拇指尺背側皮瓣在拇指遠端損傷修復中保留拇指長度的效果探討

李冬海 朱海濤 曹玉玨 屠海霞

[摘要]目的：探討拇指尺背側皮瓣在拇指遠端損傷修復中保留拇指長度的臨床應用效果。方法：2013年5月-2018年6月，筆者單位應用拇指尺背側皮瓣修復20例患者21指拇指遠端損傷創面，皮瓣切取面積2.8cm×2.5cm～3.8cm×3.2cm，供瓣區均于同側上臂內側切取全厚皮片移植修復。結果：術后21例皮瓣全部成活，血運良好，最大限度地保留了拇指的長度，供瓣區移植皮片均成活。術后6個月～1年隨訪，皮瓣質地、色澤、外形良好，感覺亦有不同程度恢復，最大限度地保留了拇指的外形及功能。結論：拇指尺背側皮瓣具有手術操作簡單、皮瓣成活率高、能最大限度保留拇指長度及拇指功能等優點，是修復拇指遠端損傷最大限度保留拇指長度較為理想的皮瓣。

[關鍵詞]拇指尺背側皮瓣;損傷;修復;拇指遠端;開放傷

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0004-03

Clinical Application of Dorsal Ulnar Thumb Flap in Preserving Thumb Length in Distal Thumb Injury

LI Dong-hai，ZHU Hai-tao，CAO Yu-jue，TU Hai-xia

（Department of Burns，Beijing Fengtai Youanmen Hospital，Beijing 100069，China）

Abstract： Objective? To understand the clinical application of dorsal ulnar thumb flap in preserving thumb length in distal thumb injury. Methods? From May 2013 to June 2018， 21 cases of distal thumb injuries were repaired with dorsal ulnar thumb flaps in 20 patients. The area of the flaps ranged from 2.8cm×2.5cm to 3.8cm×3.2cm. Full thickness skin grafts were removed from the medial part of the same upper arm. Results? All flaps survived， blood supply was good， thumb length was preserved to the maximum extent， and skin grafts from donor site survived. Follow-up from 6 months to one year after operation showed that the skin flaps had good texture， color and shape， feelings also recovered to varying degrees， and retained the shape and function of the thumb to the greatest extent. Conclusion The dorsal ulnar thumb flap has the advantages of simple operation， high survival rate， maximum retention of thumb length and thumb function. It is an ideal skin flap for repairing distal thumb injury and maximum retention of thumb length.

Key words： dorsal ulnar thumb flap; injury; repair; distal thumb; open wound

雙手是人類最重要的勞動器官，而拇指在手的功能活動中占有40%的功能[1]，所以無論是在處理拇指外傷造成的遠端缺損還是拇指遠端干性壞死截指時，盡量不做簡單的短縮縫合，而應考慮應用各種皮瓣盡量最大限度地保留拇指長度[2-6]。在保留拇指長度的各種皮瓣手術方案中拇指尺背側皮瓣因其解剖位置較恒定、手術操作方法簡單，近年來迅速成為一種較為理想的手術方法。筆者單位應用拇指尺背側皮瓣修復拇指遠端損傷21指，最大限度地保留了拇指的長度及功能，現將此種手術的優缺點及應用時需注意的問題總結如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：2013年5月-2018年6月筆者單位收治20例（21指）拇指遠端損傷患者，其中男13例，女7例，年齡35～77歲;均無糖尿病等直接影響創面愈合及皮瓣成活的疾病;雙手拇指損傷1例，左手拇指損傷6例，右手拇指損傷13例;手術時間：急診開放傷者均予急診手術，共12例，其余8例均予擇期手術;致傷原因：開放傷致拇指遠端橫斷形皮膚軟組織缺損骨外露12例，電接觸性損傷4例，凍傷2例，熱壓傷1例，化學燒傷1例;拇指損傷平面位于甲根者13指，位于甲根至指間關節者8指;皮瓣切取面積2.8cm×2.5cm～3.8cm×3.2cm。

1.2 手術方法

1.2.1 清創：在臂叢神經阻滯麻醉下，抬高患肢5min后于上臂根部結扎止血帶，急診手術的患者將拇指殘端明確挫爛變性的壞死組織去除，將殘端皮膚軟組織修剪整齊，外露骨質咬除銼平至殘端軟組織平面，擇期手術的患者待拇指壞死界限完全明確后，于壞死平面截除遠端壞死拇指，銼平骨質殘端，修整截指平面。電凝止血，3%過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗后松止血帶。

1.2.2 皮瓣設計：拇指尺背側皮瓣以拇指尺背側皮神經伴行動脈為供血血管，分布于第1掌指關節尺側和拇指尺背側，在皮下組織內沿拇長伸肌腱向遠側走行。其體表位置的投影為：以拇指指間關節背側中點與掌指關節背側中點皮膚的連線為軸線，在第1掌骨頭水平距縱軸連線的尺側約1cm處和在指間關節水平距縱軸連線尺側約0.7cm處兩點的連線。以此體表投影作為皮瓣軸線，根據拇指殘端缺損面積及所需蒂部長度在該軸線上設計皮瓣，旋轉點最遠不可超出拇指指間關節，以保證有足夠的拇指尺側指固有動脈指背穿支供血，皮瓣遠端不得超過腕背橫紋處。設計皮瓣面積應大于拇指殘端創面10%～20%，以避免轉移縫合后因水腫等因素造成皮瓣張力過大。蒂部設計一長三角形窄條皮膚經明道轉移。

1.2.3 皮瓣切取與轉移：不驅血的情況下再次結扎止血帶，從皮瓣遠端開始游離皮瓣，切取深度達深筋膜深層，見拇指尺背側皮神經及伴行動脈后，順其走向逆行游離皮瓣，分離蒂部時要保證至少攜帶1cm寬深筋膜為蒂。分離至拇長伸肌腱時，注意勿損傷腱膜。皮瓣游離后須在無張力的情況下經明道轉移至拇指殘端創面縫合固定，皮瓣下置橡皮引流條。供瓣區于同側上臂內側切取全厚皮片移植修復。

2? 結果

術后皮瓣全部成活，血運良好，供瓣區移植皮片亦全部成活，一期封閉拇指創面。術后隨訪6個月～1年，拇指尺背側皮瓣質地、色澤、外形均良好，感覺亦有不同程度恢復，最大限度地保留了拇指的長度，患指外形及功能恢復均較滿意。

3? 典型病例

某女，77歲，雙手手指Ⅳ度凍傷，傷后3d入院，于傷后第3周雙手手指壞死界限明確后給予手術治療。術中雙手示、中、環、小指予以截指，雙手拇指壞死平面位于指間關節處，為最大限度保留雙手功能，拇指截指殘端行拇指尺背側皮瓣轉移覆蓋，皮瓣切取面積左側約3.2cm×2.6cm，右側約3.5cm×2.8cm。雙側供瓣區均于左側上臂內側切取全厚皮片移植封閉。術后皮瓣血運好，無充血及腫脹，供瓣區移植皮片成活。見圖1～6。

4? 討論

拇指遠端損傷后如何封閉創面最大限度地保留拇指的長度及功能有多種手術方法。早期應用較多的是腹部皮瓣[7]或鄰指皮瓣[8]進行修復，其優點是手術操作簡單、皮瓣成活率高，現在仍是一些基層醫院修復拇指深度創面的常用方法，但住院時間長、需二次手術斷蒂、術后外形臃腫是其不足。示指背皮瓣[9]及游離皮瓣[10-11]也是比較理想的修復方法，但示指背皮瓣游離蒂部較長且破壞了示指背外形是其不足，而游離皮瓣要求有較高的顯微外科技術，不適合在基層醫院開展。拇指橈背側島狀皮瓣[12-13]雖然應用也較為廣泛，但Brunelli等[14]通過對25例尸體標本拇指指背動脈進行解剖發現，拇指尺背側動脈的出現率高于橈背側動脈，且橈側動脈更為細小，因此對拇指遠端橫斷缺損或遠端壞死截指時，創面距離皮瓣蒂部同等距離的情況下，應用拇指尺背側皮瓣成功率更高。

拇指尺背側皮瓣及相關解剖最早由法國醫生Brunelli于1991年報道，并命名為拇指背內側島狀皮瓣;1999年，該作者再次報道32例臨床應用，并稱之為拇指尺背側皮瓣[14]。拇指尺背側皮瓣的血供主要來自于拇指尺背側皮神經的伴行動脈，即拇指背尺側的指背動脈，該動脈在拇指近節中遠段1/3水平、近節指骨頸處分別與尺、橈側指固有動脈發出的背側支血管相吻合，而尺、橈側指背動脈在此水平也發出分支與對側指背動脈的分支相吻合，從而形成廣泛的皮下血管網[15]，這是設計拇指尺背側皮瓣的應用解剖基礎。本文21指拇指遠端創面的修復效果顯示，拇指尺背側皮瓣最大限度地保留了拇指的長度及功能，效果明確，是修復該類創面較為理想的一種選擇。拇指尺背側皮瓣具有如下優點：①手術操作簡單，無需顯微外科設備，在基層醫院即可開展;②皮瓣為皮神經營養血管供血，解剖位置穩定，不需犧牲主要血管，且皮瓣成活率高;③手術在臂叢神經阻滯麻醉下即可進行，減少全麻風險，且節省了患者費用;④皮瓣色澤質地與創周差異較小，外形不臃腫，無需后期再次行皮瓣削薄術;⑤因皮瓣內包含拇指尺背側的皮神經，術后皮瓣的感覺恢復較快等。該皮瓣雖有以上優點但也存在一些不足：①供瓣區需行植皮修復，植皮存在一定風險，且愈后對手部外形有一定影響，對手部外形要求較高的患者慎用;②切取皮瓣時因損傷了拇指尺背側的皮神經，因此對拇指尺背側遠端感覺存在一定影響。

筆者認為應用該皮瓣時需注意以下幾個方面：①處理拇指殘端骨質時，保留長度與周圍皮膚軟組織平齊，切勿過長，以免增加皮瓣張力及愈后造成拇指遠端觸痛;②手術時間的選擇，筆者認為急診開放傷應爭取急診手術，而其它傷造成的遠端干性壞死一定要等壞死的界限完全明確后再予手術治療;③切除皮瓣后盡量不要直接拉攏縫合，而應選擇于上臂切取全厚皮移植修復以免影響后期虎口開大;④游離皮瓣時只要將拇指尺側皮神經包含在內即可，不必刻意尋找分離伴行動脈，蒂部要保證保留至少1cm寬深筋膜組織;⑤皮瓣切取時切勿損傷拇長伸肌腱腱膜，以免影響供瓣區移植皮片成活;⑥蒂部盡量保留三角形皮條行明道轉移，避免蒂部卡壓造成皮瓣缺血壞死。

[參考文獻]

[1]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術學[M].2版.上海：復旦大學出版社，2010：774.

[2]盧金強，肖麗玲，劉宏偉，等.髂腹股溝真皮下血管網皮瓣修復手指毀損傷30例病例分析[J].中國美容醫學，2013，22（12）：1252-1255.

[3]張兆祥，郭樹忠，夏煒，等.筋膜血管神經蒂食指背皮瓣急診修復拇指缺損[J].中國美容醫學，2013，22（2）：238-240.

[4]楊勝相，程棟，宋杰，等.游離第二足趾聯合足背雙耳皮瓣急診修復拇指V、Ⅵ度缺損[J].中華手外科雜志，2016，32（2）：153-154.

[5]楊國棟，盧勇民，趙輝.應用改良第1掌骨橈背側穿支皮瓣治療拇指殘端缺損[J].實用手外科雜志，2018，32（1）：98-100.

[6]朱海濤，曹玉玨，萬霖，等.拇指尺背側島狀皮瓣修復拇指深度創面的臨床應用[J].中華燒傷雜志，2014，30（5）：405-407.

[7]徐佳，閆喬生，繆旭東，等.拇指指端缺損的治療[C].銀川：寧夏醫學會骨科學術會議，2013：125-127.

[8]何志，馮鐵成，范愛民，等.改良鄰指皮瓣修復拇指甲床缺損[J].中國矯形外科雜志，2013，21（22）：2323-2324.

[9]劉玉林，馮亞高，徐翀，等.示指背神經血管蒂島狀皮瓣修復拇指遠端缺損[J].實用手外科雜志，2017，31（1）：38-39.

[10]盧金強，肖麗玲，劉宏偉，等.不同超薄游離穿支皮瓣修復手部軟組織缺損效果比較[J].中國美容醫學，2018，27（3）：21-23.

[11]劉學勝，葉興華，趙玉祥，等.游離前臂骨間背側皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（1）：116-118.

[12]黃海華，吳澤勇，王綏江，等.拇指橈側指固有血管穿支為蒂的橈背側皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損[J].中國整形美容外科雜志，2018，29（9）：550-553.

[13]陸振良，朱金宏，陸向榮，等.拇指橈側指掌側固有動脈背側支皮瓣修復拇指背側巨大軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2018，41（6）：607-608.

[14]Brunelli F，Vigasio A，Valenti P，et a1.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb[J].J Hand Surg Am，1999，24（4）：803-811.

[15]Ramirez AR，Gonzalez SM.Arteries of the thumb：description of anatomical variations and review of the literature[J].Plast Reconstr Surg，2012，129（3）：e468-476.DOI：10.1097/PRS.0bol3e3182402d43.

[收稿日期]2019-01-28

本文引用格式：李冬海，朱海濤，曹玉玨，等.拇指尺背側皮瓣在拇指遠端損傷修復中保留拇指長度的效果探討[J].中國美容醫學，2019，28（8）：4-6.