食管造影對食管嵌頓異物取出的指導價值

劉天壤，吳德明，杜疆玲，吳 琴，霍海燕，劉世民

（蘭州市第一人民醫院消化科，甘肅 蘭州 730050）

食管異物的種類多種多樣，硬幣、鋼珠、玻璃珠等圓形的異物通常情況下可以通過食管，不會發生嵌頓；而雞、鴨、魚等動物的骨刺及果核等偶爾會嵌頓在食管壁上。這些嵌頓在食管壁的異物有無穿透食管壁，其取出的方式是不同的。食管鋇餐或鋇餐加掛棉絮（也可以用泛影葡胺做對比劑）檢查是常用的食管異物檢查方法,可以初步判斷有無異物及其大致位置，具有方便、快捷、動態觀察等優點[1]。本文收集12例食管異物嵌頓于食管壁的病人食管造影資料，旨在評價食管造影在判斷異物是否穿透食管壁的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集我院2016年2月—2017年9月食管嵌頓異物共12例，男4例，女8例，年齡44～81歲，平均年齡53.6歲。12例患者均為食用食物后感覺食道上段不適及疼痛感來醫院就診，最短為進食后2小時，最長為5天，其中食用大棗6例，食用雞肉5例，刀片1例。

1.2 方法

應用Toshiba Ultimax-i C型臂多功能機對12例患者行常規食管造影檢查，其中7例采用對比劑混合棉絲檢查，對比劑為硫酸鋇干混懸劑或泛影葡胺。就診時應先向患者詢問病情，如誤食異物超過24小時的，應用泛影葡胺。

2 結果

12例患者只有1例吞服刀片者僅采用透視 （局部點片）即觀察到異物影，其余11例透視均未見陽性異物影，采用食管造影才明確異物。其中5例食管造影顯示異物分別位于第1頸椎至第4胸椎水平之間，呈梭狀橫行于食管，對比劑涂抹于異物邊緣，有的可達其尖端，并有對比劑存留，其外端與食管內壁的距離大于2 mm，診斷嵌頓異物穿透食管壁，但是此5例均未見對比劑溢出到食管壁外，亦未見食管周圍有積氣，經胸外科行小切口聯合胃鏡取出，證實異物均穿透食管外膜（圖1，2）；其余6例食管造影示異物分別呈梭狀、斜行位于第1至5胸椎水平之間，邊緣相對光滑，并且其外端距食管內壁小于2 mm，造影診斷為異物嵌頓于食管壁，未穿透食管壁，由胃鏡直接取出，鏡下未見食管壁穿透征象（圖3，4），異物取出術后未發生食管周圍感染情況。1例吞食刀片的患者應用胃鏡將刀片上端固定（圖5），在胃鏡先固定刀片后由食道一側切口取出。胃鏡固定刀片可以避免刀片游動，同時應用胃鏡的光源為外科術中定位準確。其他穿透異物同樣應用胃鏡光源的定位方法，術中定位準確，切口較小，先由外科術者用手法將異物調整為縱向順位，由胃鏡將異物取出，患者創傷相對較小，康復較快，其中2例1月后復查，未發生食管狹窄，亦未見對比劑存留，其余病例未到本院復查。

圖1 女，44歲，食棗后4小時口服碘佛醇食管造影，異物右側最外點達氣管前緣后，診斷為異物穿透食管壁。經聯合手術證實，右側穿透食管壁漿膜層。 圖2 男，60歲，食雞骨后5天口服棉絲硫酸鋇食管造影，異物雙側均突出明顯，左側見遠端有鋇劑呈小圓形存留，診斷為異物穿透食管壁，經聯合手術證實為雙側穿透。 圖3 女，41歲，服棗后1天口服棉絲硫酸鋇食管造影，異物呈斜行，邊緣相對光滑，無明顯突出刺樣影，診斷為異物嵌頓，無食管壁穿透，經胃鏡完整取出，鏡下未見食管穿透征象。 圖4 與圖3為同一患者，鏡下所見異物影。 圖5 男，81歲，自己吞服刀片，刀片位于食管入口部，由胃鏡在上口提住刀片，在胃鏡燈光指引下，行食管一側切口取出，切口準確。Figure 1. A 44-year-old woman underwent oral iodophor esophagography 4 hours after eating jujube.The right outermost point of the foreign body reached the front of trachea and was diagnosed as foreign body penetrating the esophageal wall.The operation confirmed that the serosal layer of the right esophageal wall was penetrated. Figure 2. A 60-year-old man underwent oral barium sulfate esophagography with cotton silk 5 days after eating chicken bones.The foreign body was prominent on both sides.On the left side,barium was retained in a small circle at the distal end.The diagnosis was that foreign body penetrated the esophageal wall,which was confirmed by operation. Figure 3. A 41-year-old woman underwent oral barium sulfate esophagography with cotton silk one day after taking jujube.The foreign body was oblique,with smooth margin and no prominent spike-like shadow.The diagnosis was foreign body incarceration without esophageal wall penetration.The foreign body was completely removed by gastroscope.No signs of esophageal penetration were found under the endoscope. Figure 4. The same patient as shown in Figure 3.A foreign body shadow was seen under the endoscope. Figure 5. A 81-year-old man swallowed the blade.The blade was located at the entrance of esophagus.The blade was held by gastroscope.Under the guidance of gastroscope lamp,the blade is removed through esophagus incision and the incision was accurate.

3 討論

食管異物是臨床常見急癥。2002年美國消化內鏡學會（ASGE）指南建議所有異物均應24 h內取[2]。同為異物嵌頓食管內時間越長并發癥越多，手術難度也越大。食管分為黏膜層，黏膜下層，肌層與外膜，肌層分內環、外縱兩層，平滑肌在食管中部以下，橫紋肌在食管上段厚度約2 mm[3]。嵌頓性食管異物非常容易穿透食管，明確異物是否穿透食管壁，對異物取出方法的選擇、術后食管康復和醫療費用的控制具有重要的指導意義。食管造影檢查，如果能直接觀察到對比劑外溢至食管周圍或觀察到食管旁有積氣。既能明確診斷異物穿透食管壁。但異物尖端嵌頓在食管壁時往往不能直接觀察到吞服的對比劑外溢，有時嵌頓的異物尖端已穿透食管，由于異物位置相對較固定，食管肌層與異物間的間隙較小，對比劑不易溢到食管外。此時應用胃鏡取出異物，第一可能會造成食管壁撕裂；第二會引起異物損傷的食管周圍感染，嚴重者可以沿食管向上或向下蔓延；第三如果不明確與食管周圍的關系（有無氣管漏，動脈漏），會引起更嚴重的后果。隨著CT技術的飛速發展，MSCT的空間分辨率明顯提高，特別是64層螺旋CT，已真正實現各相同期掃描，一次掃描完成原始數據采集后，可進行任意位置和層厚的高質量圖像重建和三維成像。通過多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（VR），有利于觀察食管異物的特征、位置和周圍關系，部分尖銳異物刺破食管壁產生并發癥，CT可顯示食管壁水腫增厚、周圍膿腫、食管旁積氣、積液等，還能直觀地顯示異物與毗鄰胸主動脈、支氣管等結構的關系。這對臨床術前風險評估、合適的治療方案制定、術中定位具有較高的指導價值[4]。由于患者就診時，不確定異物是否存在，只是在就診前有異物病史，直接進行CT檢查，患者不易接受。因此，患者在進行CT檢查前多數先行鋇劑或水溶性對比劑造影檢查。但CT檢查前行鋇劑造影會影響觀察[5]。本組病例就是如此，在食管造影明確食管異物后，為了觀察有無食管穿孔，即刻行CT檢查，結果由于剛做過食管吞鋇，嚴重影響圖像質量。這樣，食管造影檢查判斷食管嵌頓異物是否穿透食管就非常重要。我們的體會是，常規食管吞服對比劑（示情況可服用對比劑與棉絲混合均勻的糊狀液），一定要多角度觀察并點片，常規采用雙斜位、側位、正位，同時進行臥位或頭低足高位吞服對比劑，目的是為了使對比劑下咽減慢，結合工作站后處理功能，仔細觀察嵌頓異物最外端距食管內壁的距離，如大于2 mm并且外端有點狀或條狀對比劑存留，考慮異物穿透食管壁。如觀察到異物嵌頓的食管壁外有對比劑影，則可以診斷異物穿透食管壁，特別是橫行嵌頓的異物，如圖1，2所示。消化科與心胸外科聯合鏡下取出物的方法，可使外科術中定位更準確。我們將胃鏡放置于異物近端，胸外科行小切口分離到食管部，依據胃鏡燈光的提示，確定食管切開的位置，食管切開后，術者調整異物位置，即將異物縱向與食管一致，異物由胃鏡取出。通過這種的手術方式，患者創傷小，康復快，并發癥少。本組6例應用此聯合方法取出異物的患者無并發癥發生。

總之，食管造影不但可明確有無食管異物，還可提示嵌頓異物是否穿透食管壁，可減少鏡下取出異物并發癥的發生，避免手術的盲目性，可以一次性為患者解決問題。