冠狀動脈血管內超聲對粥樣斑塊穩定性危險因素的評估

姚 靜，徐麗美，楊 雪

（中國醫科大學附屬盛京醫院心外科，遼寧 沈陽 110003）

由于各種因素的影響，冠心病已成為中老年人群的常見病，在病理上表現為冠狀動脈內的膜類脂質沉積，漸漸發生內膜增厚、形成血栓、鈣化，使得管腔越來越狹窄和閉塞[1-2]。而且冠狀動脈的粥樣硬化程度可較準確的反映腦疾病狀況，冠狀動脈粥樣硬化也是引起冠心病的重要原因，粥樣斑塊形成可以看作是直觀反映粥樣硬化的最重要指標[3-4]。因粥樣斑塊所引起的血流動力學變化，是促使粥樣斑塊脫落的一個重要因素，也能夠影響冠心病的進展[5]。典型不穩定性斑塊其病理學特征主要有大脂質、纖維帽潰瘍等[6]。當前臨床上檢查發冠狀動脈粥樣硬化斑塊的方法很多，都可對已發現的冠狀動脈粥樣硬化斑塊進行評價，判斷斑塊穩定性等狀況，包括冠狀動脈血管內超聲、高分辨冠狀動脈磁共振成像、血管CT成像、數字減影血管造影等[6-8]。超聲檢測不僅能了解冠狀動脈病變血管的直徑和狹窄程度，而且還具有攜帶方便、操作簡潔、無創傷、無輻射等優勢[9-10]。而血管內超聲是指有創性的導管技術和無創性的超聲技術相結合，使用末端連接有超聲探針的特殊導管進行的醫學成像技術。本文具體探討了冠狀動脈血管內超聲對冠心病患者粥樣斑塊穩定性危險因素的評價價值，分析研究各種危險因素對斑塊穩定性的作用，從而為臨床心血管疾病的治療管理提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以總結研究、回顧性方法展開研究，選取的研究時間是從2014年的2月—2017年的12月，將我院收治的122例冠心病患者當作研究對象，選取如下納入標準：臨床與超聲影像學資料完整；符合冠心病的診斷標準；患者簽署了知情同意書；年齡30～70歲；醫院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：造血系統、內分泌系統患者；合并肝、腎等重要臟器嚴重器質性疾病患者；復發冠心病患者；妊娠與哺乳期婦女。

1.2 超聲方法

應用Philips 5500型彩色多普勒超聲，探頭頻率為7～14 MHz。患者取仰臥位，雙肩下墊薄枕，充分暴露需檢查部位。檢查順序為自上而下，沿冠狀動脈長軸方向依次進行掃描，對血管內膜、層次結構以及粥樣硬化斑塊的情況進行逐段觀察，當找出斑塊時就觀察其回聲與形態特征。

1.3 觀察指標

按照動脈管壁的病變程度，可以把冠狀動脈的硬化程度劃分成以下級別：①正常：所有冠狀動脈的管徑都正常，且管壁光滑，未出現增厚；②形成了硬化斑塊：冠狀動脈的管徑出現增厚，且不均勻，厚度不小于1.5 mm，形成了斑塊。按照斑塊的回聲特征，可以分成3種：低回聲斑塊、混合回聲斑塊、強回聲斑塊。根據斑塊形態分為扁平斑、潰瘍斑塊等，其中扁平斑、潰瘍斑、低回聲、軟斑為不穩定性斑塊。③冠狀動脈狹窄程度：輕度狹窄＜50%；中度狹窄在50%～69%；重度狹窄≥70%。

1.4 血液學檢測

每一位患者都在入院的第二日清晨進行空腹抽血，以酶法對高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯等進行測定。以循環酶法來測定血清Hcy，以及使用透射比濁法對血清hs-CRP進行測定。

圖1 血管內超聲顯示狹窄部分的血管收縮，直徑為5 mm（圖1a：近端部分；圖1b：狹窄部分；圖1c：遠端部分）Figure 1. Intravascular ultrasound demonstrates contraction of the stenosed portion with a diameter of 5 mm(Figure 1a:proximal portion;Figure 1b:stenosed portion;Figure 1c:distal portion).

1.5 統計方法

應用軟件SPSS 19.00來分析數據，采用率、均數±標準差來描述計數數據和計量數據，對比則采用t檢驗與卡方χ2分析，危險因素的分析采用二分類Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 冠狀動脈粥樣斑塊穩定性狀況

在122例患者中，冠狀動脈血管內超聲檢出不穩定性斑塊45例，檢出率為36.9%。不穩定性斑塊、穩定斑塊患者在性別、年齡、體質量指數、生活行為、合并疾病等方面對比差異無統計學意義，在TG、TC、hs-CRP、Hcy、LDL-C、HDL-L 等方面對比差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 不同穩定性粥樣斑塊患者的一般資料對比

2.2 冠狀動脈狹窄情況

在122例患者中，冠狀動脈血管內超聲檢出冠狀動脈輕度狹窄21例，中度狹窄39例，重度狹窄62例。不穩定性斑塊患者的超聲斑塊厚度、狹窄率以及斑塊面積都比穩定性斑塊要高，對比存在明顯差異意義（P＜0.05）。 見表 2與圖 1。

表2 不同穩定性粥樣斑塊患者的斑塊特征對比（均數±標準差）

2.3 影響粥樣斑塊穩定性的因素

以所有患者的一般資料、血液學指標、超聲特征作為自變量，以不穩定性斑塊為因變量，二分類Logistic回歸分析顯示斑塊厚度、斑塊面積、狹窄率、Hcy和hs-CRP都為導致不穩定性斑塊發生的獨立危險因素（P＜0.05）。 見表 3。

表3 影響粥樣斑塊穩定性的危險因素（n=122）

3 討論

冠心病是導致中老年人殘障、生活依賴的主要原因，其病情可呈進展性發展，治療效果較差，致使患者死亡率明顯增加，而存活者則遺留嚴重的功能障礙[11]。冠狀動脈粥樣硬化斑塊是導致冠心病的病因之一，相關研究表明冠狀動脈粥樣硬化患者發生冠心病的危險性主要取決于斑塊本身的形態和性質，冠狀動脈血管狹窄能夠引起血流動力學的變化，促使不穩定性斑塊破裂出血；特別是不穩定性斑塊的破裂或脫落可增加患者的致殘率與致死率[12-13]。

不穩定性斑塊的脂質核心超過其體積的40%以上，存在比較多單核-巨噬細胞或T細胞浸潤，破潰的纖維帽誘發斑塊表面形成血栓，纖維蛋白容易發生聚集、沉積，平滑肌細胞數量和膠原含量顯著減少[14]。在檢查冠狀動脈粥樣硬化斑塊的影像學檢查中，冠狀動脈血管內超聲是最常用的方法之一。其能夠將冠狀動脈的斑塊厚度清晰顯示出來，可以觀察到斑塊的形態與大小，并有助于得到冠狀動脈的血流特征，對血流速度進行測量，從而評估動脈的狹窄程度[15-16]。本研究顯示在122例患者中，冠狀動脈血管內超聲檢出不穩定性斑塊45例，檢出率為36.9%。不穩定性斑塊、穩定斑塊患者在在TG、TC、hs-CRP、Hcy、LDL-C、HDL-L 等方面對比差異有統計學意義（P＜0.05）。冠狀動脈血管內超聲檢出冠狀動脈輕度狹窄21例，中度狹窄39例，重度狹窄62例。不穩定性斑塊患者的超聲斑塊厚度、狹窄率以及斑塊面積都比穩定性斑塊要高，對比存在明顯差異意義（P＜0.05）。相關研究表明非均質性斑塊的內部回聲特征是強度高低不同，斑塊內有脂質、鈣化、蛋白以及膽固醇沉積；均質性斑塊的內部回聲特點是強度非常均勻，且斑塊的性質較為穩定，該類斑塊的主要組成部分就是纖維組織[17-18]。

冠狀動脈粥樣硬化斑塊包括脂肪細胞、炎癥細胞、膠原纖維等。而且斑塊不穩定也極易引起心血管疾病，伴隨斑塊不斷發展，穩定性斑塊也會成為不穩定斑塊，導致潰瘍和出血以及形成血栓，使冠狀動脈出現血管梗塞[19-20]。特別是在斑塊形成過程中，由于內膜受到損傷形成不穩定性斑塊，從而引發凝血過程，形成血栓。本研究二分類Logistic回歸分析顯示斑塊厚度、斑塊面積、狹窄率、Hcy和hs-CRP都為導致不穩定性斑塊發生的獨立危險因素 （P＜0.05）。血清hs-CRP水平可以反映動脈粥樣斑塊內炎癥的反應強度，Hcy與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關[21]。Hcy和hs-CRP的釋放可刺激平滑肌細胞與成纖維細胞內遷移至內膜，同時刺激形成新纖維組織[22]。有研究顯示Hcy能夠顯著提高LDL、膽固醇、hs-CRP在預測心血管疾病高危患者的能力，能使心血管粥樣硬化、狹窄及閉塞，以致遠端低灌注[23]。超聲檢測既可以獲知病變血管的狹窄程度與直徑，同時還能夠判斷斑塊回聲，且具有無創性、方便、價廉等優點。在超聲顯示下，脂肪組織則呈現低回聲影，纖維組織主要表現為強回聲影[24]。但是血管內冠脈超聲檢查也具有一定的缺陷性，易受冠狀動脈發育異常的患者以及受到肥胖等客觀因素等的影響，難以獲得高清晰度圖像，對于冠狀動脈血管狹窄程度的判定存在一定的差別。

綜上所述，冠狀動脈血管內超聲能有效判斷粥樣斑塊穩定性狀況，超聲特征也為影響斑塊穩定性各類危險因素，對于冠心病的預測有著重要價值。