早期綜合干預對低出生體質量早產兒體格發育及神經心理發育的影響

林 莉

（韶關市婦幼保健計劃生育服務中心兒童保健科，廣東 韶關 512026）

低出生體質量早產兒是指胎齡未滿37周，出生體質量低于2500 g的新生兒。我國每年大約有150萬的早產兒，其占到全球早產兒的10%左右，關注早產兒的健康成長已成為一項醫學問題和社會問題[1-2]。本研究通過對本院新生兒科2016年1月至2017年6月出院后的低出生早產兒進行早期綜合干預，通過分析其體格及神經心理發育商等指標，旨在探討早期干預結合科學喂養對早產兒體格發育及神經心理發育的影響。

1 對象與方法

1.1 入選對象：選擇2016年1月至2017年6月在本院新生兒科治療的出生胎齡＜37周，出生體質量＜2500 g早產兒，出院后在我院兒保科門診進行早產兒專案管理，堅持隨訪的早產兒88例。

1.2 入選標準：①無先天畸形、染色體異常或代謝性疾病；②無嚴重窒息、產傷史；③無重度病理性黃疸；④無嚴重感染；⑤出院時，矯正胎齡34～42周，體質量達2000 g左右，經口喂養體質量增長，室溫下體溫及生命指征正常；⑥家長知情同意本研究。

1.3 排除標準：①患內分泌與代謝性疾病者；②患先天畸形者；③患嚴重并發癥者。

1.4 分組情況：出院后早產兒分實驗組及對照組，每組44例。兩組資料在胎齡、出生體質量、性別等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。出生平均體質量（1.89±0.45）kg。平均胎齡（32.5±3.6）周。隨機分為治療組44例（男25例，女19例），對照組44例（男23例，女21例）。

1.5 方法

1.5.1 早產兒專案管理：兩組早產兒糾正胎齡1個月齡，均在我院兒保科進行常規健康體檢，建立早產兒專案管理。時間為：0～6個月每月隨診1次；7～12個月每2個月隨診1次。內容包括：全身檢查，體格生長監測與評價；神經心理行為發育監測與評估；進行喂養、護理、疾病預防等健康指導；早產兒實驗組在此基礎上結合個體差異情況增加早期綜合訓練及科學喂養；而對照組則不予早期綜合訓練及制定個體化科學喂養方案。

1.5.2 早期綜合干預措施內容

1.5.2.1 制定個體化科學喂養方案：由于每個早產兒具體情況不完全相同，存在個體差異，因此在制定喂養方案時必須結合個體自身情況和特點進行規劃和調整，對早產兒制定適合自身特點的營養方案和實驗室監護。首選早產兒母乳喂養，如母乳不足或不能母乳喂養增加配方奶。我國《早產/低出生體質量兒喂養建議》中指出極（超）低出生體質量兒；出生體質量＜2000 g（住院期純母乳喂養）；宮內外生長遲緩；出院前體質量增長不滿意＜15 g/（kg·d）的早產兒應首選擇強化營養，包括母乳強化劑或早產兒配方奶。糾正胎齡4～6個月齡，添加輔食喂養。補充維生素D 800 IU/d，持續3個月后改為預防量400 IU/d。出生后2～4周始補充鐵元素2～4 mg/（kg·d），至矯正胎齡1歲。

1.5.2.2 早期干預訓練：①視覺刺激，適用于0～6個月零孩子，采用人臉、紅球或黑白或彩色卡片在孩子眼前20 cm處水平移動；②聽覺刺激：適用于0～6個月齡，柔聲說話、沙錘、格格聲、撥浪鼓，孩子仰臥，玩具在孩子耳后8～10 cm左右搖動，發出柔和，有節奏聲響，尋找孩子喜歡的。③手眼協調訓練，適用于3～6個月的寶寶，采用各種抓握的玩具，孩子仰臥或抱坐，讓其看到玩具，引導孩子抓握。④撫觸按摩，適用于0～6個月齡。⑤被動操，適用于0～3個月齡。⑥主動引導活動a：適用于0～3個月齡，采用抓握玩具，內容包括扶肩拉坐，仰臥抬頭、轉頭，翻身（側翻），四肢活動等。主動引導活動b：適用于4～6個月齡，采用各種玩具、卡片，手拉坐、扶坐、靠坐、獨坐，翻身（從仰臥到俯臥），俯臥肘支撐、手支撐，俯臥轉圈，俯臥后退，腹爬，主動抓物的訓練。⑦前庭功能訓練：適用于0～6個月齡，采用床單、大龍球，做被單操，大龍球各種活動，隨著月齡增加，幅度逐步增加。早期綜合訓練的操作要在奶后半小時以上在覺醒狀態進行，1天可以做2～3次，每次15～30 min。

1.5.3 觀察指標與評價標準：對兩組早產兒分別進行全面體格檢查，由兒保醫師測量體質量、身長及頭圍；選擇2005年9省市中國兒童生長標準[3]，將早產兒月齡經矯正后（胎齡40周開始計算），再與足月兒生長標準進行比較。神經心理評估方法采用《0～6歲兒童神經心理發育量表》，評估分大運動、精細動作、適應能力、語言、社交行為五個功能區域，智齡=5項總分除以5，發育商DQ=（智齡/實際月齡）×100%。超常（優秀）：DQ＞130分，中上（聰明）：115～129分，中等（正常）：85～114分，中下（偏低）：70～84分，低下≤70分。本研究對兩組早產兒分別干預12個月后，將6個月齡及12個月齡平均體質量、身長及頭圍及神經心理發育商DQ進行觀查分析及評價。

1.6 統計學方法：采用SPSS19.0進行數據統計，計量資料采用以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 早期綜合干預對早產兒體格發育的影響：分析比較6個月齡及12個月齡實驗組的體質量、身長、頭圍均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組早產兒體格發育指標的比較體質量（kg），身長（cm），頭圍（cm）（±s）

表1 兩組早產兒體格發育指標的比較體質量（kg），身長（cm），頭圍（cm）（±s）

分組 6個月齡 12個月齡體質量 身長 頭圍 體質量 身長 頭圍實驗組 8.01±0.75 66.87±2.11 42.75±1.25 9.23±1.5 75.01±1.97 46.12±0.53對照組 7.15±0.59 65.15±1.76 41.54±1.11 8.56±0.69 74.23±1.89 44.57±0.98 t值 5.98 5.01 6.85 4.13 3.87 5.03 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 早期綜合干預對早產兒神經心理發育的影響：分析比較6個月齡及12個月齡實驗組的DQ，大運動、精細動作、適應能力、語音、社交能力均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組早產兒神經心理發育商比較（±s）

表2 兩組早產兒神經心理發育商比較（±s）

分組 大運動 精細動作 適應能力 語言 社交能力 DQ實驗組 89.03±8.65 88.78±9.86 92.34±10.2 95.71±11.32 96.24±12.13 92.42±11.43 6個月齡 對t照值組 86.5 2 6.±5 4 8 .54 86.0 2 3.±4 2 7 .98 90.67 1±.34 1 0.5 2 91.76 2±.09 1 0.0 9 90.2 2 3.±7 8 9 .85 89.2 2 2.±6 9 9.46 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 94.50±9.68 92.68±11.23 95.71±8.98 96.11±10.86 93.03±10.31 94.50±10.54 12個月齡 對t照值組 88.2 2 3.±4 6 9 .01 87.2 3 3.±1 2 1 0.4 91.79 2±.24 1 0.8 7 91.52 2±.67 1 0.1 3 86.75 3±.12 1 0.8 9 89.34 2±.43 10.44 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

本研究早期綜合干預措施包括個體化科學喂養指導及早期干預訓練。從表1可以發現，6個月齡的實驗組早產兒體質量（8.01±0.75）kg、身長（66.87±2.11）cm、頭圍（42.75±1.25）cm均大于對照組，12個月齡的實驗組早產兒體質量（9.23±1.5）kg、身長（75.01±1.97）cm、頭圍（46.12±0.53）cm亦大于對照組數據，差異有統計學意義，提示早期干預訓練結合個體化科學喂養指導對早產兒體格發育有促進作用，與王偉等[4]研究結果一致。早產兒宮外生長遲緩的問題日益受到關注。宮外生長遲緩（EUGR），是指出生后的體質量、身高或頭圍低于同胎齡的第10百分位[5]。而“追趕生長”（catch-up growth）是描述因病理因素導致生長遲緩的兒童在去除這些因素后出現的生長加速現象，是機體自我保護和代償的生理機制[6]。怎樣促進早產兒追趕生長？國外研究[7]推薦早產兒首選強化母乳或早產兒配方奶。據王丹華等研究[8]表明，早產兒強化營養的時間存在個體差異，要根據體格生長指標在校正同月齡的百分位數決定是否繼續或停止強化營養，最好達P25～P50，小于胎齡兒＞P10，避免體質量/身長＞P90。達到追趕目標，則可逐漸終止強化喂養。要避免過度喂養，降低遠期代謝綜合征的風險。

早期綜合訓練促進早產兒體格發育，牛海峰等[9]發現家庭撫觸可使早產兒胃腸激素、胰島素、生長激素分泌增加，對生長發育的調控作用有關。而且，劉克苗等[10]研究亦發現：早期綜合干預的嬰兒3個月時體內胰島素水平及HOMA值較低，提高早產兒血胰島素敏感性，促進早產兒體格追趕生長。

本研究通過表2發現，實驗組早產兒神經心理發育商比對照組分數高，12個月齡實驗組早產兒大運動（94.50±9.68）、精細動作（92.68±11.23）、適應能力（95.71±8.98）、語音（96.11±10.86）、社交能力（93.03±10.31）均高于對照組數據，差異有統計學意義；與車頔等[11]研究結果一致，進一步驗證了對早產兒進行早期干預的必要性。早產兒自身大腦的發育及生理解剖原因，導致早產兒易出現腦損傷。國內張艷輝等[12]研究顯示早產兒腦血流調節功能以及相關血管結構與足月兒有一定差異，致使早產兒腦損傷的概率增加。申量等[13]研究示：早產兒錯過了在妊娠后3個月子宮內大腦呈指數增長的關鍵時期，導致今后體格發育落后及大腦神經發育受到損傷。而早期干預對于減輕腦損傷具有重要意義。出生2年內腦發育快，早期大腦能以新生細胞重建受損部位，或替代腦死亡細胞，可塑性大。在外界環境及良好的運動刺激下使大腦能重新塑造結構及功能，代償能力好。郭敬民等[14]研究示，對早產兒給予適當的觸覺、聽覺、視覺、前庭運動刺激及肢體的運動促進其腦部發育。

應做好早期干預的社會宣教工作。通過各種渠道積極向社會及父母宣傳早期干預及科學喂養的健康知識及科學理念，如開展育兒學校，知識講座、電話咨詢、媒體宣傳、發放書籍、宣傳冊等。使得每一個家庭，每一位父母均諳知科學喂養，早期干預的重要性。并且通過這些活動使父母們能獲得早期干預的技能指導及示范，譬如母乳喂養技能指導、輔食的制作及添加、嬰兒運動訓練指導等，提高父母對早產兒進行早期干預的技能。綜上所述，個體化科學喂養結合早期干預訓練，促進低出生體質量早產兒體格發育及神經心理發育，使早產兒充分發揮自身潛能，創造最佳人生開端。