肺炎引起肺實變超聲造影表現1例

薛紅元，牛慧敏，王曉娜（河北省人民醫院超聲科，河北 石家莊 050051）

病例 女，59歲，緣于1月余前受涼后出現咳嗽、咳痰，為黃白色粘痰，偶有痰中帶血絲，無發熱。20余天前出現咳嗽劇烈，伴大量黃白色粘痰，無痰中帶血，咳嗽劇烈時伴胸痛、輕微喘息，測體溫最高為37.0℃。入院體格檢查：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，無胸膜摩擦音。查胸部CT示：右肺中葉不張，右肺中葉支氣管閉塞，局部少量軟組織密度影，占位不除外。肺部彩超：于右側腋前線第4、5肋間胸部可探及楔形低回聲區（圖 1），范圍約 69 mm×100 mm×69 mm，內回聲不均，可見條形支氣管強回聲。彩色及頻譜多普勒：不規則低回聲區內可見條形及枝狀血流信號，呈動脈及靜脈血流頻譜。超聲印象：提示右肺下段實變。患者進一步行超聲造影檢查：經肘靜脈團注聲諾維造影劑2.0 mL，4秒后（肺動脈期）低回聲區內開始出現微泡，呈“枝狀”分布，逐漸呈彌漫不均勻高增強；造影模式為“快進慢退”型（圖2，3）。超聲造影印象：符合肺實變造影表現 （肺炎可能性大）。患者行支氣管鏡檢查：右肺中葉支氣管開口可見膿性分泌物，呈黃色、粘稠。內鏡診斷：右肺中葉病變。咬檢組織病理：少量支氣管粘膜組織中度慢性炎癥。證實肺炎診斷后患者經莫西沙星靜點、加用桉檸蒎腸膠囊治療、輔助機械排痰，一般狀況好轉，咳嗽、咳痰明顯減輕，復查胸部CT肺內病變明顯減小，后出院。

圖1 超聲顯示實變的肺組織。 圖2 造影劑注入后顯示肺內血管走形。 圖3 超聲造影TIC曲線，（紅色為病灶區，綠色為參考區，呈相對快進慢退模式）。

討論 長期以來，肺部疾病的影像學檢查主要依靠X線、CT，常規超聲主要局限于胸腔積液的檢查，隨著新一代造影劑聲諾維（Sono Vue）的出現以及超聲造影技術（CEUS）的發展和對疾病的認識，CEUS在肺部疾病中的應用逐步開展起來，并對常規超聲有了很好地補充。在實際工作中，有時候CT很難鑒別肺內軟組織密度影為炎性改變或是包裹性胸腔積液影亦或是占位性病變，此時查肺部超聲及超聲造影可以幫助鑒別診斷。造影劑能夠顯示實質組織內及病灶內的血管及微血管結構[1]，準確地判斷病灶的血供情況。除此之外，通過造影模式下描繪時間-強度曲線（TIC），觀察病灶增強開始時間、達峰時間、增強持續時間、增強模式、增強程度等指標，可以綜合評價病變性質。肺炎引起的肺實變常常需要與肺梗死、肺不張引起的肺實變以及肺部腫瘤相鑒別：前三者引起的肺實變在常規超聲中均可表現為均勻的低-等回聲，肺炎可以為片狀或三角形，邊界欠清晰；肺梗死和肺不張常表現為楔形，尖端指向肺門，邊界清晰，肺梗死少有或無血流信號。但是對于一些不典型的病變，二維超聲仍難以區別，需要應用超聲造影輔助鑒別。肺炎引起的肺實變區主要由肺動脈供血，不存在血供障礙，造影模式表現為“肺動脈期”快速均勻的明顯增強，病灶中心或邊緣可見走形平直及規律的“樹枝狀”高增強。本病例即符合該造影特點。肺部腫瘤引起的肺實變區主要為支氣管動脈供血，偶有肺動脈參與[2]，病灶中心呈“枯枝狀”或邊緣呈不均勻灌注，形態分布不規律、走形紊亂或粗細不等[3]。國內羅志艷等[4]研究指出肺癌造影模式主要為“支氣管動脈期”稀疏或明顯灌注呈低或高增強，而在“肺動脈期”無或少灌注而呈無或低增強，該特征性表現是超聲造影診斷肺癌的重要依據。