三種無創(chuàng)呼吸通氣初始治療胎齡＜32周早產(chǎn)兒NRDS效果比較

王瑞 王琍琍（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230022）

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是一種危重的新生兒疾病。機(jī)械通氣可有效改善患兒通氣，提高患兒生存率，但其相關(guān)并發(fā)癥隨之增多。近年來，為減少有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，，無創(chuàng)通氣越來越多作為治療NRDS的首選措施[1-2]。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP)、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）及經(jīng)鼻雙水平正壓通氣（Bi-PAP）逐漸使用于臨床。有研究顯示，NIPPV及BiPAP作治療RDS初始呼吸模式，在減少插管率及治療成功率優(yōu)于NCPAP[3-4]，但KirpalaniH等人的研究[5]顯示NIPPV及Bi-PAP治療小胎齡、極低體重兒的NRDS療效差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三種無創(chuàng)通氣模式作為初始呼吸支持治療RDS療效尚存在爭議，本研究就NCPAP、NIPPV及BiPAP治療胎齡小于32周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效進(jìn)行進(jìn)一步探討。

1.資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院NICU2017年8月-2019 年1月收治胎齡小于32周的早產(chǎn)兒NRDS患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡＜32 周，患有RDS，入院前未使用PS，6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)如下表現(xiàn)（呻吟、氣促、紫紺、三凹征陽性），X線檢查表現(xiàn)為NRDSI-Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24h內(nèi)死亡，或治療過程中，放棄治療；②X線表現(xiàn)為NRDS Ⅲ-Ⅳ級,需立即機(jī)械通氣；③合并青紫型心臟病、胎糞吸入綜合征、嚴(yán)重窒息、膈疝以及呼吸系統(tǒng)先天性畸形等。采用隨機(jī)化數(shù)字表法進(jìn)行分成三組。患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 呼吸機(jī)的應(yīng)用 NCPAP組：36例，起始參數(shù)：氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）0.3～0.6，呼氣末正壓（PEEP）5～8cmH2O，氧流量（Flow）4～8L/min。根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度(SaO2)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)，維持SaO290%～95%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）50～80mmHg，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）＜50mmHg當(dāng)參數(shù)降至FiO2≤0.3，PEEP≤3cmH2O，血?dú)夥治鲞B續(xù)24h無異常，且患兒無反復(fù)呼吸暫停，給予撤機(jī)，改用空氧混合儀吸氧，F(xiàn)iO20.3～0.4，F(xiàn)low5L/min。

NIPPV組：30例，參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）8～18cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，F(xiàn)iO20.3～0.6,壓力觸發(fā),吸氣時(shí)間0.3～0.4秒;氧流量6～10L/min；呼吸速率(RR)30～40次/分鐘。當(dāng)其呼吸機(jī)參數(shù)，RR降至15bpm，PIP降至10～15cmH2O，PEEP降至4cmH2OFiO2≤0.3，患兒無反復(fù)呼吸暫停，血?dú)夥治鎏崾綪H＞7.20、PCO2維持在45～65mmHg,且持續(xù)24h無異常，給予撤機(jī)，撤機(jī)后治療同NCPAP組。

Bi-PAP組：31例，起始參數(shù)：PEEP4～7cmH2O，PIP7～10 cmH2O，F(xiàn)iO20.3～0.6，高壓水平維持時(shí)間0.5～1.4s，壓力轉(zhuǎn)換頻率RR10～30次/min。當(dāng)參數(shù)降至FiO2≤0.3，PEEP≤3cmH2O，PIP≤5cmH2O，血?dú)夥治鲞B續(xù)24h無異常，且患兒無反復(fù)呼吸暫停，給予撤機(jī)。

1.2.2 肺表面活性物質(zhì)使用指征及方法：入院后先予以無創(chuàng)輔助通氣，如患兒胎齡≤26周，當(dāng)FiO2＞0.30，或胎齡＞26周，F(xiàn)iO2＞0.40,應(yīng)予PS治療。首劑為固爾蘇200mg/kg,第二劑在第一劑使用后12小時(shí)內(nèi)，劑量為100mg/kg,總共不超過三劑。采用氣管插管，經(jīng)氣管注入PS，邊注射邊正壓通氣，拔管后繼續(xù)使用無創(chuàng)通氣。

1.2.3 無創(chuàng)通氣失敗指征：（1）FiO2＞0.6，PaO2仍＜50mmHg（或SaO2＜85%）；（2）PaCO2＞65mmHg伴pH＜7.25；（3)反復(fù)呼吸暫停發(fā)作（≥4次/小時(shí)，或者≥2次/小時(shí)的呼吸暫停需加壓給氧）；（4）其他情況，如新生兒肺出血、NEC及腸穿孔等。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴患兒生后5天內(nèi)無創(chuàng)通氣治療失敗，需氣管插管機(jī)械通氣率；⑵無創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、PS使用率、各種并發(fā)癥發(fā)生率（BPD、PDA、PNX、ⅣH、ROP、NEC、LOS）及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,三組間計(jì)量資料均數(shù)比較采用ANOVA ONE-WAY分析，三組間非正態(tài)分布資料采用{M[Min,Max]}表示，差異性比較采用Kruskal-wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻率表示，三組間比較采用獨(dú)立樣本R*C列聯(lián)表資料的卡方檢驗(yàn)，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本R*C列聯(lián)表分割法比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料比較

最終共97例胎齡＜32周且有RDS的早產(chǎn)兒納入本研究，NCPAP組36例、NIPPV組30例及BiPAP組31例，NCPAP/NIPPV/BiPAP三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。故三組之間具有可比性，見表1。

表1 三組無創(chuàng)通氣模式的早產(chǎn)兒孕母及出生時(shí)基本特征比較

表2 三組無創(chuàng)通氣模式的早產(chǎn)兒上幾率、PS使用率、無創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)長及相關(guān)并發(fā)癥比較

2.2 三組(NCPAP/NIPPV/BiPAP)無創(chuàng)通氣模式

治療胎齡＜32周早產(chǎn)兒RDS，治療5天內(nèi)需氣管插管，機(jī)械通氣分別為10例（27.77%）、2例（6.67%）、3例（9.68%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組無創(chuàng)使用時(shí)間、PS使用率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率之間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.討論

本研究結(jié)果顯示：①在治療胎齡小于32周的早產(chǎn)兒的NRDS中，NIPPV/BIPAP在減少氣管內(nèi)插管率及減少無創(chuàng)通氣使用時(shí)間上，優(yōu)于NCPAP，與Armanian AM[7]、Shi Y[8]的研究結(jié)果一致，NIPPV在NCPAP的基礎(chǔ)上，增加了一定頻率的間歇性吸氣相正壓通氣，提高平均氣道壓，降低呼吸做功，較NCPAP更好得促進(jìn)氧合；NIPPV可刺激其恢復(fù)自主呼吸，有效終止呼吸暫停。但Kirpalany H等人研究[11]表明，NIPPV在治療NRDS的成功率及減少BPD的發(fā)生率上未顯示明顯優(yōu)勢，與本研究不一致，相關(guān)結(jié)果尚需更多RCT進(jìn)一步研究。② BiPAP治療NRDS的療效優(yōu)于NCPAP，與Lista G[9]研究結(jié)果一致。BiPAP較NCPAP而言，使用更高的氣道壓力，BiPAP產(chǎn)生兩個(gè)替代壓力水平，除可維持氣泡呼吸末正壓，仍可協(xié)助吸氣時(shí)呼吸做功，改善通氣。③NIPPV較BiPAP并未顯示出優(yōu)勢，一些國外研究[9]顯示NIPPV和 BiPAP組治療NRDS的療效中無顯著差異，與本研究結(jié)果一致。④三種無創(chuàng)通氣模式治療NRDS，在BPD、顱內(nèi)出血、敗血癥、NEC及氣胸等并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國內(nèi)外研究也是一致的[5、10]。

本研究雖為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，但是未比較無創(chuàng)通氣后不同時(shí)點(diǎn)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果。具有一定的局限性，尚需更多、更大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

本研究顯示，NIPPPV/Bi-PAP作為初始呼吸支持在治療胎齡＜32周的早產(chǎn)兒NRDS，較NCPAP可減少氣管插管率，但在降低PS使用率及并發(fā)癥的發(fā)生率上，并未顯示出優(yōu)勢。