急診胃鏡對肝硬化合并上消化道出血的診斷價值分析

于慶祥

（營口經濟技術開發區中心醫院（營口市第六人民醫院），遼寧 營口 115000）

急性上消化道出血在急診中屬于常見病之一，患者常是嘔血、便血，血象明顯改變而入院，病情發展較急，危險性高，病死率也很高。肝硬化造成的門靜脈高壓、上消化道出血是最常見的一種[1]。食管胃底靜脈曲張占比最高，入院后臨床最常見的操作是急診胃鏡操作，少數為普通胃鏡操作，急診胃鏡操作由于檢查及時、出血部位檢出率高，患者往往預后良好，止血和治療的及時性是急診胃鏡的優勢[2]。本文主要探討胃鏡治療的優勢以及急診胃鏡的時機優勢，用本院實際病例為研究對象，通過科學的對比分析，綜合評價急診胃鏡的止血成功率、患者預后以及術后并發癥情況、患者滿意度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2017年3月至2018年3月收治的上消化道出血病例100例。選擇的對象均確診為肝硬化合并上消化道出血。男性60例、女性40例，年齡26～73歲，平均年齡為（50.64±14.81）。納入研究的病例導致肝硬化的原因分別為乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化以及原發性膽汁性肝硬化，其中乙肝肝硬化占比最高（65%），原發性膽汁性肝硬化占比最低（7%）。患者的出血次數為1～12次，平均出血次數為（3.12±2.33），其中首次出血的有45例，占比45%。將100例研究對象按照是否做過胃鏡檢查、做檢查的時間來區分，A組（39例）：急診胃鏡，即出血24h～48h內做的胃鏡檢查，該組患者臨床癥狀不明顯，無頻繁嘔血、便血，血象無明顯異常改變；B組（30例）：普通胃鏡，在出血后的48h以后做的胃鏡檢查，該組患者臨床癥狀較明顯，發生頻繁嘔血、便血，血象改變異常，患者用過止血藥癥狀有所改善；C組（22例）：用藥無改善后使用急診胃鏡，該組患者與B組有相同癥狀，但經過用藥后并無改善，使用急診胃鏡止血；D組（9例）：保守治療，不使用胃鏡做檢查。所有病例均簽署過治療知情同意書。各組病例經過統計學分析，年齡、性別等基線資料無差異（P＞0.05），可以比較。

1.2 儀器設備：Olympus 240/260電子胃鏡：Wilson-cook公司的六連發套扎器[3]；INJ1-A1-07.180型內鏡注射針（德國邁德沃克醫療產品服務有限公司生產）；硬化劑為聚桂醇注射液（10毫升/支，陜西天宇制藥有限公司生產）；人體組織黏合劑（商品名：康派特，0.5毫升/支，北京瞬康醫用膠有限公司生產）。

1.3 方法

1.3.1 胃鏡檢查前準備：所有病例均經過化驗室血尿常規、生化、凝血、心電圖、肝功、腎功等常規檢查，給患者靜脈滴注生長抑素和質子泵抑制劑（PPI）[4]，在進行胃鏡檢查前均口服0.1%的鹽酸達克羅寧表面麻醉劑，行咽部局部麻醉操作。

1.3.2 食管靜脈曲張程度：根據2009年消化道靜脈曲張和出血內鏡診斷標準分級[5]。輕度：曲張靜脈為直線形，血管直徑≤0.3 cm，紅色征陰性；中度：曲張靜脈呈蛇形有隆起，血管直徑0.3～1.0 cm，紅色征陰性；重度：曲張靜脈呈串珠狀且有結節或瘤，血管直徑＞1.0 cm。食管胃底靜脈曲張根據是否有連接和延伸有不同的分型，在此不額外作介紹，參照2008年肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治共識分型。

1.3.3 出血治療：靜脈內注射聚桂醇（硬化劑），迅速阻塞血管，在血管周圍注射可纖維化周圍組織，壓迫曲張靜脈，但本次主要注射方式為血管內注射，一次注射的劑量為10～15 mL。注射后使用wilson-cook多連發套扎器[6]，在食管和胃的連接處螺旋式套扎，根據長度套扎，環環之間距離約1.5 cm。在出血部位注射組織膠，迅速固話血液，阻斷血流，止血快，效果好。在胃鏡下分層快速注射，劑量為1～2 mL。

1.4 療效判斷：胃鏡下觀察無出血癥狀：患者急性噴射出血以及滲血得到控制，出血點，出血部位血栓、血凝塊穩定無破裂和繼續出血癥狀，各項生命體征、常規檢查數值恢復正常范圍。患者出現再出血：經過止血治療72 h后，生命體征出現改變，超過正常數值范圍，間歇性嘔血、便血，血壓和心率改變明顯，多數患者進行輸血維持生命體征，Hb急速下降，止血治療后72 h～6周內再出血為早期再出血，6周后為遲發性再出血。

1.5 統計學分析：采用SPSS 17.0對所得資料進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，兩組比較P＜0.05表示有顯著統計學差異。

2 結 果

2.1 胃鏡檢查對3組病例的檢出率比較：經過急診胃鏡檢查的A組（39例），出血部位檢出25例，檢出率為64.1%；B組（30例），出血部位檢出12例，檢出率為40%；C組（22例），出血部位檢出18例，檢出率為81.8%。經過卡方檢驗統計學分析，三組兩兩比較P＜0.05，有統計學意義，其中C組出血部位檢出率最高。

2.2 治療效果比較：100例患者中有9例選擇保守治療止血成功率為33.33%；其他三組均接受胃鏡檢查，止血成功率分別為74.36%、63.33%、54.55%，統計學差異顯著；早期再出血率和遲發性再出血率組間比較均有統計學差異，見表1。

表1 4組患者不同方案治療的成功率、早期出血率和遲發性出血情況以及病死率比較[n（%）]

3 討 論

肝硬化合并上消化道出血有幾個原因導致，其中包括食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓胃黏膜病變、肝源性潰瘍。其中，食管胃底靜脈曲張導致破裂出血是臨床最常見的病因。但是其他兩種出血原因在臨床中也會存在，且占有一定比例[7]，因此，急診胃鏡檢查對于病例出血部位判斷、病灶的嚴重程度等都有重要的價值。相關研究顯示[8]，非食管胃底靜脈曲張破裂出血可能和肝硬化引發的胃腸黏膜環境改變，影響胃幽門螺旋桿菌生長有關，幽門螺旋桿菌的感染又可能是肝源性潰瘍形成的高危因素，學者臨床試驗發現，當根除掉幽門螺旋桿菌后，患者再出血率有所減少，對預防上消化道出血、預防肝性腦病有一定的作用。當患者由于肝硬化導致門脈高壓時，胃黏膜受累血液循環發生阻礙，胃部吸收不到血液供給的營養，逐步導致糜爛、潰瘍，肝功能異常也無法滅活胃泌素、組織胺、5-OH等[9]，導致這些物質直接刺激胃，產生更多胃酸，致使胃黏膜破損，屏障作用消失，進一步惡化至出血。同時，肝硬化患者血漿白蛋白缺少，長期營養不良也會影響胃腸功能，胃腸黏膜保護力下降，免疫力降低，加速潰瘍和糜爛，加速出血。急診胃鏡可以快速的找出導致出血的部位和原因，并且觀察病灶視野清晰，止血迅速，效果好，經過急診胃鏡分辨不同原因導致的出血，從而選擇不同的治療方案，止血成功率更高，并發癥少。除了胃鏡止血，同時加用靜脈抑酸、降低門脈壓力藥物，治療效果更佳，預后更好，患者滿意度高。內鏡止血臨床常用的套扎治療，效果尚可，但針對只有胃靜脈曲張不涉及食管的類型病例，胃鏡輔助注射止血劑治療效果更好，再出血可考慮二次內鏡輔助治療[10]。

食管胃底靜脈曲張破裂出血根據不同的出血類型和部位，采用不同的方法，止血成功率不同。食管胃底靜脈曲張急性破裂出血，套扎術和硬化治療止血率可高達90%；而單純胃底破裂出血的患者，采用內鏡聯合注射組織黏合劑止血成功率更高，可達100%；慢性的靜脈曲張出血病例，研究報道[11]，可自愈，自愈率可達60%，而保守治療的未經胃鏡檢查的患者更容易發生再出血，再出血率也高達60%，所以胃鏡檢查對于預防再出血、提高止血成功率有很重要的作用。從本次實驗結果可以看出，經過胃鏡檢查和止血，患者滿意度更高，對于出血不久病例止血成功率很高，再出血率低，出血時間久藥物止血效果不佳的采用內鏡止血也有了很高的成功率，且遠期療效很好。保守治療組患者出現1年內死亡病例，其他胃鏡組均為出現死亡病例。

對于出血后胃鏡檢查的時機的研究，其實驗結果以及以往報道發現，不同時間內鏡止血的效果和再出血率不相同，有統計學差異，隨著時間的延后，出血點檢出率逐漸降低，而C組出血部位檢出率高的原因是患者嘔血、便血癥狀明顯且發生率高，血象不穩定，急診胃鏡檢出率很高，急性出血會影響胃鏡檢查效果，靜脈注射紅霉素可提高視野清晰度[12]，使檢查結果更準確。

綜上所述，肝硬化合并上消化道出血使用急診胃鏡檢出率高、止血成功率高，遠期療效好，再出血率低，降低臨床病死率，提高患者滿意度，提高患者生存質量，值得臨床推廣應用。