生產安全事故原因分析與案例研究

文/于喜良

生產安全事故原因分析，是生產安全事故調查的一項重要內容，是提出整改措施、完善規章制度和追究相關人員責任的前提，是事故調查工作中最關鍵的環節，對全面做好生產安全事故調查具有十分重要的意義。

生產安全事故全要素因果理論概述

生產安全事故是生產經營單位在生產經營活動過程中發生的人身傷亡、財產損失、環境污染和活動暫時或永久終止的意外事件。

全要素因果理論認為：事故的發生是由一個或多個系列不規范事件導致的結果，結果發生的必要條件事件是事故發生的原因，其中結果發生的充分必要條件事件，是事故發生的直接原因，結果發生的其他必要條件事件，是事故的間接原因。

不規范事件包括不合法事件和不合理的事件。可能是不作為事件，也可能是亂作為事件。在企業主體方面，不規范事件表現為人的不安全行為、物的不安全狀態和管理上的缺陷；監管方面，不規范事件表現為非法違規準入、隱患整改不閉環、舉報不核實不處理、安全培訓流于形式、監管資金裝備不足、有效監管缺失等。

案例1：某企業小趙和小錢在罐體內部進行刷漆作業時，小趙偷偷溜出罐體，剛出罐口就用打火機點煙，引發罐內氣體爆炸，造成小趙、小錢2人死亡。事故發生的充分必要條件是：一是有爆炸性氣體——油漆稀釋劑揮發氣，二是氧化性氣體——空氣中的氧氣，三是引爆能量——打火機明火，四是受限空間作業——使揮發氣濃度達到爆炸極限，五是小趙、小錢在現場作業。使以上5個事件在同一時間、同一空間出現，是構成這起2人死亡爆炸事故的充分條件，不需要其他條件存在，足以導致這起事故發生。

經過調查，除小趙違反勞動紀律吸煙外，其他4個事件沒有和事故發生有關的違規和不合理行為，這4個事件就不屬于不規范事件。因此，這起事故的直接原因是：小趙違反勞動紀律，在爆炸環境下吸煙點火，引發爆炸事故。

事故的間接原因：導致小趙違反勞動紀律，能在爆炸環境下吸煙點火的原因。如沒有進行入廠三級教育，沒有進行培訓，沒有進行作業前風險辨識評估，沒有上交打火機，沒有進行技術交底等。而小孫在購買油漆時吃回扣，罐體上檢測標志模糊等不規范事件，都不是這起事故發生的必要條件事件。也不是事故發生的間接原因。

生產安全事故原因特性

生產安全事故涉及各行各業，種類繁多，情況復雜，有些事故現場破壞嚴重等，決定事故原因具有多樣性、復雜性、難溯性。

多樣性

行業領域不同，造成事故的原因不同。例如：

道路交通事故。通常由4個方面的因素構成，即“人、車、路、環”。“人”的因素包括駕駛員毒駕、酒駕、疲勞駕駛、超速、操作不當等，行人違章橫穿馬路、乘客不系安全帶等；“車”的因素包括車輛制動系統失效、轉向系統失靈，超員、超載、超限等；“路”的因素包括路面損壞、警示標志缺失、防護欄損壞、照明不足、設計缺餡等；“環境”因素包括大霧能見度低、雨雪天路面濕滑、道路結冰等。

化工企業事故。通常由5個方面的因素構成，即“人、機、料、法、環”。“人”的因素包括違章指揮、違章作業、違反勞動紀律。尤其以違反受限空間作業和動火作業規程最為常見；“機”的因素包括，設備超溫超壓、材質強度不足、防護裝置缺失或損壞、限位裝置失靈、閥門關閉不嚴等；“料”的因素主要包括物料純度不足、特定雜質超標等；“法”的因素包括錯誤的加料順序、壓力或溫度設定過高、工藝設計不合理等；“環”的因素包括氣溫過高或過低、雷電、洪水等。

其他行業的事故原因也各有其特點。

復雜性

事故類型不同，發生事故所遵循的規律不同，生產安全事故都是意外事件，要從眾多的事件中找不規范事件，判定和事故發生是否有因果關系，明確事故發生的充分條件和必要條件，是一項繁重而復雜的工作。

如火災爆炸事故發生需要可燃物、助燃物和點火能量。可燃物可分為固體、液體和氣體，現有的可燃物最低也有數萬種；助燃物如氧氣、氯氣等種類也非常繁多；點火能量可能是明火，可能是靜電，也可能是光能。有些物質集可燃與助燃于一身，如有機硝基化合物、炸藥；有些物質具有自燃性，不需要外界點火能量；有的物質遇濕可產生自燃；有的物質對振動非常敏感。

有的大型化工生產裝置系統工藝路線長、自動控制復雜，各種傳感器成千上萬，執行元器件數千個，有時只要有1個出現問題，就可能導致系統癱瘓，甚至造成生產安全事故。

難溯性

部分生產安全事故的現場，破壞嚴重，特別是火災和爆炸事故，與事故前的現場相比，差別很大，設備設施全部或部分毀壞；有時事故現場人員全部遇難，發生在深夜或發生在廠區深處的事故，很少有旁觀者。調查事故發生的真正原因，需要受過專業培訓又有著豐富實踐經驗的調查人員或專業技術人員，較大及以下生產安全事故，監管部門沒有專門的事故調查人員，事故調查經驗不足。由于受到財力限制，檢驗檢測費用不足，必要的檢驗檢測無法正常進行，調查時間又有限制，事故發生的真正原因比較難以追溯。

生產安全事故分類

按照不同的分類標準，生產安全事故有多種分類方法。下面介紹兩種新的分類方法。

按事故發生直接原因不規范事件數量，可分為單原因事故和多原因事故

單原因事故是指引發事故的直接原因的不規范事件只有1個。多原因事故是指引發事故的直接原因的不規范事件是2個或2個以上。這種分類的意義在于直接原因不規范事件的數量，決定了事故調查的方向數量，對制定調查方案和調查人員分配具有現實指導意義。例如案例1是單原因事故，只需開展1個方向調查（見圖1）。如果調查又發現油漆稀釋劑非法使用了高揮發性物質，導致在常溫下油漆稀釋劑揮發氣在空氣中達到爆炸極限，那么油漆稀釋劑不合格，也是這起事故的直接原因，事故就變成了多原因事故，調查方向就變成了小趙違反勞動紀律在爆炸環境下吸煙點火和生產、銷售、購買、使用不合格油漆稀釋劑2個方向。

圖1 單原因事故案例1的原因分析

圖2 多原因事故案例2的第一直接原因分析

按事故發生過程，可分為瞬間事故和過程事故

瞬間事故是指事故發生到結束時間很短，工作人員無法干預其發展進程的事故。爆炸事故、高處墜落事故多為瞬間事故，如案例1。

過程事故是指事故發生到結束有漸變過程，人有時間對其發展進行干預，使損失減少的事故。火災、中毒和窒息、淹溺事故多見過程事故。如案例2：湖北當陽“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故，既是多原因事故，也是過程事故。首先因為使用不合格噴嘴并違規試運行造成蒸汽泄漏事故，無人員傷亡。之后企業對蒸汽泄漏事故處置不及時，導致高壓蒸汽管道裂爆事故，造成人員傷亡。控制室材質強度不夠，又進一步造成人員傷亡擴大。其第一直接原因為：事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產品（見圖2）；第二直接原因為：相關人員未及時采取停爐措施，在未消除隱患情況下運行（見圖3）；第三直接原因為：廠房設計不符合標準規范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護作用（見圖4）。

此分類的意義在于提醒事故調查人員，在過程事故調查時，要分別查明事故發生過程各環節的原因，避免出現遺漏。

生產安全事故原因的確定原則

因果關系原則

在事故調查過程中，會發現企業的設備設施存在多個不安全狀態，企業員工、管理部門和屬地黨委政府人員也存在很多不規范行為，但不是所有不規范事件都和事故發生存在因果關系。只有和事故發生存在因果關系的不規范事件，才是事故發生的原因。和事故發生沒有因果關系的不規范事件，可提出整改建議或交有關部門另行處理。事故發生的必要條件事件是事故的原因，檢查方法如下：

剔除法，即：如果將該事件在事故中剔除出去，事故仍會按原來的因果序列和方式發生，則該事件與事故的發生之間沒有因果關系。

代換法，即：如果把該事件換成一個規范事件，或者把他的不作為換成一個適當的作為以后，事故仍然會發生，則該事件就不是事故發生的原因。

完整性、連續性、一致性原則

查明事故原因，是進行責任追究和提出整改措施的前提，在事故調查過程中，對事故原因的調查一定要全面、完整，尤其是對直接原因的調查。否則會留下隱患，造成無法想象的后果。例如我國某汽車生產企業生產的一批貨車，因剎車系統排冷凝水設計不合理，在環境氣溫變化較大時，冷凝水無法及時排除，堵塞氣動管路，使剎車失靈，造成道路交通事故。但幾次道路交通事故調查都沒有找到這個原因，導致該批貨車同類事故多次發生，造成較大人員傷亡和財產損失。

圖3 多原因事故案例2的第二直接原因分析

圖4 多原因事故案例2的第三直接原因分析

導致事故發生的多個不規范事件之間不是孤立的，是存在因果關系的多個不規范事件連續發生的結果，像多米諾骨牌一樣。我們在調查事故發生原因時，要調查每一個骨牌，因為只要有一個骨牌沒有倒下，這起事故就不會發生。

在多原因事故調查過程中，對性質和危害程度相同或相似原因的調查，調查的深度標準要一致；對相關責任人員的追究建議，過罰尺度也要保持基本一致。

事故原因調查的完整性、連續性和一致性原則，是事故調查行政行為公平性的具體體現。

原因整合原則

有時由于充分必要條件事件本身沒有管理上的實際意義，又和其相鄰的1個或幾個必要條件事件聯系非常緊密，在確定事故直接原因時，把充分必要條件事件和與其相鄰的必要條件事件進行整合，共同作為事故的直接原因。如2017年陜西安康京昆高速“8·10”特別重大道路交通事故。經調查認定，事故直接原因是：事故車輛駕駛人王百明行經事故地點時超速行駛、疲勞駕駛，致使車輛向道路右側偏離，正面沖撞秦嶺1號隧道洞口端墻。按照全要素因果理論分析，事故的直接原因是行使的事故車輛向道路右側偏離，疲勞駕駛是偏離的原因，是事故發生的間接原因。但由于偏離和超速行駛、疲勞駕駛聯系非常緊密，在確定直接原因時，把3個不規范事件進行了整合。

原因分論原則

對于多原因事故的調查，按事故發生的直接原因數量進行分線調查分析，可使調查分析思路更加清晰明確。對于過程事故的調查，把事故過程按照職責管理權限分割成幾個部分，再分別進行調查分析。如上述案例2即可分割成3個部分。

主次排序原則

根據行政法比例和效率原則，可推理出生產安全事故原因主次排序一般原則：

一是相對性。主次原因排序是相對的，是和當地的生產力發展水平、人員素質、社會經濟政治環境、政策導向等有密切關系。

二是經濟越發達、生產力發展水平越高，本質安全（工程技術）原因越主要；反之管理因素（三違等）原因越主要。

三是在事故原因鏈條中，在沒有上層領導干預情況下，靠近事故端的原因比遠端的原因主要。

四是在其他條件相同的情況下，知情的、有能力避免事故的，比不知情、沒有能力避免事故的更主要。

五是在其他條件相同的情況下，受益多者比受益少者更主要。

根本原因確定

高質量的事故調查應能查明事故直接原因、間接原因與根本原因，提出防范和控制措施和責任處理建議，打破事故因果鏈。其中最重要的，就是要鏟除事故發生的根基，實現真正的安全。總結國內事故經驗教訓，根本原因有兩個方面，一是管理層安全意識不強；二是管理體系不完善。