小腦原發性中樞神經系統淋巴瘤誤診為脫髓鞘病變個例分析

楊 莉，苗延巍，常佩佩，車藝瑋，蔣玉涵，張麗芝

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011）

病例 女，50歲，2016年12月因受涼后出現頭暈，伴左側抓拿物品不準、走路不穩，癥狀逐漸加重，外院行頭MRI檢查示左側小腦半球占位性病變，考慮炎性可能性大，自行抗感染治療后癥狀逐漸好轉至正常。2017年3月患者再次出現持續性頭暈伴走路不穩，外院頭顱MRI檢查示右側小腦半球占位性病灶?；颊邽檫M一步診治來我院，神經系統查體：雙側指鼻試驗欠穩準，雙側跟-膝-脛試驗不穩，昂伯氏征睜閉眼不能配合，余神經系統查體（-）。既往體健，婚育史及家族史無特殊。腦脊液檢查陰性。臨床首先考慮炎性病變，先予以舒普深抗感染治療，營養神經、改善循環及預防腦疝等對癥治療；治療無效后應用甲潑尼龍80 mg/Qd靜點治療，癥狀明顯好轉。2017年5月患再次出現頭暈伴雙下肢無力，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g沖擊治療，患者病情稍好轉，后逐漸減量改為口服治療。

影像學表現：2017年4月行頭顱MRI平掃、增強顯示右側小腦半球見團片狀T2FLAIR稍高信號影，增強其內可見小結節樣強化影。左側小腦半球可見條片狀T2FLAIR高信號影，增強未見強化。

2017年5月行頭顱MRI檢查示右側小腦半球可見類圓形T1稍低、T2等及T2FLAIR稍低信號影，DWI為高信號，邊界清楚，直徑約2.3 cm，增強可見明顯均勻強化，3D ASL CBF重建圖呈高灌注，周邊可見片狀邊界不清T2稍高信號影。右側基底節區、右側顳葉、胼胝體、左側側腦室旁、左側小腦半球可見多發條片狀T2高信號影，邊界不清，增強掃描可見其內可見小結節樣、斑片狀強化，強化均勻。

2017年6月初再次復查頭顱MRI平掃示右側基底節區、右側顳葉、胼胝體、左側側腦室旁、右側小腦半球病灶較前變小。

2017年7月初患者再次出現精神萎靡、左側肢體無力，并逐漸加重，行頭顱MRI平掃、增強示右側基底節區、右側顳葉、胼胝體、左側側腦室旁、右側小腦半球可見多發異常信號，呈T2等、T1略低信號，其內信號欠均勻，邊界不清，增強掃描呈斑片狀、結節樣明顯強化，大者位于右側小腦半球，較大截面約3.0 cm×2.7 cm，病灶較前增大；左側小腦半球可見T2及T2FLAIR稍高信號影，增強未見強化。

病理表現：行右側小腦半球活檢手術，鏡下見大量大小較一致的異型細胞取代正常腦組織，異型細胞排列密集，細胞核圓形或卵圓形、泡狀，核仁明顯、2～4個靠近核膜，胞質較少，嗜雙色或嗜堿性。 免疫組化結果：Bc1-6（+）；Bcl-2（部分+）；CD10（-）；CD20（+）；CD3（部分+）；CD5（-）；MUM-1（-）；P53（+50%）；c-myc（+60%）；ki-67（＞80%）。 病理診斷：（小腦）彌漫大B細胞淋巴瘤（GCB型）。

圖1 ，2 為2017-01-08 MRI圖像，分別為T2FLAIR、T1增強圖：左側小腦半球半球可見小條片狀T2FLAIR稍高信號影，增強呈輕度強化。 圖3，4 2017-04-06 MRI圖像，分別為T2FLAIR、T1增強：右側小腦半球可見斑片狀T2FLAIR高信號影，增強其內可見小結節狀強化影。

圖5 ～9 為2017-05-25 MRI圖像，分別為 T2FLAIR、T1增強、DWI、ADC及CBF重建圖：右側小腦半球可見一類圓形T2FLAIR稍低信號影，邊界清楚，DWI高信號，ADC值為0.651×10-3mm2/s，增強可見明顯均勻強化，CBF重建圖為高灌注，周邊可見片狀邊界不清T2FLAIR高信號影；左側小腦半球可見一小結節狀強化影。

圖10 為2017-06-04 MRI圖像：右側小腦半球可見一斑片狀T2FLAIR高信號影，邊界不清。 圖11，12 為2017-07-01 MRI圖像：右側小腦半球可見類圓形異常信號影，T2FLAIR呈稍低信號，邊界清楚，明顯強化，強化均勻,病變中心可見點狀明顯強化區；左側小腦半球可見T2FLAIR稍高信號影，增強未見強化。 圖13 原發性中樞神經系統淋巴瘤（HE染色）。

討論 原發性中樞神經系統淋巴瘤 （Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一種罕見的惡性腫瘤，約占顱內腫瘤的1%～5%，其中彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）多見，好發于50～60歲的中年女性[1]。PCNSL的發生于免疫功能異常有關，多見于AIDS、長期使用免疫抑制劑、先天性或獲得性免疫缺陷病及全身系統性疾病等，有流行病學研究顯示其在免疫功能正常的人群中的發病率有上升趨勢[2]。然而，PCNSL在免疫功能正常的個體中的發病機制目前尚不清楚。有研究者報道了某些病例在確診為PCNSL之前存在“前哨”病灶[3-4]，“前哨”病灶主要為炎性脫髓鞘病變，最后通過大腦不同部位的病理學檢查 （手術定向活檢或切除）診斷為PCNSL，炎性脫髓鞘病變先于或伴隨PCNSL的發生，而提出“前哨”炎性病變是機體針對PCNSL首次免疫應答的假說[4]，當然這一假說還有待進一步研究驗證。

PCNSL影像表現多樣，典型PCNSL多發生幕上腦深部、鄰近腦室，表現為單發或多發病變，形態可規則，T1WI呈等或稍低信號，T2WI及T2FLAIR呈等或稍低信號，其周圍可見輕-中度水腫信號；增強掃描時因為血腦屏障破壞而表現為均勻強化，典型病例可出現“握拳樣”、“團塊狀”強化，可見“尖角征”、“缺口征”等特征性改變。PCNSL的DWI表現為高信號，與細胞排列致密、水分子彌散受限相關。功能MRI對PCNSL診斷有一定診斷價值，MRS表現為NAA峰中等程度降低，Cho峰增高，Cr峰減低，Cho/Cr升高，提示神經元受損和腫瘤細胞增殖有關，高Lac/Lip峰的出現可認為是淋巴瘤特征性改變[5]，這可能與腫瘤生長過快而產生無氧糖酵解有關。PWI多表現為低灌注，這與腫瘤細胞圍繞血管中心性浸潤而腫瘤新生血管數目減少有關[6]，有研究者認為低灌注改變可以將PCNSL與其他腦內惡性腫瘤如膠質瘤、腦膜瘤等鑒別開來[7]。

早期不典型PCNSL易與炎性脫髓鞘病變相混淆，兩者間臨床表現、藥物治療反應及影像學表現極為相似，立體定位腦組織活檢聯合免疫組化檢查是其診斷的金標準[8]。兩者對激素治療可能有效，應用激素治療后可獲得緩解，兩者均可表現為緩解-復發的病程；炎性脫髓鞘病變多表現為單向病程，部分可復發-緩解表現，但復發后反復應用激素有效，而PCNSL多表現為緩解-復發的病程，但短期可再次出現癥狀，再次應用激素療效不佳或者甚至加重，即病灶反而增大，病情加重。然而激素的應用可能影響病灶檢出。本例患者首次檢查發現左側小腦半球斑片狀輕度強化灶，應用抗炎治療后病灶明顯減少乃至消失。但是，一段時間后，雙側小腦半球新發病灶，考慮為炎性脫髓鞘病變。再次予激素沖擊治療，臨床癥狀明顯好轉。然而，患者在短期內再發臨床癥狀，復查頭顱MRI病變范圍較前明顯增大，而且隨后在激素減量過程中癥狀再次加重?；颊卟∏槎啻畏磸蛻摼鑀CNSL的可能。本例影像學表現不典型，外院首次MRI檢查僅發現左側小腦半球異常信號病變；自行抗生素治療后于我院行MRI檢查發現左側小腦半球可見小條片狀T1稍高信號影，增強呈輕度強化，病灶明顯縮小。隨訪的MRI表現為病灶在右側小腦半球的異位出現和左側小腦半球的原位出現，類似“鬼瘤”樣表現，但兩者強化方式不一致；復發后多次行MRI檢查，病灶明顯增大、增多，且多發病灶間強化方式存在差異，右側小腦半球由斑點狀樣強化轉變為結節樣強化，部分病灶表現為斑片狀、斑點狀強化，而部分病灶未見強化，這可能與應用激素機體免疫功能暫時改善有關。通常因PCNSL缺乏腫瘤新生血管表現為相對低灌注改變，本例患者ASL表現為右側小腦半球病灶處高灌注，而非相對低灌注改變，這使得診斷更加困難。

PCNSL與炎性脫髓鞘病變的早期診斷是非常重要的，因為這兩種疾病的治療方式和長期預后結果是完全不同的。PCNSL的早期診斷和手術，化療和放療的聯合治療能改善其預后。因此，需要重視及識別不典型PCNSL的表現，懷疑PCNSL的病灶必要時進行腦定向活檢以明確性質。