2017年ACR TI-RADS分類在不同直徑甲狀腺結節中的觀察者一致性研究

鐘敏瑩，黃偉俊 ，陳泳愉，李 鳳，楊穎華

（1.佛山市南海區人民醫院超聲科，廣東 佛山 528000；2.佛山市第一人民醫院超聲診療中心，廣東 佛山 528000；3.佛山市中醫院超聲科，廣東 佛山 528000）

甲狀腺結節是常見的內分泌疾病之一，隨著高頻超聲的出現以及超聲新技術的發展，甲狀腺結節的檢出率高達68%[1]，但惡性結節的檢出率僅為1.6%～12%[2]。診斷甲狀腺結節存在一定主觀性，不同醫師對同一結節可能有不同的診斷意見，因此從2009年起，相繼有數位國外學者[3-5]建立起甲狀腺影像報告和數據系統 （Thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），使得甲狀腺結節的診斷更加規范化和標準化。2017年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）推薦的 TI-RADS 分類標準[6]，是目前對于甲狀腺結節管理最新的分類標準，然而此分類中的超聲描述術語在觀察者間的可重復性如何以及不同直徑的結節是否會影響其一致性，目前文獻報道較少，本研究回顧性分析497個甲狀腺結節的超聲資料，旨在探討ACR推薦的TIRADS分類的描述術語在不同甲狀腺直徑結節中的觀察者一致性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年10月—2017年10月在佛山市第一人民醫院進行甲狀腺超聲檢查并具有手術病理結果的495例患者，共497個結節，男124例，女371例，年齡 14～84 歲，平均（43.99±12.49）歲，結節最大徑 3～57 mm，平均（16.8±9.6）mm。

1.2 儀器與方法

采用百勝Twice彩色超聲診斷儀（頻率4～13MHz）、GE LOGIQ E9 彩色多普勒超聲儀（頻率 10～15MHz），患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規檢查甲狀腺，發現結節后留取完整的聲像圖，所有資料存儲于超聲工作站。在不知道病理結果的前提下，由2名具有10年甲狀腺超聲檢查經驗醫師經過TI-RADS分類的系統培訓，根據分類系統中的成分、回聲、形狀、邊緣、鈣化這5項超聲特征各自對497個甲狀腺結節的聲像圖進行評分，最后把5項內容分數相加得出總分，并對結節分類。再根據甲狀腺結節的大小，分為＜10 mm、10～20 mm、＞20 mm 組。

1.3 評分與分類標準

TI-RADS分類系統分別從成分、回聲、形狀、邊緣以及鈣化這5方面對甲狀腺結節進行評分與分類。標準如下：1、成分：①囊性，以囊性為主（0分），②海綿狀結節（0分），③混合結節，即以囊性或實性為主的結節（1分），④實性或幾乎為實性（2分）；2、回聲：①無回聲（0分），②高、等回聲，即高于甲狀腺腺體、與甲狀腺腺體類似（1分），③低回聲，即低于甲狀腺腺體（2分），④極低回聲，即低于臨近的頸部肌肉、頸前肌群（3 分）；3、形狀：①縱橫比＜1（0 分），②縱橫比＞1（3 分）；4、邊緣：①光滑（0 分），②欠清（0分），③不規則，結節邊界呈毛刺狀、鋸齒狀或伴尖角，分葉狀（2分），④甲狀腺外侵襲，結節突破包膜（3 分）；5、鈣化（可多選）：①無或伴彗星尾征（0分），②粗大鈣化（1 分），③周圍（環狀）鈣化（2 分），④點狀強回聲 （3分）。總分0分歸為TI-RADS 1類，2分歸為TI-RADS 2類，3分歸為 TI-RADS 3類，4～6分歸為 TI-RADS 4類，＞7 分歸為 TI-RADS 5類。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0進行統計分析，使用Kappa檢驗對不同直徑甲狀腺結節TI-RADS分類及其描述術語進行觀察者一致性檢驗，Kappa＜0.2為一致性差，0.2＜Kappa＜0.4 為一致性一般，0.4＜Kappa＜0.6 為一致性中等，0.6＜Kappa＜0.8 為一致性好，0.8＜Kappa為一致性非常好。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

本研究結果顯示，良性結節272個（54.7%），其中結節性甲狀腺腫261個，濾泡性腺瘤11例；惡性結節225個（45.3%），其中甲狀腺乳頭狀癌220個，髓樣癌4個，濾泡癌1個。＜10 mm組中共有147個結節，良性結節51個 （34.7%），惡性結節96個（65.3%），10～20 mm組中共有194個結節，其中良性結節96個（49.5%），惡性結節 98個（50.5%）， ＞20 mm組中共有156個結節，其中良性結節125個（80.1%），惡性結節 31個（19.9%）。

2.2 觀察者間對TI-RADS分類描述術語的一致性檢驗結果

兩名觀察者對TI-RADS描述術語的一致性結果如下：成分在10～20mm組中的一致性好，在＜10mm組及＞20 mm組中的一致性中等，當把“囊性”和“海綿樣”合并后，三組一致性的均有提高，其中＞20 mm組從中等一致性提高為較好的一致性。回聲在10～20 mm組、＞20 mm組為中等一致，在＜10 mm一致性一般。回聲在10～20 mm組及＞20 mm組中為中等一致。形狀在＜10 mm組及10～20 mm組中具有較好的一致性。邊緣在三組中的一致性差，當把“光滑”和“欠清”合并后，三組的Kappa值均提高，為一致性一般。鈣化在10～20 mm組及＞20 mm組中有較好的一致性，在＜10 mm組中的一致性中等。

表1 TI-RADS描述術語在不同直徑甲狀腺結節中的觀察者一致性

2.3 觀察者間對TI-RADS分類的總體一致性檢驗結果

觀察者對10～20 mm組的TI-RADS總體評估一致性較好，其余兩組的一致性中等，其Kappa值從高到低排列為：10～20 mm 組、＞20 mm 組、＜10 mm組（Kappa 值分別為 0.723、0.603、0.579）。

圖1 不同直徑甲狀腺結節超聲聲像圖及TI-RADS分類。圖1a：＜10 mm結節：實性2分，極低回聲3分，縱橫比＞1 3分，邊緣不規則2分，點狀強回聲3分，總分13分，TI-RADS 5類，病理結果為甲狀腺乳頭狀癌。圖1b：10～20 mm結節：實性2分，低回聲2分，縱橫比＞1 3分，邊緣不規則2分，無鈣化0分，總分9分，TI-RADS 5類，病理結果為甲狀腺乳頭狀癌。圖1c：＞20 mm結節：實性2分，等回聲1分，縱橫比＜1 0分，邊緣清0分，無鈣化0分，總分3分，TI-RADS 3類，病理結果為甲狀腺濾泡腺瘤。Figure 1.Ultrasound images and TI-RADS classification of different diameter nodules.Figure 1a:Nodule less than 10 mm:Solid 2 points,very hypoecho 3 points,aspect ratio＞13 points,irregular margin 2 points,punctate strong echo 3 points,total score 13 points,TI-RADS 5,the pathological result was papillary thyroid cancer.Figure 1b:Nodule between 10 mm and 20 mm:Solid 2 points,hypoecho 2 points,aspect ratio＞13 points,irregular margin 2 points,no calcification 0 point,total 9 points,TI-RADS 5,the pathological result was papillary thyroid cancer.Figure 1c:Nodule larger than 20 mm:Solid 2 points,isoecho 1 point,aspect ratio＜10 point,smooth margin 0 point,no calcification 0 point,total 3 points,TI-RADS 3,the pathological result was thyroid follicular adenoma.

3 討論

2017年ACR推薦的TI-RADS分類系統簡化了以往復雜的甲狀腺結節描述術語，只保留成分、回聲、形狀、邊緣以及鈣化這5個甲狀腺結節的超聲特征，并把每個描述術語賦予分值，根據總分相加再對結節分類，這使得甲狀腺結節的評估和管理更加客觀化與規范化。以往較多報道的是針對TI-RADS分類的準確性，但觀察者對于TI-RADS描述術語的可重復性如何，目前報道較少。只有當甲狀腺結節的描述術語在不同醫師評判間具有較強的穩定性，才能更加廣泛地推廣到臨床應用中。本研究旨在探討不同直徑甲狀腺結節是否會影響TI-RADS分類及描述術語的可重復性，從而總結出哪些描述術語的觀察者間變異最小。

本研究發現，“成分”、“回聲”在 10～20 mm 組中的一致性最好，＞20 mm組次之，＜10 mm組最低，當簡化了超聲征象時，即把“海綿狀結節”與“囊性為主的結節”合并為0分進行分析時，三組的Kappa值均有提高，10～20 mm組和＞20 mm組均為一致性好，＜10 mm組的一致性一般，這與賈曉紅等[7]的研究結果相符，10～20 mm組的結節大小適中，對于觀察內部成分和回聲較容易，而＜10 mm的微小結節因為體積較小，難以準確細致地觀察其內部成分，＞20 mm組的結節部分體積太大，內回聲復雜多樣，如一結節同時有實性成分和囊性成分時，其鑒別混合回聲及實性為主的結節主要區別點為實性成分是否＞50%，當切面不同時所表現出的聲像圖也不一樣，因此10～20 mm組結節的變異最小。

“形狀”在三組中的一致性均較好（＜10 mm組、10～20 mm組和＞20 mm的Kappa值分別為 0.732、0.698、0.671），說明對于結節形狀的識別，觀察者間的變異性較小。其中＜10 mm組的Kappa值最高，有文獻報道[8]縱橫比診斷甲狀腺微小癌的陽性預測值為86.4%，說明其在鑒別甲狀腺微小癌中具有重要的臨床價值，結合本研究的結果，對于＜10 mm組的結節，形狀在觀察者中具有較強的穩定性更有助于通過縱橫比鑒別甲狀腺微小癌。而對于10～20 mm組和＞20 mm組中部分結節的縱徑和橫徑比較接近時，因為TI-RADS是通過目測進行判斷，因此在不同醫師間出現一些分歧。

本研究發現“邊緣”在所有描述術語中的一致性最差，可能是以往文獻使用的是白皮書[9]推薦的“邊緣光整”和“邊緣不光整”兩項術語，而本研究把邊緣細分為光滑、欠清、不規則及甲狀腺外侵襲這四項描述術語，因此降低了一致性，這也提示我們需要加強對“邊緣”的理解學習。但因“邊緣光滑”與“邊緣欠清”的分值均為0分，若把兩者算為0分時，三組的Kappa值均有所提高，說明簡化超聲征象有助于提高觀察者間的可重復性。

有文獻報道說，甲狀腺惡性結節中的鈣化率為26%～54%[10]，而點狀強回聲在預測甲狀腺惡性結節具有較高的特異性[11]，說明若“鈣化”在觀察者間具有較高的可重復性時，能提高惡性結節的檢出率，對于判斷甲狀腺結節的TI-RADS分類具有重要的指示作用。本研究發現，鈣化在10～20 mm組及＞20 mm組具有較好的一致性，在＜10 mm組中一致性中等，說明無論是點狀強回聲還是粗大鈣化等，其在大結節的觀察中更容易得到一致的結果。可能是在＜10 mm的微小結節中，主要表現為實性低回聲，因結節體積較小，點狀強回聲很難從中觀察出來，而＞10 mm的結節大小適中，內部鈣化成分容易識別。

TI-RADS分類的整體評估在10～20 mm及＞20組的一致性較好，其中10～20 mm組的Kappa值最高（Kappa=0.723），這也符合文獻[12]提及 TI-RADS分類系統在直徑10～20 mm組中的診斷價值最高，進一步說明在10～20 mm組中的觀察者變異最小，可重復性最好。

不足之處：本研究屬于回顧性研究，判讀圖像為靜態圖像，缺乏動態掃查，在一定程度上降低了對超聲征象識別的準確性；且本研究樣本量較小，仍需要更大量的數據來體現此分類方法的科學性。

綜上所述，2017年美國放射學會推薦的TIRADS分類描述術語及分類在觀察者間具有較好的可重復性，但在不同直徑甲狀腺結節中存在差異，其中10～20 mm組的變異最小。