楔形體位墊聯合氣腹壓力控制技術在腹腔鏡盆腔手術中的應用

郎穎 陳中洪 楊曉容 袁媛 李迎春 曾英

（宜賓市第一人民醫院手術室 四川 宜賓 644000）

臨床中，相較于常規開腹手術，腹腔鏡手術由于具有手術創傷輕，患者術后恢復快等優點；同時，隨著器械的不斷研發，視野越來越清晰，手術難度降低，使得腹腔鏡手術變得步驟簡化，擴大了手術范圍，在子宮、附件等婦科疾病治療領域當中發揮著舉足輕重的作用[1]。不過雖然腹腔鏡手術優勢明顯，但低氧血癥以及肩部疼痛等術后并發癥也不可忽視。臨床相關研究指出[2-3]，腹腔鏡手術患者肩部疼痛與手術體位以及二氧化碳氣腹壓有密切關系。已有學者對腹腔鏡手術肩部疼痛等問題進行了針對性干預，采取了手術體位鍛煉以及術后肩部鍛煉等措施，均取的了一定效果，但仍有部分患者干預效果不滿意[4]。本研究分析了楔形體位墊聯合氣腹壓力控制技術在腹腔鏡盆腔手術中的應用效果，旨在為腹腔鏡盆腔手術治療提供參考依據。現將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院2017年1月-2018年9月收治的200例腹腔鏡盆腔手術治療的患者作為研究對象，入選標準：（1）均行腹腔鏡盆腔手術治療；（2）年齡均在18歲以上者；（3）患者及家屬均自愿參加本次研究；（4）均為擇期手術者；（5）既往均無手術史者。排除標準：（1）存在惡液質、貧血或者凝血功能障礙者；（2）心、肺、肝、腎等重要器官組織功能障礙者；（3）認知功能或者語言功能障礙者；（4）有神經系統、免疫系統或者精神疾病史者；（5）入組前2周內服用過可引起嘔吐或者頭痛等藥物者；（6）存在呼吸困難者；（7）重度肥胖者。將200例腹腔鏡盆腔手術治療患者按照隨機數字表法分為常規組和研究組，每組各100例。常規組年齡23～58歲，平均年齡（41.2 6±7.19）歲；病情分布：急性盆腔炎39例，子宮、附件手術61例。研究組年齡22～59歲，平均年齡（41.3 4±7.27）歲；病情分布：急性盆腔炎44例，子宮、附件手術56例。兩組患者年齡及病情比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予詳細檢查，均行腹腔鏡盆腔手術治療，麻醉方式均為全麻，其中常規組患者采取頭低足高位，床頭向下傾斜10°～20°；采取常規氣腹壓力進行腹腔鏡手術，氣腹壓力控制在12～14mmHg之間。研究組患者采取楔形體位墊聯合氣腹壓力控制技術進行腹腔鏡手術，在手術前1d，責任護士詳細告知患者及家屬關于楔形體位墊和氣腹壓力控制技術的相關知識，以消除患者疑慮；楔形體位墊如圖1所示，由頸部墊體和肩部墊體組成，外表材料為皮革，體位墊芯材料為三元乙丙橡膠；體位墊長度為45cm，中央弧面頸枕墊體長度為12cm，厚度為 6 cm，墊體長度為25cm，墊體角度為15°；患者臥于鋪有已經充氣體位墊的手術臺上，頭肩部放在體位墊上，雙上肢固定在患者身體兩側；在進行麻醉之前，巡回護士詢問患者有無異常感覺，同時，手術醫生先觀察體位墊的高度是否滿足手術要求，可給予適當調整，無異常后開始麻醉及手術；根據患者具體情況，將氣腹壓力控制在8～12mm Hg之間。

表1 兩組患者術后肩部疼痛和低氧血癥發生率比較

表2 兩組患者術后HR、MAP和SpO2比較（±s)

表2 兩組患者術后HR、MAP和SpO2比較（±s)

組別例數HR（次/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）術后10min術后20min術后30min術后10min術后20min術后30min術后10min術后20min術后30min研究組10074.56±11.2 974.42±7.8372.96±8.7584.09±12.4886.32±10.7884.36±9.6899.15±0.7299.04±0.8599.12±0.43常規組10076.39±10.8775.89±8.3474.17±9.0486.13±12.7988.19±11.4586.76±10.5299.02±0.8398.87±0.7999.05±0.58 t 11.681.2 850.9621.1 4111.891.6791.1 830.0720.167 P 0.2440.2000.3370.2550.2360.0950.2380.1440.333

圖1 楔形體位墊示意圖

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術結束后10、20、30min的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和脈搏氧飽和度（SpO2），并記錄患者低氧血癥發生情況；術后48h，記錄兩組患者肩部疼痛發生情況，通過WHO疼痛分級進行評價[5]，其中0度為無痛，Ⅰ度為輕度痛，Ⅱ度為中度痛，Ⅲ度為重度痛，Ⅳ度為劇烈痛；術后48 h，采用簡化舒適狀況量表對患者舒適度進行評價[6]，該量表由社會環境、文化、心理、生理4個維度28個條目組成，按照4級（1～4分）評分法進行評分，得分越高表示患者舒適度越高。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS20.0統計軟件進行分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者術后肩部疼痛和低氧血癥發生率比較

所有患者均順利完成手術；術后30 min，研究組患者低氧血癥發生率為16.00%，顯著低于常規組的37.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后48h，研究組患者肩部疼痛發生率為13.00%，顯著低于常規組的34.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后HR、MAP和SpO2比較

兩組患者術后10、20、30 min時HR、MAP和SpO2比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后舒適度比較

術后48h，研究組患者心理及生理評分均顯著高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者社會環境、文化評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后舒適度比較（±s，分)

表3 兩組患者術后舒適度比較（±s，分)

組別例數社會環境文化心理生理研究組10022.89±1.7813.44±1.6934.83±3.3730.24±2.46常規組10022.45±1.6413.16±1.7229.48±3.6526.58±3.23 t 1.8181.1 6110.7699.014 P 0.0700.2470.0000.000

3.討論

腹腔鏡盆腔手術屬于微創手術, 由于對患者創傷輕，且縮短了患者術后恢復時間，目前已經成為治療盆腔內病變的重要術式。腹腔鏡手術中為了提供足夠的手術操作空間，往往采取更改手術體位和提高氣腹壓力的方法，其中腹腔的壓力越大, 所形成的手術操作空間也就越大[7]。不過較高氣腹壓力容易造成機體膈肌上抬，使得膈下穹窿擴張，進而對膈下神經形成牽拉作用，增加了神經內血管斷裂或者缺血的發生風險[8]。膈神經主要是由第4頸神經前根發出，同時第3和第5頸神經前根均同時可發支參與，對胸肩后部進行支配[9]。大量臨床研究指出[10]，過高的氣腹壓力是導致腹腔鏡手術患者術后肩痛的一個重要因素。氣腹壓力會對膈神經受牽拉程度造成直接的影響，因而氣腹壓力與術后肩痛存在密切關系。

在手術過程當中，患者體位擺放原則是在確保手術順利進行基礎上，最大程度地提高患者舒適度，并降低術后并發癥的發生風險。臨床相關研究指出[11]，常規頭高腳低位對婦科腹腔鏡手術患者血液循環影響輕微，雖然每搏量變異、每搏量以及血壓雖然有升高趨勢，但是并不顯著，因而患者可以較好地耐受頭高腳低位。本研究結果顯示，兩組患者術后48 h肩部疼痛程度均以Ⅰ度疼痛為主，少數患者出現Ⅱ度疼痛，無Ⅲ度或者Ⅳ度疼痛出現；其中研究組患者肩部疼痛發生率顯著低于常規組，說明楔形體位墊聯合氣腹壓力控制技術能夠減少腹腔鏡盆腔手術患者術后肩部疼痛的發生。通過氣腹壓力控制技術，將患者術中壓力控制在在8～12mm Hg之間，在保證手術完成的同時，在一定程度上降低了氣腹壓力，進而減輕了對膈神經的不良刺激，因而減少了術后肩部疼痛的發生。另外，通過應用楔形體位墊，墊于患者的頭、頸、肩部，增加了支撐面積，而且肩背墊楔形設計能夠起到較好的緩沖作用，不僅滿足了患者手術體位的要求，還不致使患者的腰背部處于懸空的狀態，頭、頸、肩部自然托于體位墊上，不僅頭部得到有效的固定，而且中央弧面頸枕墊體弧面設計，也有利于避免臂叢神經受壓；左右楔形肩托也有效避免了患者因為重力作用向頭側滑動引起的手術區域顯露不清的問題，而且還托著患者的肩背部，對肩部受力有一定緩解作用，既增加了患者舒適度，又降低了肩部疼痛的風險。有研究指出[12]，在腹腔鏡手術中由于二氧化碳的重力作用，患者取頭低腳高位時會對二氧化碳排出造成一定影響，增加了腹腔內壓，且加重了對膈神經的刺激，因而提高了術后肩痛的發生率。因此，在楔形體位墊作用下，可能有助于二氧化碳排出，減輕了對膈神經的刺激，進而降低了術后肩部疼痛的發生風險。

同時，本研究發現，在進行定點測量時兩組患者HR、MAP和SpO2比較并無明顯統計學差異，不過在術后30 min內兩組患者低氧血癥發生率有顯著不同，研究組患者因采取楔形體位墊進行手術后比常規組患者降低，說明腹腔鏡盆腔手術患者術后低氧血癥的發生可能與手術體位存在一定關系。同時，兩組患者術后30 min血壓及心率均比較平穩，說明給予楔形體位墊聯合氣腹壓力控制技術對患者蘇醒早期循環影響比較輕微。另外，研究組患者心理及生理評分均顯著高于常規組，說明相較于常規頭低腳高位聯合常規氣腹壓力，楔形體位墊聯合氣腹壓力控制技術可以明顯提高腹腔鏡盆腔手術患者的舒適度。

綜上所述，楔形體位墊聯合氣腹壓力控制技術減少了腹腔鏡盆腔手術術后肩部疼痛及吸氧血癥的發生，提高了患者舒適度，且對患者術后血壓、心率無明顯影響，值得臨床應用。