急性心肌梗死護理質(zhì)量標準的構(gòu)建

張 月，許方蕾，張麗亞

（同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海 200065）

心血管疾病已成為21世紀人類健康的頭號殺手，全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死 (acutemyocardial infarction，AMI)［1］。在我國，心血管疾病目前為慢性疾病之首，患者數(shù)已高達2.9億，每5個成人中有1人患有心血管疾病，每年約350萬人因罹患心血管疾病死亡，平均每10秒有1人死于心血管疾病。目前，心血管疾病患病率還在持續(xù)上升階段，病死率也居高不下。高患病率、高病死率和高額醫(yī)療費用使心血管疾病成為我國重大的公共衛(wèi)生問題［2］。本院在上海市護理質(zhì)量控制中心的支持下，開展了系列研究，旨在構(gòu)建一套符合臨床實際、具有科學性的急性心肌梗死護理質(zhì)量標準，規(guī)范護理服務(wù)行為，為評價護理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 研究方法

1.1.1 成立研究團隊 搭建急性心肌梗死護理質(zhì)量標準研究團隊的組織架構(gòu)，下設(shè)研究子小組、資料匯總組、咨詢專家組。明確研究人員設(shè)置、資質(zhì)及職責要求，產(chǎn)生項目負責人、項目秘書和成員。

1.1.2 初擬急性心肌梗死護理質(zhì)量標準 在前期大量文獻研究、病例回顧基礎(chǔ)上，參考中國胸痛中心認證、建設(shè)標準及STEMI質(zhì)量指標評價方式，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的質(zhì)量管理三維結(jié)構(gòu)模式為理論基礎(chǔ)［3］，通過專家會議討論，初步擬定急性心肌梗死護理質(zhì)量標準，形成專家函詢問卷。

1.1.3 確定函詢專家 選取相關(guān)領(lǐng)域具有較高學術(shù)水平和權(quán)威的臨床醫(yī)療、護理專家。專家遴選標準：①專家代表性廣泛。包括急診科醫(yī)師、急診科護士、心內(nèi)科醫(yī)師、心內(nèi)科護士、重癥監(jiān)護室護士、導管室醫(yī)師、導管室護士、護理管理專家等；②專家權(quán)威程度高。具有本科及以上學歷、中級及以上職稱，從事該領(lǐng)域相關(guān)工作滿10年，專業(yè)知識豐富，學術(shù)態(tài)度嚴謹；③同意參與本研究并簽署知情同意書。最終納入符合上述標準的相關(guān)專家12名。

1.1.4 問卷的編制 本研究設(shè)有兩輪咨詢問卷，第1輪咨詢問卷內(nèi)容包括3個部分：①卷首語。研究背景、研究目的、主要研究內(nèi)容和研究方法等；②問卷正文。包括擬定的急性心肌梗死護理質(zhì)量標準，含8個一級指標、17個二級指標和48個三級指標。采用Likert 5級評分法，收集專家對每個條目的評分，即很重要5分，重要4分，一般3分，不太重要2分，完全不重要1分。③專家情況。包括專家基本情況、專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)等。

1.1.5 問卷發(fā)放與回收 征求各專家意見后，12名專家選擇由研究者親自送達紙質(zhì)版咨詢問卷，請專家在規(guī)定時間內(nèi)將問卷返回。根據(jù)第1輪專家對條目的評價情況及建議進行匯總整理，編制第2輪咨詢問卷。

1.2 問卷條目的篩選 本研究采用同意率（Kj）、條目重要性平均分值（Mj）、變異系數(shù)（CV）來描述條目的重要程度。以同時滿足同意率＞75%、重要性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)＜0.25這3項指標為標準，同時結(jié)合專家意見，研究小組集體評議進行指標篩選。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家一般資料 12名專家均在規(guī)定時間內(nèi)完成兩輪函詢，其中，男4名，女8名；年齡32～54歲，平均年齡（42.6±8.2）歲；工作年限 10～32年，平均工作年限（20.7±10.4）年；學歷：博士 3名，碩士 2名，本科 7名；職稱：高級職稱5名，中級職稱7名。

2.1.2 專家積極性 兩輪專家函詢中，各發(fā)放咨詢問卷12份，回收12份，有效回收率均為100%，且不存在條目缺失的情況，說明專家對參與此次函詢的積極性高，對研究問題較重視，專家咨詢結(jié)果可信。

2.1.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度Cr由專家對問題的判斷系數(shù)Ca及專家對指標的熟悉程度系數(shù)Cs的算術(shù)均值來表示，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究對專家的熟悉程度和判斷依據(jù)進行統(tǒng)計分析，得出專家的熟悉程度Cs得分為0.867，專家的判斷依據(jù)Ca得分為0.955，專家群體權(quán)威系數(shù)Cr為0.911；據(jù)文獻報道，Ca≥0.700為可接受信度［4］，表明所邀請的專家在該領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，專家咨詢的結(jié)果具有可靠性。專家的熟悉程度，見表1。專家的判斷依據(jù)，見表2。

表1 專家的熟悉程度 （Cs）

表2 專家的判斷依據(jù) （Ca）

2.1.4 專家意見的集中程度 專家意見集中程度以方案的重要性賦值均數(shù)表示，兩輪專家咨詢的重要性賦值均＞3.5，表明專家一致認為該方案具有較高的重要性。兩輪咨詢專家意見的集中程度，見表3。

表3 兩輪咨詢專家意見的集中程度

2.1.5 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和kendall和諧系數(shù)進行檢驗。據(jù)報道，W值為 0.30～0.50［5］，提示專家意見趨于一致。第 1輪咨詢變異系數(shù)波動范圍為0.00～0.41；第2輪咨詢變異系數(shù)波動范圍為0.00～0.22；隨著咨詢次數(shù)的增加，變異系數(shù)逐漸減少，說明專家的意見趨向集中。兩輪專家函詢后，專家意見的協(xié)調(diào)程度W值為0.42（P＜0.01），因此不再進行新1輪函詢。

2.2 確定急性心肌梗死護理質(zhì)量標準 通過兩輪專家函詢，根據(jù)條目篩選標準：同意率＞75%、重要性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)＜0.25，共增加1個一級指標，1個二級指標，2個三級指標，調(diào)整5個三級指標，最終構(gòu)建了急性心肌梗死護理質(zhì)量標準，包括護理管理、護理人力資源、布局與設(shè)備、院中搶救、院中康復、出院隨訪、專科護理敏感指標、患者依從性、患者滿意度共9個維度50個條目（掃描文末二維碼可查看專家咨詢意見匯總表、第2輪急性心肌梗死護理質(zhì)量標準各條目重要性賦值均數(shù)與變異系數(shù)表詳情）。

3 討論

3.1 多學科協(xié)作模式是制訂急性心肌梗死護理質(zhì)量標準結(jié)構(gòu)指標的基本依據(jù) 隨著經(jīng)濟發(fā)展，心肌梗死在我國的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬［6］。2015年《柳葉刀》雜志發(fā)表了1項中國急性心肌梗死患者的回顧性研究，2001—2011年，急性心肌梗死患者住院病死率一直維持在10%以上且10年內(nèi)未發(fā)生顯著變化，遠高于同期西方發(fā)達國家5%～6%的平均水平［7］。為了提高救治率，在原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局的支持下，中華醫(yī)學會心血管病學分會于2013年在廣州召開的第三屆中國胸痛中心高峰論壇上正式發(fā)布了《中國胸痛中心認證標準》，開始注重提高急性心肌梗死的醫(yī)療和護理質(zhì)量。胸痛中心的建立主要強調(diào)，通過多學科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科和導管室等）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄危瑥亩岣呒毙孕募」Ｋ涝缙谠\斷和治療的能力。目前國外文獻已證實，胸痛中心的建立在降低急性心肌梗死病死率方面具有顯著效果［8-9］，本研究參考《中國胸痛中心認證標準》，通過專家會議，根據(jù)急性心梗疾病發(fā)展進程、治療要點及延續(xù)性，將多學科協(xié)作模式納入標準制訂中，搭建了本標準的結(jié)構(gòu)框架，包括急診、導管室、病房或CCU 3個階段護理質(zhì)量的評價標準，盡可能做到疾病管理的全程化監(jiān)控。

3.2 縮短救治時間是評價急性心肌梗死護理過程質(zhì)量的客觀指標 急性心肌梗死是指供應(yīng)心肌的冠狀動脈發(fā)生閉塞而導致心肌的局部壞死。在短時間內(nèi)快速開通閉塞的血管，實現(xiàn)心肌再灌注可改善患者心功能，降低疾病的病死率。國外研究顯示［10］，29 222例ST段抬高型心肌梗死患者進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間與院內(nèi)病死率顯著相關(guān)，如進入醫(yī)院到首次球囊擴張時間≤90 min，病死率為 3%，而 91～120 min、121～150 min和＞150 min治療后病死率分別為4.2%、5.7%和7.4%。美國自全球第1所胸痛中心建立以來，心肌梗死患者的入門至球囊擴張時間（door-to-ballon，D2B）已降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下，在降低病死率方面效果顯著［8］。可見急性心肌梗死救治成功率與救治時間息息相關(guān)，而首次球囊擴張時間延遲常發(fā)生于患者入院后待做心電圖、檢驗等一系列為明確診斷急性心肌梗死的過程中［11］。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）最重要的就是縮短心肌梗死患者在急診的等待時間［12］。因此，本標準在制訂初期綜合文獻研究及專家會議意見，將“縮短救治時間”作為衡量急診科救治急性心肌梗死患者護理質(zhì)量的重要指標，主要體現(xiàn)在救治流程上的考核，包括明確首張心電圖完成時間≤10 min；POCT（肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP等）快速檢驗完成時間≤20 min；遵醫(yī)囑嚼服ASP 300 mg、氯吡格雷300 mg等藥物完成時間≤5 min等。

3.3 心臟康復對提高穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量具有重要意義 研究顯示［13］，心臟康復可以使心血管疾病患者的病死率下降28%。心源性疾病病死率下降26%，猝死率下降37%。世界衛(wèi)生組織（WHO）對心臟康復的定義為確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和［14］，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復正常的功能，過一種主動的生活。美國心肺康復協(xié)會建議［15］，將心臟康復分為3期，即Ⅰ期康復（院內(nèi)康復期）、Ⅱ期康復（院外早期康復/門診康復期）和Ⅲ期康復（院外長期康復期）。Ⅰ期康復為2周，為住院患者提供康復和預防服務(wù)，主要以縮短住院時間、促進日常生活及運動能力的恢復、避免臥床帶來的運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥等為康復目標，并提醒患者戒煙。Ⅱ期康復在出院后1～6個月。Ⅲ期康復為心血管事件1年后的院外預防和康復服務(wù)，部分患者已恢復到可重新工作的狀態(tài)，關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式及運動習慣、糾正危險因素并提供心理社會支持。中國康復醫(yī)學會心臟康復委員會根據(jù)心臟康復的內(nèi)涵，提出了五大康復處方概念，包括運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、健康教育及危險因素控制處方和藥物處方。本標準在制訂初期，結(jié)合專家會議意見，根據(jù)急性心肌梗死病程發(fā)展、心臟康復周期、患者需求等方面，將心臟康復五大處方計劃內(nèi)容及落實情況作為評價康復期患者護理質(zhì)量的重要依據(jù)。

3.4 延續(xù)護理是提高患者出院后治療依從性的有效方式 伍麗霞等［16］報道，由于患者出院時心情激動，又要辦理出院手續(xù)，很多事情待處理，對于護士的出院指導，僅有60%能記住，通過電話隨訪的延續(xù)性護理能補充出院指導內(nèi)容。鐘冬秀等［17］對516例住院患者調(diào)查顯示，82.7%的患者認為出院后仍需醫(yī)護人員的護理服務(wù)。根據(jù)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》的要求，應(yīng)大力開展延續(xù)性護理服務(wù)。慢性疾病延續(xù)性照護已成為護理專業(yè)的熱點及迫切需解決的問題。對急性心肌梗死患者而言，長期服藥、堅持心臟功能康復能提高心功能，改善生活質(zhì)量。歐洲心臟病學會指南推薦［18］，PCI術(shù)后患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）治療9～12個月，以降低心臟不良事件的發(fā)生率。但急性心肌梗死患者出院后堅持服藥依從性欠佳。張亞梅等［19］報道，在 PCI術(shù)后依從性差的患者中有近97%的患者停藥時間≥6個月。韓娜等［20］報道，PCI術(shù)后6個月的患者完全遵醫(yī)囑服藥的僅為38%。通過出院后長期隨訪以提高患者服藥依從性、運動依從性就顯得極為重要。經(jīng)專家咨詢，專家一致認為應(yīng)將出院隨訪作為急性心肌梗死護理過程質(zhì)量的評價指標。

3.5 護理質(zhì)量敏感指標是客觀評價護理質(zhì)量的科學工具 護理質(zhì)量敏感指標是對護理質(zhì)量的數(shù)據(jù)化測定，客觀評價臨床護理質(zhì)量及護理活動成效的科學工具［21-22］。護理質(zhì)量敏感指標的作用包括有利于客觀地反映優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵，有助于發(fā)現(xiàn)影響護理質(zhì)量的關(guān)鍵問題并改進［23］。本研究將專科護理敏感指標作為急性心肌梗死護理結(jié)果質(zhì)量的評價依據(jù)，具有一定的科學性及實用性。

4 小結(jié)

以急性心肌梗死患者為中心、改善急性心肌梗死患者健康結(jié)局是我國護理質(zhì)量管理的熱點。本標準圍繞急性心肌梗死患者疾病發(fā)展進程、治療要點及延續(xù)性，融入多學科協(xié)作理念，以期為完善急性心肌梗死護理質(zhì)量標準體系、提高急性心肌梗死患者臨床護理質(zhì)量的客觀評價提供依據(jù)。