特色醫聯體分級診療系統設計與實現*

傅昊陽 溫偉杰 易傳亮 梁禮鏗

(廣東省中醫院 廣州 510120)

1 引言

分級診療作為醫療改革中至關重要的一環，是緩解“看病難、看病貴”的重要舉措。放射影像作為醫生診斷患者身體內部骨骼及器官實際病情的參考依據，是醫學診療重要的組成部分。其應用范圍廣泛、深遠，在分級診療中起著重要的作用。在分級診療的背景下本文提出一種有效、可靠的放射影像分級診療落地方案，給出該方案的整體操作流程。該方案具有半小時閉環診療、專科簽發診療等特色，從而造福患者以及下級社區醫生，充分利用醫療資源。

分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現從全科到專業化的醫療過程[1]。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式將引導常見病、多發病在基層醫療機構診治，疑難、復雜、危重疾病在二、三級醫院診治，不同級別醫療機構各司其職、分工協作，從而實現“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的就醫格局，充分發揮各級醫療機構的功能，提高醫療衛生服務效率，促進醫療資源的合理利用。在分級診療背景下，各級醫院應聯合最大限度發揮區域性功能[2]。分級診療政策的推行需要二、三級醫院與基層醫療機構密切聯系、緊密配合[3]。

2 放射影像在分級診療中的具體實踐方案

2.1 總體規劃

分級診療模式多種多樣[4]，本方案總體上實現“一個中心，多個分散點”的中心化分級診療模式，即由一家三甲醫院作為中心醫院或多家三甲醫院組成中心醫聯體，以試點區域的多家社區醫院作為分散點。其整體結構，見圖1。從縱向上形成中心醫院與社區醫院的二層分級診療，從橫向上同級醫療信息緊密交流，最終形成醫療資源合理利用的分級影像診療模式。

圖1 放射影像分級診療架構

2.2 架構及流程

2.2.1 概述 在醫學影像分級診療中，若社區醫生對患者的檢查結果有疑問，可以通過與中心醫院醫生進行醫學影像交流，獲取中心醫院醫生醫學影像報告結果反饋，從而提高醫學水平。其流程，見圖2。整個流程包含：患者信息登記、患者部位檢查、初步診斷報告、審核發布、報告打印。

圖2 放射影像分級診療流程

2.2.2 患者信息登記 一般包含患者基本信息(姓名、性別等)、檢查項目、電子申請單等。復診的患者可以通過調用接口獲取過往記錄，從而加快登記。在本架構中影像服務器存放于中心醫院，其中放射影像業務主要包括兩部分：放射學信息系統(Radiology Information System，RIS)和影像存儲與傳輸系統(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)。RIS用于記錄患者文字檢查信息，PACS是針對患者影像的瀏覽和存儲。已登記的社區患者信息將傳送到中心醫院RIS服務器中，由于登記的文字信息結合申請單圖像信息(圖像信息以jpg格式存儲)約300KB數據量，對實時網絡帶寬要求不高，但需高安全性傳輸。因此數據需要經加密處理再通過互聯網傳送。

2.2.3 患者部位檢查 已登記的患者信息，在社區影像設備中同步后，通過Worklist選擇相應的患者，進行相應部位的檢查，得到的圖像利用高速光纖直連網路傳送圖像數據至中心醫院的PACS服務器中。

2.2.4 事務提醒 為使中心醫院的影像科醫生實時獲知社區患者的檢查情況，在中心醫院影像科準備一臺電腦用于社區影像的聲音提示，提醒醫生及時診斷。

2.2.5 初步診斷報告 根據患者影像醫生給出相應的初步診斷，一般由社區醫院醫生或中心醫院的主治醫生進行，隨后出具初步診斷報告。在系統架構上，布設在社區醫院中的分級診療影像系統與中心醫院對應系統一致。

2.2.6 審核發布 在分級診療影像系統中，初步影像診斷完成后診斷報告需交由中心醫院資歷較高的主任醫生進行審核。該階段可對初步診斷中書寫不當的地方進行修改，對于疑難案例，可以組織專家組進行仔細討論后得出審核結果。該方法有助社區醫院醫生提高自身診斷水平。

2.2.7 報告打印 報告經審核后方可在社區打印結果。打印報告可選擇無人值守打印，系統會自動監測報告狀態，報告已出則立即打印。同時社區醫生可以選擇手工打印。從患者登記到最終報告打印，社區影像科醫生能夠與中心醫院同步獲取患者的每項檢查狀態，實時進行處理。

2.3 實施過程

2.3.1 前期調研 以中心醫院人員為主導的者在實施前期需了解社區醫院目前放射影像硬件及軟件情況,包括檢查設備的擺放位置、社區醫院目前的網絡結構和接入情況,以及患者就診流程等。通過一系列的了解才能確定實際的醫學影像分級診療對接方案。以DR檢查為例： 社區醫院一般以DR設備自帶功能進行簡單的患者信息登記,同時用于采集檢查部位影像。已采集的影像會上傳到本地社區影像服務器中，社區醫生通過簡易影像報告系統進行報告編寫與打印操作。整套患者檢查流程基本上由一位社區醫生完成。另外，DR控制臺與影像報告系統客戶端分別對應兩臺設備，這兩臺設備的物理位置直接影響網絡接入的實際情況。基于前期的綜合考慮調研后，才能進入實施階段。

2.3.2 前期設備模擬測試 使用軟件模擬社區影像硬件設備進行前期的設備模擬測試，從而提高實際設備對接、配置的效率。實際的對接配置包括：醫學數字成像與通信(Digital Imaging and Communications in Medicine，DICOM)圖像傳輸配置和Worklist患者列表同步配置。仿真中，配置好參數后分兩部分進行模擬測試：(1)登記成功的患者信息能夠在軟件Worklist中獲得，其中主要包括患者姓名、影像號、檢查號、檢查項目代號等。(2)通過軟件模擬上傳DICOM圖像信息至影像服務器，醫學影像系統能夠正常調閱并查看圖像。此階段主要是通過軟件模擬檢查設備接收與發送患者信息的預測試。

2.3.3 實施過程中的現場聯調測試 仿真測試通過后方可進行現場的實體設備對接聯調工作。主要包括測試中心醫院與社區間設備DICOM連通性、測試Worklist的輸出情況以及DICOM圖像上傳情況、整體聯調測試實際就診檢查情況。最后的整體性聯調測試工作包括：患者信息登記、部位檢查、撰寫影像報告、審核并得到最終報告結果、報告打印。整個閉環流程操作，以確保分級診療能夠正常運作。

2.3.4 實際應用并反復優化 經過上述部署以及測試后，中心醫院與社區間進行實際的系統應用。在此階段，從社區到中心醫院之間的放射影像診療流程基本能夠順利進行。期間若出現運維問題則需要社區、中心醫院信息科以及廠家工程師技術協助聯合解決。

2.4 注意事項

2.4.1 高帶寬網絡實施 社區醫院與中心醫院間往往需要進行長距離通信，在實時影像傳輸的高要求下，需提供高帶寬的光纖網絡支持。以放射DR檢查為例，一次“全胸正側位片”需要進行兩次影像采集，一般情況下若一張以DICOM格式存儲的DR圖像約20MB，上傳一個“全胸正側位片”需40MB數據。因互聯網的實時不穩定性,長距離傳送一般需時至少20分鐘，延時將直接延長患者在社區的等待時間。因此在實際的醫學影像分級診療中，建議影像數據的傳送使用專線網絡進行，以保證數據及時傳送到中心醫院影像服務器中。

2.4.2 設備字符集兼容性 由于系統要接入很多不同廠家的影像設備，要特別注意字符集問題，以免產生亂碼。

3 系統特色和要點

3.1 多模式放射影像分級診療

主要包含兩種診療模式：其一，患者接收影像檢查后，初步的診斷交由社區醫生進行，最終交由中心醫院醫生進行審核，此模式有利于在診斷患者的同時，逐步提高社區醫生的放射醫學診療水平。其二，初步診斷以及最終審核直接交由中心醫院醫生執行，當社區患者排隊等候人數較多，社區醫生無法應付大量需求時，可通過該模式分流社區醫生的人員壓力，從而加快患者的就診時間，提高效率。

3.2 半小時閉環分級診療

一般情況下社區醫院的患者傾向于檢查后靜候等待檢查結果，因此在放射影像的分級診療中，以較快的速度、較高的效率從社區醫生登記患者開始至中心醫院審核報告，最后回到社區，醫生打印報告的整個閉環流程需控制在一定范圍內，半小時為優選方案。而特別疑難病例可會適當延長閉環流程時間。

3.3 雙向轉診歷史記錄追蹤

在分級診療中雙向轉診服務在系統設計中尤為重要[5]。在放射影像的分級診療中患者曾經在社區醫院或在中心醫院做過的放射檢查報告和影像均可以在轉診后進行追蹤，醫生能夠獲取該患者的過往影像及診斷的所有歷史記錄。

3.4 專科簽發診斷

在具體的分級診療流程中，為給予社區醫院患者最恰當的診斷，社區醫生在上傳患者檢查信息至中心醫院后，放射科發揮團隊醫療作用，在中心醫院，首診醫生接收到社區患者影像信息對病情進行大體判斷后，將患者交給最合適的醫生進行影像診斷，從而使診斷更為精準、可靠。

3.5 架構可擴展

該架構能夠輕松應對單點社區與單中心醫院模式，同時適用多點社區與多中心醫院模式。隨著接入的醫院數量增多，系統能夠按專業組、患者來源對病歷進行分發操作，流暢運作。

3.6 帶教功能

該分級診療方案支持教學功能。其中中心醫院的高資歷醫生可定期進行影像診斷的語音教學或視頻教學。社區醫院以及中心醫院淺資歷醫生能夠進行在線或離線學習。

4 結語

廣東省中醫院作為中心醫院(醫聯體)與社區醫院間傳輸放射DICOM影像均采用直連光纖網絡進行。為盡可能不影響社區醫院的整體網絡以及物理布局，登記患者信息可通過加密處理，在普通的寬帶網絡或者直連光纖下傳送到中心醫院的PACS放射服務器中。放射影像分級診療系統啟用自動打印功能，報告若已審核，則會自動在社區打印出來，無需社區醫生時刻守候。在充分準備以及測試下，最終成功實現無縫放射影像的分級診療。

基于放射影像的分級診療模式通過在中心醫院與社區醫院間建立有效的醫療資源共享，患者信息同步，既可促進社區醫院醫生放射影像診斷水平的提高，也有助社區醫院患者獲得更精準的影像診斷治療，最終縮短大型三甲醫院與社區醫院間醫療水平的差距，未來，還可引入視聯網遠程會診[6]等措施并將影像分級診療服務延伸到心電圖、超聲檢查等項目，促進更全面的分級醫療資源利用。