上海市老年人口醫療需求與治理響應研究*
——基于空間的視角

楊上廣 吳柏均 徐 璐 陳 鵬

人口老齡化已經成為全球不可逆轉的發展趨勢。根據WHO的數據，2015年全球60歲以上老人占全球總人口的12%，這一比重預計到2050年將達到22%之高，這意味著每五人中至少會有一個60歲以上老人。2015年以后我國將進入人口老齡化迅速發展的時期，并且2015-2035年的20年期間，中國老年人口的比例將會增加一倍，達到20%[1]。在我國，人口老齡化的速度要遠遠快于其他國家。2018年末，我國60周歲及以上人口，占總人口的17.9%，正加速進入老齡化社會，而到2050年，這一比率將上升至44.0%，遠高于25.0%的世界平均水平。這些人口統計學的證據和預測表明，由于快速老齡化帶來的老年人口增長將會在未來幾十年內對我國帶來一系列的影響。因為中國人口老齡化體現出獨有的未富先老、規模更大、速度更快、贍養負擔更重、二元結構明顯等特點。

近年來，老年人口的健康與醫療需求等相關問題被越來越多的中國學者所關注[2]。如對人口老齡化導致老年人口醫療保障需求增加及其對醫療保障制度的影響分析[3]、中國高齡老年人的健康特征[4]、老年人口的身體和心理健康狀況[5]、中國老年人慢性病患者的衛生服務需求及其對日常生活功能的影響研究[6]。仇雨臨，翟紹果（2014）采用調查問卷的方法，通過對上海市社區居民不同健康狀況就醫行為的研究，表明社區居民就醫時受到醫療機構的診療水平影響；而退休人員作為醫療高風險的人群，需要建立補充醫療保險措施來解決其需求問題等[7]。地理信息系統（GIS）空間分析技術分析表明，灰色關聯度分析、聚類分析、空間自相關分析、熱點-冷點分析和可達性等方法，近年來被廣泛運用于探討如何將有限的醫療資源進行合理的分配，并能在最大限度上滿足居民的需求[8]。

中國雖然已經建立了由醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構等組成的覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系，但衛生資源配置效率低下和醫療市場失靈導致正常的醫療需求無法得到有效滿足。同時在個人因素、醫療機構及社會等因素的影響下，使老年群體在醫療衛生服務方面的需求越發顯現出重要性和復雜性。隨著中國許多大城市開始進入老年化，如何精準地解決中國大城市老年人口醫療需求、提升醫療服務質量，實現醫療公共資源空間配置效率優化和均等化，成為當前中國城市政府和居民共同關注的重要課題。

上海是中國老年化最為嚴重的城市之一。截至2017年12月31日，上海全市戶籍人口達1456.35萬人，60歲及以上老年人口為483.60萬人，占總人口的33.2%，較2016年增加了25.81萬人，增速5.6%。2017年上海市65歲及以上老年人口為317.67萬人，占總人口的21.8%；70歲及以上老年人口為197.71萬人，占總人口的13.6%；80歲及以上高齡老年人口為80.58萬人，占60歲及以上老年人口的16.7%，占總人口的5.5%。近三年來，上海60歲及以上老年人口增速分別為5.6%，5%，5.3%，城市人口老齡化程度穩步提升。

因此，本文從空間的視角，基于60多份“上海老年人口醫療行為的問卷”調查，以及根據上海市相關政府醫療衛生管理部門、醫院、街道及社區服務中心訪談等數據，探討上海老年人口的醫療行為與服務需求，剖析上海老年人口醫療資源配置失衡等問題，并提出中國大城市新型老年人口醫療管理體制轉型等政策建議。

1 上海老年人口醫療需求行為問卷調查

本文數據來自上海人口地理信息庫、上海人口普查數據以及問卷調查。采用問卷訪談的形式進行抽樣調查，在上海市徐匯區凌云街道所屬的5個居民委員會所在社區（梅隴七村，梅隴十一村，梅隴五村，梅隴一村，華理苑）選擇60歲以上老年人為調查對象進行問卷訪談。被約請訪談的老年人總計72名，其中有效訪談問卷61份。在調查問卷的設計中，主要集中于老年人口個人與家庭特征、收入與養老保障方式、常見病與健康狀況、醫療費用支出、醫療行為及醫療保障程度、醫保方式、醫療滿意度及其他基本數據。

在樣本中（表1），男性18名，占29.51%，女性43名，占70.49%。年齡段主要集中在60-69歲組和70-79歲組，分別占50.82%、36.07%。調查對象的文化程度主要集中于小學、初中（39.3%）和高中、中專（26.2%）兩組，文化教育水平相對較低是該年齡組群體的基本特征。在2010年上海市人口普查數據中，60歲以上老年人共有346.97萬人，其中男性占47.83%，女性占52.16%，年齡集中分布在60-69歲組（51.98%）和70-79歲組（31.07%），文化程度集中在小學、初中（55.83%）。樣本與普查數據相比，男女比例存在差異，這受限于調查范圍及調查人數，而在60歲以上老人年齡段和文化程度的分布上是較為一致的。

調查結果顯示，樣本中80.3%老年人曾供職于國有企業或事業單位。職業性質（普通員工、管理人員等）則分布較為平均，沒有明顯的供職傾向偏離。個人月收入調查中發現，只有3.27%的老年人因沒有退休金或養老金，需要由子女提供經濟支持，4.92%的老年人因為是孤老或是由于子女無贍養能力而需要政府的困難補助款。總體而言，老年人群體當前收入來源相對穩定，但收入基數值偏低。就住房而言，90.2%的老年人有自住產權房，其中94.44%的人擁有一套房。根據2010年普查結果，上海市60歲以上老年人擁有自主產權房的占53.35%，租賃住房的有41.81%，這與樣本存在差異，在于樣本受限于一個街道的五個社區。

表1 60歲以上老年人口特征及社會經濟地位狀況表

2 上海老年人口醫療需求行為的基本特征

2.1 主要病理特征與健康預防途徑

調查顯示，73.8%的老年人患有慢性疾病，1.6%的老年人患有嚴重疾病，24.6%的身體健康狀態較為良好，總體患病率為75.4%。根據統計發現，60歲以上老年人患病率最高的為心血管類疾病，在各類慢性疾病中其患病率高達33.3%，其次分別為骨科類（13.9%）、眼疾類（12.5%）和腦血管類（11.1%）疾病。另外，老年人往往身患多種慢性患病，45個患慢性病的樣本中有19個是患有1種疾病的，而患有2種以上疾病的老年人則多達26人，占57.8%，其中又以三種疾病居多。在調查中發現，患慢性病病史10年以下的有16人，10年以上（包含10年）病史的人則有21人，占所有調查人數的43.8%。

調查對象中，接受定期體檢的有20人，占調查樣本的32.8%，偶爾體檢的15人，占24.6%，42.6%的人從未體檢過。在訪談中發現，從不體檢的老年人較多是由于體檢費用與體檢相關信息渠道不暢導致，如果經濟條件允許，老年人的體檢愿望還是比較強烈而明確的。接受定期體檢的老年人中，隔1年接受體檢的占16.4%，隔2年體檢的為8.2%，而在1年內體檢的（3個月或6個月為定期）的總共僅有4人，占6.5%；偶爾接受體檢的老年人最近一次接受體檢的時期主要集中于1年內。除體檢外，老年人日常健康防范的途徑部分來源于各類醫療知識的普及與咨詢。根據統計，接受過醫療咨詢和從未接受過醫療咨詢的老年人分別占46.7%和53.3%，兩者基本持平。老年人醫療咨詢的主要途徑是去醫院向醫生咨詢，這類人占31.3%，常患慢性病的老年人更傾向于咨詢專業醫生。通過各類義務咨詢活動獲取醫療保健知識的占10.9%，老年人在此類活動中既可以獲得醫學常識與保健知識，又可免費得到專業人士的幫助，因此這類咨詢方式也是老年人選擇的重要途徑之一。多數老年人對于醫療咨詢懷有雙重的行為動機，一是醫療保健的目的；二是作為參與群體活動以增加社會歸屬性心理滿足度的目的。

保健藥品也是老年人維持自身健康的一種選擇，調查發現，有21.3%的老年人經常購買保健藥品，37.7%偶爾購買，而近41%的老年人從未選購過保健藥品。其原因主要是，較之醫療咨詢等免費服務，保健藥品的昂貴價格與醫藥市場信息不對稱使老年人既缺乏消費能力，又擔心上當受騙。此外，傳統的“藥補不如食補”的觀念也促使部分老年人不甚相信保健品的功效。

表2 老年人口就醫地點選擇表

2.2 主要醫療需求偏好

患病后診療措施的選擇。老年人在患輕微的普通疾病和慢性病時，37.7%的人選擇去藥店買藥自行治療，36.1%的人選擇去醫院診療，而有14.8%的老年人則選擇了忍耐下去，除非到了無法忍受病疼的時候才會選擇前兩種方式。采取其他措施的老年人占9.8%。選擇自行治療的原因主要是由于常見病或慢性病等病史令老年人對病癥特點與治療方式、所需藥品比較了解。選擇忍耐的老年人中有57.1%的人認為小病問題不大，沒有必要去看，28.6%的老年人認為醫療費用過高，其余的則認為去醫院看小病太麻煩。可見，經濟水平和病史慣性依賴成為限制老年人即時就診的制約因素。

老年人對就醫地點的選擇與偏好。普通疾病與嚴重疾病對老年人選擇就醫地點的影響較大（表2）。發生普通疾病的時候，老年人選擇的就醫地點主要集中在區級（31.1%）、地段醫院（37.7%），疾病較輕時交通是否便利、醫院遠近等因素促使老年人做出如此選擇；而發生嚴重疾病的時候，老年人就醫地點則絕對集中于市級醫院（72.1%），選擇區級、地段醫院的人則下降到17.1%，這說明嚴重疾病對老年人的影響較大，市級醫院的專業醫療水平更得到老年人的信任。

但在調研中發現，無論疾病嚴重程度如何，選擇去上海市徐匯區凌云街道社區衛生服務中心本部購買醫療服務的老年人非常少，這與老年人希望便捷和低費用的醫療需求有矛盾處。對此，主要的原因有二點：一是區級大華醫院設在本社區，這是一家具有老年病醫療特色的二等甲級醫院，因此，本街道的老年病人到大華醫院看病的較多；二是在老年人一旦患有比較嚴重的疾病，或自己不確定的疾病時，對社區衛生服務中心的醫療技術水平不放心。另外，有3.3%的老年人在發生嚴重疾病時選擇了放棄治療，可能是對未來健康恢復預期不確定以及對可能發生的高昂醫療費用擔心所導致。而且，在所有受訪者中，84.7%老年人都選擇不去私人醫院就診，主要理由是擔心醫療質量，其次是擔心費用過高（包括亂收費）且無法報銷，這說明在當前醫療市場中對私人醫院認可度較低。分析可知，老年人選擇醫療場所的前兩項影響因素是醫療服務質量和醫療費用。

就診影響因素與偏好。老年人在門診就醫時，根據統計排序，影響其就診意愿的主要因素有三：第一位影響因素是醫生技術水平是否高明、且能方便掛號；第二位因素是交通方便；第三位為醫生和工作人員服務態度是否良好。

盡管社區醫療衛生中心目前并非是老年人就診首選醫療場所，但28.0%的老年人認為醫療質量提高了的社區醫療衛生中心是最需求的服務機構，其次老年人特需門診也有26.4%的人認為是理想的就診機構，這主要是因為目前醫院門診掛號排隊等候時間較長，老年人易產生疲勞感，所以特需門診需求度較高；免費醫療咨詢機構占19.2%（表3）。盡管許多人聲明沒有經濟實力聘請家庭醫生，但明確提出有家庭保健醫生需求的仍占11.2%，需求最少的是心理咨詢醫生（僅占3.2%）和療養院（4.0%）。

表3 老年人對醫療保健機構與服務項目的期望表

在醫療保健服務項目需求調查中，定期體檢（37.4%）、經常性免費醫療咨詢（27.5%）和提供治療慢性病的低價藥品（26.7%）成為老年人亟須服務項目中的前三位，這說明老年人考慮醫療項目時更注重能否有助于健康狀況的保持和減輕經濟負擔。

老年人在突然感到身體不適時，認為最方便求助和可能求助的對象是家人（占55.7%），其他救助對象分別為120熱線和社區衛生服務中心。同樣，老年人群較多把老伴作為經常討論患疾治療的對象（32.8%），與親戚朋友（同齡人為主）討論的占26.2%，與子女討論的占16.4%。對自己未來健康狀況或疾病比較擔心的老年人有29位，占總樣本的47.5%，他們擔心的主要原因有：對醫療費用的擔憂、怕沒人照顧、怕對子女增加負擔。

老年人在現行醫療制度與醫療保障機制下，仍然認為存在較多的問題。醫療費用增加、個人醫療費用負擔太重、沒有把醫療普及到社會、老百姓的利益考慮不多、看病難的問題仍然沒有解決等，是老年人對醫療制度所反映的最多的問題。

老年人群體醫療需求與偏好決定了醫療場所的選擇，但即使是選定的醫療場所，具體的醫療項目滿意度也不盡相同，老年人對自選醫院總體評價表示比較滿意的占52.5%，而對醫院不太滿意的老年人占比11.9%；對醫療費用的評價則出現分化，有24.6%的老年人認為醫療費用太昂貴，并表示不滿，這成為所有評價項目中不滿意度最高的一項；就診手續是否滿意的調查表明，有近1/4的老年人對此不滿意，主要原因是由于門診掛號時間長使老年人感覺疲勞，奔走于醫院各科室間的程序較為麻煩。至于醫療設備、醫院環境和衛生狀況的評價，老年人沒有表示特別不滿意，說明上海市各級醫院基本硬件設施已達到一定標準。對醫務人員專業水平和服務態度表示基本滿意以上的達90%。

3 上海市老年人口醫療需求空間行為模式

距離遠近影響了醫療等公共資源的可達性和公平性，因此，通過交叉分析探討老年人口的社會經濟學特征對其醫療空間需求行為影響，將有助于更好地了解資源醫療的空間配置狀況對于老年人口的影響。

3.1 年齡對醫療需求空間行為影響

老年人年齡的不同在患病時選擇就診醫院的等級也有所區別，患病等級的不同也會導致選擇醫院的差異。在患一般性疾病時低齡老人（60-69歲）和中齡老人（70-79歲）更傾向于選擇區中心醫院和地段醫院，而高齡老人（80歲以上）選擇市級醫院的較多。而在患重大疾病時，老年人都更偏向于選擇市級醫院。患一般性疾病時，老年人傾向選擇附近的醫院，如區中心醫院和地段醫院，在調查人群中患一般性疾病選擇區中心和地段醫院的比例達到了68.8%；而患重大疾病時，他們更信任市級醫院，選擇比例有72.1%。同時，我們還發現老人們幾乎都拒絕私人醫院。

此外，不同年齡段的老人在就醫時選擇醫院的考慮因素也有一定的差異。低齡老人中50%以上考慮的是醫生的水平以及是否能夠掛到號，此外還主要考慮到收費、交通便利以及醫院里醫生護士的服務態度。中齡老人的考慮因素中收費和醫生水平以及是否能夠掛到號的比例是一樣的，此外也考慮到交通便利程度，但也有部分考慮報銷制度所規定的醫院。高齡老人的考慮因素相對就比較分散。總體看來，醫生的水平及是否能掛到號是首要的考慮因素。不同年齡段的老人所需要的醫療服務機構有所不同，我們發現低齡老人和中齡老人大多數選擇社區醫療衛生中心，而高齡老人對醫院老年人特需門診的需求最高。

3.2 文化程度對醫療需求空間行為影響

老年人文化程度的不同在其患一般性疾病時選擇的就診醫院有所差異，而在患重大疾病時70%以上的老人都會選擇市級醫院。大學本科的有30%選擇市級醫院，50%選擇區中心醫院，10%選擇地段醫院；大專水平有11.1%選擇市級醫院，33.3%選擇區中心醫院，44.4%選擇地段醫院；高中、中專水平31.3%選擇市級醫院，25%選擇區中心醫院，31.3%選擇地段醫院；小學初中水平12.5%選擇市級醫院，29.2%選擇區中心醫院，45.8%選擇地段醫院；而無學歷的都選擇地段醫院。總體說來，文化程度越低，選擇地段醫院就醫的越多，大多數采取就近原則，而高中以上文化程度者，當其患一般性疾病時，會更多選擇區中心醫院和市級醫院等重點醫院。

老年人口文化程度不同，就醫的考慮因素也有差異。大學本科學歷在選擇醫院時考慮因素較為分散，而其他文化程度大都集中在醫生水平、是否能掛號的便利性以及收費高低問題。同樣，對于最需的醫療服務機構，老年人的選擇都集中在社區醫療中心以及醫院老人專科門診，但因為文化程度差異，在這兩個服務機構選擇的比重上老人之間有差異。大學本科50%的選擇醫院老年人特需門診，而選社區醫療中心的比例是20%，本科學歷更可見偏向老年人特需門診，大專66.7%選擇社區醫療中心，高中、中專學歷37.5%選擇社會醫療中心，25%選擇老年人特需門診；小學、初中33.3%選擇社區醫療中心，而老年人特許門診的選擇只有12.5%。

3.3 職業對醫療需求空間行為影響

老年人的職業對患病時就醫的選擇基本沒有什么影響。在患一般性疾病時，老人們基本上都會選擇地段醫院，少數會選擇區中心醫院；而患有重大疾病時，都會集中選擇市級醫院。但是我們發現在患一般性疾病時，教師或專業技術人員選擇的是市級醫院和區中心醫院，這個差異在一定程度上還是與文化程度相關，教師或專業技術人員的文化程度相對較高，偏向選擇信譽等級高的市級以及區中心醫院。教師或專業技術人員在選擇最需醫療服務時，40%選擇老年人特需門診，而從事其他職業者，50%以上集中選擇醫療服務中心，這在一定程度上還是與老人的文化程度相關。而在就醫考慮因素選擇上，職業的不同并沒有什么差異，不同職業者的就醫選擇，都集中考慮于醫療水平以及是否能掛上號。

3.4 養老金（退休金）對醫療需求空間行為影響

老年人的收入（養老金、退休金等）的差異會給就醫選擇上帶來差異，主要反映在患一般性疾病時。總體看來收入越高，老人患一般性疾病時選擇的醫院等級越高。收入在600-1000元/月的，選擇地段醫院的比重最大，達到37.1%，還有14.3%選擇專科醫院；收入1000-1500元/月的，選擇地段醫院的達到45%；收入1500-2000元/月、2000-3000元/月的，都選擇了區中心醫院；3000-4000元/月、4000元-5000元/月的，都選擇了市級醫院。而在患重大疾病時，大部分老人都選擇了市級醫院，但是收入在600-10000元/月的，有部分老人還是選擇地段醫院、專科醫院，這在一定程度上反映出收入給老人就醫選擇帶來的區別。

我們發現，收入在600-1000元和1000-1500元/月之間的，分別有28.6%，這當中的15%首先考慮收費高低，而收入在1500元/月以上的老人，收費都不是首要的考慮因素，醫療水平和是否能掛到號是老年人普遍的首要考慮因素。

沒有養老金（退休金）依靠子女或者政府的老人占少數，他們在患一般性疾病時主要選擇地段醫院，而在患重大疾病時都選擇市級醫院。在就醫考慮因素的選擇上，這些老人主要考慮的是收費還有交通，這些都與收入有一定關聯。他們最需要的醫療服務機構仍然是社區醫療中心和老年人特需門診。

3.5 身體狀況對醫療需求空間行為影響

老年人身體狀況對就醫醫院的選擇有著重要影響，尤其是在患一般性疾病時。當患一般性疾病時，平時身體狀況較好的老人在選擇就醫醫院時沒有什么偏好，對各級醫院的選擇較為分散；而平時患有慢性疾病的集中選擇區中心醫院和地段醫院，其中33.3%選擇區中心醫院、42.2%選擇地段醫院；患有嚴重疾病的老人在就醫時選擇的是市級醫院。患重大疾病時，72.1%的老人都選擇了市級醫院。

在首要就醫因素的選擇上，老人們的選擇相對比較分散，考慮醫療水平、掛號和收費因素的居多。其中平時身體狀況較好的40%選擇醫療水平及掛號，20%選擇收費因素、13.3%選擇交通、13.3%選擇報銷制度，6.7%選擇醫護人員的態度；而患有慢性病的老年人，40%選擇醫療水平及掛號，24.4%的考慮收費，11.1%考慮交通，6.7%考慮醫院等級和設備，考慮報銷制度、親友、醫護態度的比例都是4.4%，考慮子女照顧方便的只有2.2%。

在最需醫療服務機構選擇上，平時身體好的46.7%選擇社區醫療中心，20%選擇免費的醫療咨詢機構，13.3%選擇醫院老年人特需門診；而患慢性病的老人中42.2%選擇社區醫療中心，26.7%選擇醫院老年人特需門診，11.1%選擇家庭保健醫生，8.9%選擇免費的醫療咨詢機構，4.4%選擇療養院。我們可以看出身體狀況的不同，在最終的選擇上會有區別。

4 上海醫療資源配置的特點與問題

4.1 上海醫療資源配置的特點

4.1.1 中心城區集聚特征明顯

當前上海等中國大都市人口空間正進入分散化發展歷程，即總體上的離心分散發展階段，但其醫療、衛生、教育等公共服務資源配置仍呈現出較強的向心集聚特點，這同人口空間的分散化發展格局形成強烈對比。從醫療衛生資源來看，為應對大都市日趨增長的服務需求，醫療資源增配一直是區域衛生規劃的重點之一，醫護人員和床位數總量不斷攀升，但城郊分配卻存在明顯差距，也就是資源配置的向心集聚態勢沒有減弱，甚至呈現加強態勢，優質服務資源的分布城郊差距十分明顯（表4）。

表4 上海各區縣三級醫院、二級醫院數量分布（2015年）表

4.1.2 資源配置“平均”而不“平等”

國家基本公共服務規劃中指出，基本公共服務均等化是指機會均等，不是簡單的平均化和無差異化。盡管2000年以后中國各大都市提出按照常住人口配備公共服務資源，但實際操作中往往是按照行政區劃來平均分配，導致公共服務資源僅在行政區之間實現平均分配，而未實現基于常住人口數的平均分配，更談不上實現公民個體之間的公平可及性。常住人口多達30萬的街道、鎮與常住人口僅為3萬的街道、鎮所配備的服務人員數相當。大都市的公共服務人員配備數量的差異主要存在于不同級別的行政區，同級別行政區之間所配備的人員數基本相同，而未考慮常住人口基數差異有多大。此外，公共服務機構的設置也未充分考慮空間上的公平可及性，就服務機構設置的個數而言，面積較大的行政區與同級別面積較小的行政區并無差異，而在郊區，許多街道鎮的轄區面積甚至比中心城的區所轄面積還要大。此外，公共服務供給往往只考慮人口基數，卻常常忽略人口構成空間差異對服務有效供給的影響。上海中心城區徐匯區是上海醫療資源最為豐富的大區，居民可以獲得的醫療資源(醫保范圍內)比較豐富，徐匯區已構建了市級醫院、區級醫院、地段醫院以及社區衛生服務點等各種層次的豐富醫療資源（表5）。但在上海近郊區，尤其是遠郊區，不僅高等級醫療資源缺乏，而且基本的地段醫院和社區衛生服務點缺乏，造成了近、遠郊區老年人口就醫不便。

4.1.3 醫療資源的“趨高”配置現象明顯

中國許多大城市公共服務資源配置不僅向著中心城區等優勢區位集中，而且還向優質服務機構集中。上海等大城市三級醫療機構資源顯著增配的同時，二級醫療機構以下的服務資源卻在減少，資源“趨高”配置現象更加明顯，這加劇了老年人口醫療需求與資源供給之間的矛盾。資金和醫療人才資源明顯向三級醫院等高等級醫院機構流動，作為基層最為重要的二級醫院和社區衛生服務中心卻無法有效滿足患病人群的需求，出現了缺人（二級醫院缺專家，社區衛生服務中心缺全科醫生）、缺錢（各區財政狀況差異有別導致的收支兩條線失衡）和缺設備的現象。上海許多街道社區衛生服務中心醫療人員相當緊缺，提供的醫療保健服務項目有限，很多老年人醫療咨詢和其他需要無法滿足，只能保證正常的門診作業，巡診和居民服務點的醫療質量以及健康宣傳和預防教育差強人意。當前，街道衛生服務站點的醫生們都面臨著工作負擔過重、壓力過大的問題，平日忙碌奔波于各家各戶之間。社區衛生服務中心這一最有可能以靈活方式為老年群體提供醫療服務的機構，存在醫療經費緊張、醫療資源緊缺（硬件設備和人力資源）的瓶頸，盡管政策安排要針對老年人進行疾病防控、健康檔案追蹤診查等專項工作，但事權與財權失衡，不僅嚴重影響到制度安排的有效性，也無法向老年群體提供具有針對性的醫療診治服務方式。醫療資源配置“向上”和“趨高”配置是老年人口醫療需求得不到滿足的根本原因之一。

4.2 上海市醫療資源配置失衡原因

4.2.1 城鄉二元結構未被打破

塞繆爾·亨廷頓（1989）指出，“現代化帶來的一個至關重要的政治后果便是城鄉差距。這一差距確實是正經歷著迅速地社會和經濟變革的國家所具有的一個極為突出的政治特點，是這些國家不安定的主要根源”[9]。新中國成立以來，在快速推進工業化、優先發展重工業方針的指導下，中國制定并執行了嚴格的城鄉分割政策，具體體現在一系列的制度中，如戶籍制度、社會福利制度、勞動用工制度等，最終形成以工業化為特征的城市與以傳統農業為特征的農村相對立的經濟社會管理體制[10]。中國的城鄉二元結構在長達幾十年的時間里已經出現一定程度的固化現象。地方政府往往無法擺脫固有慣性思維的影響，“行政主導型的二元結構”仍比較明顯，在城市決策中“大城區，小郊區”的傳統思維模式仍未徹底破除。城鄉二元體制下，城市權力持續凌越于農村之上，這造成城市化過程帶來權力的再集中，不同城區權力的不平等削弱了優質公共資源的區域性分配[11]，中心城區獲得更多的發展和配置資源機會。同時，這種城鄉二元結構和權力差異的調整往往滯后于人口空間郊區化擴散態勢，從而造成了與人口各項需求應該相匹配的資源配置矛盾的突出。

表5 上海市徐匯區定點醫保機構資源分布表

4.2.2 人口管理模式轉變滯后

與世界上其他開放型特大城市類似，上海的人口遷移流動比較活躍，約有半數人口處于跨省、跨區、跨街道鎮的遷移流動狀態。人口快速遷移流動往往會造成以戶籍登記為主的人口管理模式不適應人口形勢的發展。早在2002年，中國政府就開始著手進行人口、法人單位、地理空間等國家基礎信息庫的建設，并致力于拓展相關應用服務。然而，現實中人口基礎信息庫的建設仍面臨諸多問題，導致上海這類大城市的人口總量與分布統計失真。年度人口統計數據與十年一次的人口普查數據相差甚遠。在公共服務供給中，雖然總體發展方向是由戶籍地為主的供給模式轉向現居住地為主的供給模式，但現實操作中仍然很大程度上未脫離戶籍地供給的特點。城市人口和公共服務管理模式轉型滯后，往往會引起空間上公共資源緊張程度差異性。當前中國大城市正處于人口大遷移、大流動的發展進程，在人口管理和服務中，未充分重視人口構成的空間差異以及服務需求的群體差異，也常常會導致公共資源配置失衡問題。

4.2.3 城市規劃調整機制缺乏

中國城市規劃決策呈現出比較明顯的集中安排和剛性特點，缺乏靈活性。正常情況下，隨著社區遷入人口結構特征的變化，醫療、就業、就學、交通、綠地等城市資源要素也要有所調整，這樣才能滿足社區發展需要。但在實踐中，這樣的調整異常困難，原有城市規劃中確定的土地用途、建設項目自上而下確定以后，一般很難調整，因此往往就造成在一個老年人口占比較大的社區無法增建新的養老服務設施，而依據原有規劃新建起的學校等卻閑置浪費，這一點在上海許多大型動拆遷基地表現特別明顯。上海為疏解中心城區人口而建立的郊區大型動拆遷居住社區，往往呈現出“老年人與流動人口比例高，戶籍勞動年齡人口與兒童比例低”的“兩高兩低”人口構成特點，這使得原本規劃的學校供給過剩，而醫療資源不足現象凸顯。雖然從技術上，服務可及性提升與服務機構優化布局問題可以通過地理信息系統等新方法、新技術確立調整方案，但由于中國城市管理體制的剛性約束和城市規劃調整、協調機制的缺乏，往往造成那些因為人口數量和結構發生變化的區域，其公共資源配置在城市空間上加以調整面臨重重阻礙，許多迫切需要新建的項目無法落地。

5 大城市新型老年人口醫療保障響應體系

5.1 構建以社區衛生服務中心為基礎的保障體系

新型社區衛生服務中心，應定位于福利型醫療保健機構，采取公益事業管理模式監理運營。在社區衛生服務中心設置老年門診和老年健康評估中心兩個新型職能部門，提高老年醫療服務效率，以便于雙向轉診制度的實行（通過老年健康評估中心來決定轉診方式）。建立社區服務中心全科醫生和專科醫生制度，提高社區服務中心醫生業務水平。新型社區衛生服務中心應提供健康評估、初級衛生保健、家庭護理與康復、院后服務等醫療服務。老齡辦和居委會等輔助機構、街道老年醫保辦事中心和社區衛生服務中心協作，開展老年醫療保障的具體事務性工作，負責向轄區老年人提供老年醫療保健制度咨詢、醫保事端解決和醫療費用報銷等服務。此外，社區應該著手建立預防保健知識、老年常患疾病、救援技術和培訓資料的數據庫和網絡平臺，便于老年群體自助查詢和交流，根據疾病特點，通過信息平臺定期定點傳播老年易發疾病的防控知識、直接有效的救急手段，并進行遠程培訓；在此基礎上，擴展以街道為單位的預防保健知識交流，定時更新疾病防控資料庫，設置便于老年人使用的日常鍛煉和健康恢復器材，向老年人灌輸健康來源于鍛煉、預防勝于治療的保健觀念；拓展老年群體攝取權威準確的預防保健信息的渠道，形成以醫療機構為核心的信息網絡，構建以社區性預防保健為主的基礎服務平臺。

5.2 積極提升中高端老年醫療服務體系

在老年人尋求中高端醫療服務過程中，由于公共衛生資源分配存在結構性缺陷，醫療機構空間布局不盡合理，候診排隊現象突出，就診量與醫療服務窗口量運籌不對稱等，導致老年人尋求中高端醫療服務過程中的障礙，因此，應建立起中高端老年醫療服務體系，并輔以制度監管。依據目前多數城鎮建立的三級醫療制度和現有資源配置，擴展其擔負老年人對于中高層次醫療需求的職責，設置專屬老年醫療服務部門，如二級機構設立的特需門診和康復中心，三級機構設立的專家門診和重癥看護，通過這種中高端醫療機構的職能結構性調整來提高老年服務效率，并有效輔助雙向轉診制度的實行。在此基礎上，需要相應的政府部門和專職機構加強監管力度，使老年專屬服務和雙向轉診制度早日納入正常運轉的軌道，滿足老年醫療需求，并保證專屬醫療資源的福利性傾向。要盡可能地對醫療機構（或派出機構）合理布局，擴大醫護的覆蓋面，減少交通不便帶來的效率損失，集中專業力量科學統籌候診與服務流量，建立老年人專用通道（設立標準線），改變當前候診時間長、排隊無序的狀況，設計以法制和機制相結合的激勵手段，有效制約醫療信息優勢方的道德風險，促進“醫”與“藥”信息透明化、公正化；設立針對老年人的診治與康復部門，控制成本收益，講究醫護公平，為醫療服務提供行政支持。

5.3 根據老年人口空間演化特點建立響應機制

當前由于城市公共服務資源空間配置存在諸多問題，導致城市不同區位、不同社會階層的老年群體所享受的公共服務水平存在明顯差異。醫療資源配置效率低下的格局不僅與當前醫療體制有關，還受到市場因素（醫療市場失效、道德風險難以抑制等）、區域性差異（如地區經濟條件和區域規劃、地理位置差別）、制度環境和法律行規的影響。中國醫療服務由于機制設計不完善和法治監管有效性較低，存在醫療要素資源流向不合理，醫療產品配置效率低下等問題。提高弱勢老年人口的醫療服務水平，要在加強市場化改革提高稀缺醫療產品供給效率的同時，加強制度設計和改革，通過政府主導和統籌規劃，加強老年醫療準公共品的總量供給和結構平衡。當前大城市老年人口呈現出新的空間演化特點，應根據不同年齡、收入和階層的老年人口的醫療需求，探討新型的大城市老年人口醫療管理空間響應機制和策略。以“集約、和諧、公平、可持續”為特征的新型城鎮化道路，決定了未來新型城市治理中應注重在城市空間組織中跨界（指各級行政區界線）統籌配置公共資源，更加關注不同人群的需求，更加注重空間上的平等性，尤其是弱勢老年人口公平享受醫療需求。隨著中國大城市人口老年化的到來和加深，迫切需要根據老年人口空間演化特點和醫療需求特征，建立一套公平和有效率的老年人口醫療服務響應機制。

6 結語與討論

在深度城市化和新型城鎮化背景下，中國大都市空間結構的快速調整遭遇到嚴峻的管理服務挑戰。公共服務資源在總量上具有稀缺性，在空間配置上具有非均衡性。如何使得城市公共資源均衡化和均等化，這是當前城市社會公平與正義的重要衡量指標之一。由于城市公共服務資源空間配置存在諸多問題，導致城市不同區位居民、不同社會階層群體所享受到的公共服務水平存在明顯差異，這是當代中國大都市社會不公平的重要表現。醫療供給方資源配置效率低下的格局，不僅與當前醫療體制有關，還受到市場因素（醫療市場失效、道德風險難以抑制等）、區域性差異（如地區經濟條件和區域規劃、地理位置差別）、制度環境和法律行規的影響。隨著城市老年人口比重的增加，如何公平和有效率地滿足不同收入和不同階層老年人口的醫療需求，正成為理論界和實踐界關注的焦點之一。

醫療服務從計劃走向市場，醫療保障程度和服務的有效性卻越來越難與社會經濟的發展相融合。醫療制度市場化改革深刻地影響著醫療服務的公平性。由于機制設計不完善和法治監管有效性較低，醫療市場的供給存在痼疾，醫療要素資源流向不合理，醫療產品配置效率低下，醫藥不分，信息不對稱等，都充分體現了醫療市場化改革，最終成了追求市場效率和逐利，負向的市場外部性特征顯著。此外，需求方結構差異決定了購買能力的差異，這種收入約束造成的有效需求結構矛盾并不以市場效率增進而得到緩解。中國現行醫療衛生制度的不足，僅靠市場難以克服，需要政府的主導和統籌規劃，尤其針對弱勢老年人口醫療服務，在加強市場化改革提高稀缺醫療產品供給效率的同時，應加強制度設計和改革，通過政府行為，加強老年醫療準公共品的總量供給和結構平衡。在了解大城市老年人口特殊群體的需求偏好和各種約束條件后，政府需強勢介入醫療市場，遵循經濟規律解決老年醫療資源配置問題。

中國深化改革開放的實質性內容是不斷推進還權于民和還利于民。十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確了要堅持走中國特色的新型城鎮化道路。中國將持續推進以“集約、和諧、公平、可持續”為特征和以人為核心的城鎮化，標志著中國政府從更高的哲學層面反思未來的城市化政策走向，未來的中國城市治理轉型包括了在新型城市化空間組織中跨界（指各級行政區界線）統籌配置公共資源，更加關注人的需求，以及更加注重群體和空間上的平等性等。為了達到這樣的目標，還需要反思調整城市規劃決策機制和理念等深層次問題，深入剖析問題所在，對涉及部門利益、群體利益調整的“深水區”進行改革。隨著中國大城市老年化社會的到來和加深，探討公平和有效率的老年人口醫療資源配置的空間響應機制和策略，將成為現在和未來理論界和實踐界迫切需要解決的焦點問題之一。