報(bào)警，未分析分辨事故原因，在未配備防毒面具、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材情況下盲目施救，導(dǎo)致事故人員傷亡進(jìn)一步擴(kuò)大。

事故間接原因

一是企業(yè)管理不嚴(yán)不實(shí)。2017年4月17日，瀏陽市沙市鎮(zhèn)安監(jiān)站執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)該公司存在有限空間作業(yè)安全規(guī)章制度不健全、未制定事故應(yīng)急預(yù)案并組織演練、未設(shè)置安全警示標(biāo)志、未配備防護(hù)設(shè)施及應(yīng)急裝備等問題。事后瀏陽市赤馬湖食品有限公司雖然進(jìn)行了整改，也補(bǔ)充了相關(guān)制度，但制定的管理制度將任務(wù)、責(zé)任分解到了公司管理部、制造部、機(jī)修組、水電組等部門，而實(shí)際上該公司根本不存在這些部門和機(jī)構(gòu)，隱患整改明顯是為了應(yīng)付檢查。該公司認(rèn)為污水的處理采取的是服務(wù)外包的形式，廠區(qū)員工沒有機(jī)會(huì)從事有限空間作業(yè)，故而沒有配備防護(hù)用品和檢測器材，未對從業(yè)人員開展有限空間作業(yè)的安全教育培訓(xùn)，也未按要求開展有限空間的應(yīng)急演練，員工缺乏有限空間作業(yè)的安全防護(hù)知識，在事故發(fā)生后也不懂得如何正確進(jìn)行自救與互救。

二是安全監(jiān)管不深不細(xì)。瀏陽市沙市鎮(zhèn)安監(jiān)站執(zhí)法人員在未對瀏陽市赤馬湖食品有限公司整改情況進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)的情況下，便簽署了整改合格的意見。對該公司沒有開展有限空間應(yīng)急演練、未配備防護(hù)用品和檢測器材的問題，執(zhí)法人員認(rèn)為該公司污水池的處理采取的是服務(wù)外包的形式，這些用品應(yīng)當(dāng)由外包服務(wù)單位提供，因此沒有引起足夠重視。

三是行業(yè)監(jiān)管存在真空盲區(qū)。各級政府一般沒有就相關(guān)部門關(guān)于工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)邊界作出明確界定，導(dǎo)致相關(guān)部門在實(shí)際工作中往往各行其是、各自為陣，工作很難形成合力。瀏陽市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局沙市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理所的執(zhí)法人員在2017年4月18日對瀏陽市赤馬湖食品有限公司進(jìn)行日常監(jiān)督檢查時(shí)，并未將有限空間作業(yè)的安全管理納入檢查內(nèi)容。

事故防范措施和整改建議

一是食品加工企業(yè)要加強(qiáng)有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理。食品加工企業(yè)要認(rèn)真組織開展有限空間辨識，嚴(yán)格制定有限空間作業(yè)規(guī)程、作業(yè)審批制度、通風(fēng)檢測制度、安全培訓(xùn)制度和應(yīng)急管理制度等工作制度，完善進(jìn)入有毒有害作業(yè)場所的安全操作規(guī)程；要嚴(yán)格有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管，杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，在容易發(fā)生中毒窒息的密閉空間場所，要設(shè)置警告和警示標(biāo)志，并標(biāo)明注意事項(xiàng)；要添置必要的檢測設(shè)備，進(jìn)入密閉空間作業(yè)時(shí)，必須檢測確認(rèn)空氣質(zhì)量符合要求并由作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫準(zhǔn)入票后方可進(jìn)入；要針對本企業(yè)特點(diǎn)有針對性地完善事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期開展演練，使職工在發(fā)生中毒窒息事故后，懂得怎樣正確開展自救與互救行動(dòng)，確保有效防范次生事故的發(fā)生。

二是各監(jiān)管部門要加大有限空間安全監(jiān)管工作力度。各級政府要加強(qiáng)對工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的調(diào)研，針對當(dāng)前工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的特點(diǎn)和安全監(jiān)管的現(xiàn)狀，進(jìn)一步明確工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的主管部門和職能職責(zé)，防止因分工不明、職責(zé)不清而出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)；要加強(qiáng)對工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促相關(guān)職能部門嚴(yán)格履行安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對工貿(mào)企業(yè)的監(jiān)督和指導(dǎo)，幫助企業(yè)提升安全生產(chǎn)本質(zhì)水平；要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處、居民委員會(huì)和村民委員會(huì)的作用，切實(shí)抓好小微企業(yè)的安全監(jiān)管，確保監(jiān)管工作全覆蓋、無盲區(qū)；要對前期開展的有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)治理工作進(jìn)行一次“回頭看”，扎實(shí)開展有限空間作業(yè)安全隱患排查；要嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，依法嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)行為，倒逼企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，切實(shí)通過加大監(jiān)管執(zhí)法的頻率和力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)條件確認(rèn)工作存在的問題，嚴(yán)管重罰，形成監(jiān)管執(zhí)法威懾力；要抓住企業(yè)有限空間作業(yè)事故易發(fā)、多發(fā)的問題和薄弱環(huán)節(jié)，突出重點(diǎn)時(shí)節(jié)、重點(diǎn)部位和重點(diǎn)場所，有針對性地開展專項(xiàng)整治，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除企業(yè)存在的安全隱患。

三是全面加強(qiáng)對有限空間作業(yè)安全宣傳教育培訓(xùn)力度。各級政府、相關(guān)職能部門及相關(guān)企業(yè)要切實(shí)加大有限空間作業(yè)安全宣傳教育力度，通過印發(fā)宣傳資料、專家培訓(xùn)、典型案例分析等多種形式，廣泛宣傳有限空間作業(yè)安全知識，促使企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員深刻了解有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)性，增強(qiáng)按照相關(guān)規(guī)范開展有限空間作業(yè)的自覺性，使每個(gè)職工都能增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識，熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護(hù)措施，正確使用安全防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程，提高職工的安全素養(yǎng)和自我保護(hù)能力；要結(jié)合宣貫《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第59號），加強(qiáng)對執(zhí)法人員的專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的工作能力。