GnRH-a聯合LNG-IUS對子宮內膜異位癥術后患者血清ENA-78及MCP-1水平的影響*

尤珺，劉穎蕾，開海麗，韓云，單峰，喬海風，鄭艷莉，劉曼華

（南通大學第二附屬醫院 婦產科，江蘇 南通 226001）

子宮內膜異位癥（endometriosis, EMs）嚴重影響女性的生活質量[1]。腹腔鏡手術聯合促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-α）治療EMT術后2年復發率接近30%[2]。左炔諾孕酮宮內緩釋系統（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）可降低EMT術后疼痛及復發率[3]，但缺乏大數據支持。本研究觀察EMT患者術后單用GnRH-α和聯合LNG-IUS對疼痛的改善程度，檢測血清中性粒細胞活化78（epithelial neutrophil-activating peptide, ENA-78）、單核細胞趨化因子1（Monocyte chemokine-1, MCP-1）及糖類抗原125（carbohydrate antigen 125, CA125）水平，統計復發率，揭示其疼痛改善的作用機制及遠期療效[4-6]，為臨床改善EMT治療結局提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法選取2013年7月—2016年 2月南通大學第二附屬醫院診治的96例中重度EMT患者，根據藥物治療治療方案不同，分為觀察組（GnRH-α+LNG-IUS）和對照組（GnRH-α），每組48例。納入標準：①行腹腔鏡手術治療且病理診斷證實為EMT；②r-AFS分期為Ⅲ、Ⅳ期[7]，術前主訴痛經、盆腔痛及性交痛；③已婚已育且無生育意愿；④停用固醇類等藥物半年以上。排除標準：①合并有EMT；②合并腫瘤；③合并有糖尿病、高血壓等慢性病。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同 意書。

1.2 方法

兩組腹腔鏡手術由同一組醫生完成，術中剝除卵巢子宮異位囊腫，并清除鏡下可見的其他病灶，恢復盆腔的解剖學結構。對照組術后第5天起，每28天肌內注射3.75 mg GnRH-α（英國阿斯利康公司，J20160052），共注射3次。觀察組在對照組基礎上，在末次肌內注射GnRH-α時，宮內放置INGIUS（芬蘭拜耳先靈制藥公司，J20090144）。兩組給藥期間，需持續監測雌激素水平。當雌激素水平＜30 pg/ml時，每天需反向添加1.25 mg替勃龍片（北京華潤紫竹藥業有限公司，H20020198）直至雌激素 水平＞30 pg/ml。

1.3 評估標準

分別在治療前（T0）和治療第3（T1）、6（T2）、12（T3）及24（T4）個月對患者電話隨訪或門診復查，其隨訪或復查內容包括：①疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS），即由患者根據疼痛程度，從0～10內選擇一個整數值來反應痛經的疼痛程度；②抽取外周血，通過酶聯免疫技術檢測血清CA125、ENA-78及MCP-1水平，操作步驟嚴格按試劑盒（廣州瑞博奧生物科技有限公司或invitrogen）說明書進行；③記錄隨訪期間與治療相關的不良反應發生率；④通過盆腔超聲及疼痛程度，判斷EMT的復發率。其中，復發標準為：①盆腔彩超可見子宮內膜異位囊腫，且經抗炎治療無效；②疼痛癥狀緩解后再次出現，且疼痛程度達到或超過未治 療前。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

96例EMT患者中，89例完成2年隨訪。其中，觀察組45例，對照組44例。失訪7例中，5例離開本地外出，2例更換了聯系方式無法連接，隨訪完成率為92.7%。兩組年齡、病程、術后住院時間、VAS評分及血清CA125水平等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見 表1。

2.2 兩組VAS評分比較

兩組T0、T1、T2、T3及T4時VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點VAS評分有差別（F=13.221，P=0.000）；②兩組間VAS評分有差別（F=16.173，P=0.000），觀察組較對照組T3、T4時VAS評分低；③兩組VAS評分變化趨勢有差別（F=8.917，P=0.004）。見表2和圖1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別n年齡/歲病程/年術后住院時間/dVAS評分CA125/（mIU/ml）對照組4432.1±5.26.1±2.55.4±0.75.3±1.258.9±18.4觀察組4532.5±5.65.9±2.25.3±0.95.5±1.159.5±17.9 t值0.3490.4010.5840.8200.156 P值0.7280.6890.5610.4140.876

表2 兩組不同時間點VAS評分比較（±s）

表2 兩組不同時間點VAS評分比較（±s）

注：1）與T0比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05

組別nT0T1T2T3T4對照組445.3±1.21.1±0.21）1.3±0.51）1.7±0.41）2.6±0.81）觀察組455.5±1.11.0±0.21）1.1±0.51）1.0±0.21）2）1.1±0.31）2）

圖1 兩組VAS評分不同時間點變化趨勢（±s）

2.3 兩組血清ENA-78、MCP-1水平比較

兩組T0、T1、T2、T3及T4時血清ENA-78、MCP-1水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點ENA-78、MCP-1水平有差別（F=10.434、8.935，均P=0.000）；②兩組間ENA-78、MCP-1水平有差別（F=6.942、5.439，P=0.013、0.022），觀察組較對照組T2～T4時ENA-78、MCP-1水平低；③兩組ENA-78、MCP-1水平變化趨勢有差別（F=3.583、3.195，P=0.037、0.042）。見表3和 圖2。

表3 兩組不同時間點血清中ENA-78、MCP-1表達水平比較（±s）

表3 兩組不同時間點血清中ENA-78、MCP-1表達水平比較（±s）

注：1）與T0比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05

組別nT0T1T2T3T4 ENA-78（ng/ml） 對照組4419.5±3.59.5±1.21）10.3±2.41）14.7±2.41）17.5±2.9 觀察組4519.2±3.19.2±0.91）9.6±2.31）9.8±2.21）2）10.1±2.71）2）MCP-1（pg/ml） 對照組4444.3±5.821.5±2.81）24.6±5.31）32.9±4.91）41.8±4.8 觀察組4545.6±5.221.8±2.41）22.5±5.11）22.8±4.71）2）23.1±4.21）2）

圖2 兩組血清ENA-78、MCP-1水平的變化趨勢（±s）

2.4 兩組血清CA125水平比較

兩組T0、T1、T2、T3及T4時血清CA125水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點CA125水平有差別（F=7.118，P=0.004）；②兩組間CA125有差別（F=5.157，P=0.012），觀察組較對照組T3、T4時CA125表達水平低；③兩組CA125水平變化趨勢有差別（F=3.199，P=0.048）。見表4和 圖3。

表4 兩組不同時間點血清CA125水平比較（ng/ml，±s）

表4 兩組不同時間點血清CA125水平比較（ng/ml，±s）

注：1）與T0比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05

組別nT0T1T2T3T4對照組4458.9±18.413.1±5.71）18.1±7.81）25.7±8.61）42.6±10.71）觀察組4559.5±17.912.7±5.21）15.7±7.31）18.4±7.21）2）19.1±7.31）2）

圖3 兩組CA125水平的變化趨勢（±s）

2.5 兩組復發率比較

兩組T1、T2時未發現復發患者。但在T3、T4時，對照組復發率分別為9.1%、20.5%；觀察組復發率分別為2.2%、4.5%。兩組T3、T4復發率比較，差異有統計學意義（χ2=1.979和5.264，P=0.159和0.021）。

2.6 兩組不良反應發生率情況

兩組圍手術期未見并發癥發生。藥物治療期間，兩組出現不同程度的更年期癥狀，但經激素反添加法治療后，癥狀緩解。觀察組因宮內放置LNG-IUS，因此有60%患者出現陰道不規則出血；22.2%患者出現乳房漲痛；6.7%患者出現節育器位置下移；2.2%患者出現痤瘡。其中，乳房漲痛及痤瘡未經治療后，癥狀自行緩解；陰道不規則出血患者給予宮血寧治療后，癥狀緩解。節育器位置下移的3例患者，經陰道超聲監護后再次置入，無再次位置下移情況發生。

3 討論

目前，保守性腹腔鏡手術是治療中重度EMT的金標準，為降低術中微小殘留病灶復發，術后多聯合其他藥物進行預防性治療，而GnRH-α正是主要治療藥物之一。研究顯示，GnRH-α與天然促性腺激素釋放激素具有相同的生物學功能，短期可刺激卵巢激素升高。但一旦GnRH受體被耗盡，黃體生成素及卵泡刺激素水平則大幅下降，進而導致卵巢激素水平下降，出現短暫性絕經癥狀，并引起內膜萎縮，最終起到抑制EMT復發的作用[8]。正如本研究所示，治療3個月內，單用GnRH-α療效顯著。但是長期使用GnRH-α會導致患者體內雌激素水平處于偏低，從而出現更年期癥狀[9]；此外，GnRH-α藥物價格較高，使得患者在臨床治療上依從性較差。因此有必要在原有治療基礎上，聯合其他藥物，從而達到既減輕副反應、提高療效，同時又可使患者具有較高的臨床治療依從性。

LNG-IUS是一種臨床常用的避孕器械，由于采用宮內植入的方式，從而具有較高的治療依從性。研究顯示發現，LNG可抑制子宮內膜腺上皮細胞增殖，促進內膜細胞的凋亡、加速內膜組織萎縮，使子宮內膜處于低功能狀態[10]。由此推測ING-IUS可作為GnRH-α停藥后的有效補充藥物。另外，疼痛癥狀是EMT常見的并發癥之一，其不僅可以直觀的反應出治療效果，同時可以作為術后復發的重要參考指標之一[11]。本研究首先比較不同藥物治療對疼痛癥狀改善的影響，觀察組與對照組治療3～6個月時疼痛評分比較無差異，且較未治療前具有改善，但在治療12～24個月時，對照組VAS評分呈現升高趨勢，而觀察組仍保持較低水平。筆者推測，治療3～6個月時殘留GnRH-α仍發揮強生物學效應。而隨著時間推移，GnRH-α逐漸消耗殆盡，導致對照組部分患者存在EMT復發，從而導致VAS評分增高。

由于VAS評分較為主觀，因此本研究檢測血清ENA-78及MCP-1水平，以便提供更可信的證據。既往研究證實，高濃度MCP-1不僅會觸發細胞因子瀑布效應，同時還可誘導新生血管生成，從而為病灶形成提供炎癥微環境及血氧供應[12-13]。此外，ENA-78表達水平還與疼痛程度呈正相關性，其是導致盆腔炎癥粘連的危險因素[14]。MCP-1則是趨化單核巨噬細胞及激活炎癥反應的重要細胞因子之一，其通過增加殘留病灶中的無吞噬活性的細胞數量，為EMT發生發展提供微環境。通過血清中ENA-78及MCP-1水平的變化，對于解釋VAS評分變化及EMT復發情況具有指示作用。本研究所示，ING及GnRH均可抑制ENA-78及MCP-1的表達，但是其具體的作用機制則有待進一步揭示。LNG-IUS有利于抑制EMT的早期復發，而這可能與LNG可以抑制細胞增殖，促進細胞凋亡及誘導內膜組織凋亡有關。此外筆者發現，聯合LNG-IUS后，觀察組主要出現陰道不規則出血及乳房漲痛的藥物不良反應，但患者均可耐受，同時且在經對癥治療或不治療的情況下，患者以上癥狀均有緩解。因此GnRH-α聯合LNG-IUS仍具有較高的安全性。

綜上所述，對于進行保守性腹腔鏡手術后的EMT患者，聯合使用GnRH-α及ING-IUS，不僅可降低血清中ENF-78、MCP-1水平，緩解疼痛，還可以降低術后復發率。臨床治療表現出較高的臨床有效性及安全性，具有較高的臨床推廣價值。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，有待臨床進一步大樣本、多中心的循證醫學證據支持。