臀部穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡的圍手術期護理研究

徐立煒 陳黎明 劉毅 李玉環

[摘要]目的：探討臀部穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡手術前后的護理方法。方法：選取2016年10月-2018年6月收治的26例骶尾部壓瘡患者，采用臀部穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡，在圍手術期制定有針對性的護理計劃，監控重點護理環節，積極預防術后并發癥。結果：本組26例皮瓣均成活，其中6例術后發生皮瓣青紫，經積極處理后恢復正常;2例皮瓣血運良好，但皮瓣下竇道形成，經再次清創手術后愈合。隨訪6個月～1年，術區修復良好，未見復發。結論：臀部穿支皮瓣是修復骶尾部壓瘡的良好方法，圍手術期制定有針對性的護理方案，有助于提高手術成功率，預防術后并發癥。

[關鍵詞]臀部穿支皮瓣;骶尾部;壓瘡;創面修復;圍手術期護理

[中圖分類號]R47? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0132-02

骶尾部壓瘡為常見疾病，治療時多需皮瓣或肌皮瓣轉移修復。近年來隨著應用解剖學的研究進展，利用臀部穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡成為臨床常用的方法[1-3]。而穿支皮瓣手術難度大，風險高，不僅要求醫生具有精湛的技術，對護理也提出了更高的要求。筆者科室自2016年10月-2018年6月，收治26例骶尾部壓瘡患者，均采用臀部穿支皮瓣進行治療，通過在圍手術期制定有針對性的護理計劃，監控重點護理環節，所有患者均取得了滿意的修復效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取26例患者，男18例，女8例;年齡28～74歲，平均年齡46.4歲。其中截癱16例，長期臥床高齡老人6例，醉酒2例，CO中毒2例;伴有糖尿病7例，高血壓12例，且均伴有不同程度的營養不良、貧血。壓瘡創面均位于骶尾部，壓瘡時間10d～3年，創面面積6cm×4cm～12cm×6cm。臀上動脈穿支皮瓣修復12例，三葉形臀部穿支螺旋槳皮瓣轉移修復9例，臀下動脈穿支皮瓣修復5例，皮瓣面積7cm×5cm～13cm×7cm。

1.2 護理方法：患者入院后遵醫囑完成相關檢查，進行詳細的初始評估。重點完成營養、創面、活動能力、心肺功能及有無合并癥的評估。本組患者大多合并截癱，創面遷延不愈，感染嚴重，加上長期臥床，營養狀況較差[4]。術前需協助醫生進行清創，積極控制感染;合并糖尿病者在控制好血糖的基礎上，給予高蛋白，維生素豐富的飲食，以改善全身狀況[5]。此外，護士要與主管醫生加強溝通，詳細了解醫生診療計劃，明確各治療階段護理要點，再結合患者具體情況制定出針對性的圍手術期護理計劃。

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理：對于創面長期不愈的壓瘡患者，心理護理與手術治療同等重要。患者多存在角色障礙、行為退化、焦慮、恐懼、自卑等心理問題。且反復發作，多次就醫，患者及家屬多有消極心理，對治療及愈后缺乏信心。作為醫護人員必須表現出嫻熟的專業能力，能站在患者的立場上換位思考，建立信任，使患者及家屬了解治療流程及效果，幫助其轉變觀念及思考方式，消除顧慮。對家屬也需耐心細致地做好思想工作，根據患者的個體差異，指導針對性、個性化的照護方案，從身心健康、生活自理等方面指導照護要點和技巧，并定期進行家庭隨訪，適時調整護理方案。這樣才能取得患者及家屬對醫療和護理工作的積極配合，且可以有效減少并發癥。

1.2.1.2 合并癥護理：對壓瘡患者合并癥的有效護理可助于提高手術成功率[6]。本組患者多伴有創面感染，創面滲出嚴重，要密切觀察創面滲出，及時更換潮濕敷料;由于病程遷延，患者均存在不同程度的營養不良，主要表現為貧血、低蛋白血癥等，因此，要給予全身營養支持。對合并有糖尿病者由于血糖波動較大，護士應嚴密關注血糖及血壓變化，及時予以對癥處理;對截癱患者，二便失禁，需留置尿管，減少排泄物造成的創面潮濕，更要加強體位護理，避免創面受壓引起的繼發性損傷。此外應嚴密關注血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、心肺功能、細菌培養及藥敏等檢驗有無異常，及時發現并報告醫生處理。每日評估患者疼痛、創面、周圍皮膚、損傷部位繼發受壓、進食、腸道功能、精神與睡眠等情況，為手術做好充分準備。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 體位護理：骶尾部皮瓣修復術后需俯臥位，或以雙側臥位交替。給予患者有減壓作用的高密度海綿床（一般選擇密度為40～45kg/cm3）[7]，此類床墊可吸收外力，孔多透氣，舒適度好，且能保持一定的硬度，與傳統的醫用氣墊床相比，避免了氣墊床材質所致的潮濕等不良因素。側臥位時輔助“R”型側身墊，可避開術區，分開放置2～3個，能有效減壓，避免皮膚繼發性受損，并能使皮瓣蒂部得到可靠保護，防止蒂部受壓影響血運。

1.2.2.2 皮瓣觀察：臀部壓瘡穿支皮瓣修復術后，皮瓣血液循環情況是決定手術成功與否的關鍵[8]。皮瓣的色澤、皮溫、張力、毛細血管充盈度及傷口滲出情況，都是護士觀察的重點。需至少每1h觀察皮瓣1次，若皮瓣顏色蒼白，皮溫低，提示動脈供血障礙，首先檢查皮瓣蒂部有無受壓，保溫措施是否有效，并及時告知醫生;若皮瓣顏色青紫、瘀斑形成，提示靜脈回流障礙，在確保蒂部無受壓情況下，用無菌尖刀片于皮瓣青紫嚴重部位處間隔1～2cm均勻劃開表皮，長約0.5cm，深度為見劃破表皮有暗黑色血液流出即可，表面外涂肝素鈉乳膏防止凝血，每4～6h重復涂抹，促進瘀血排出[9-10]。忌反復同部位行毛細血管充盈試驗，以防皮瓣表皮剝離。

1.2.2.3 創面感染觀察與護理：骶尾部壓瘡皮瓣修復局部常見的并發癥為創面感染[11]。其主要因骶尾部靠近肛門，易為大便、尿液或腸道分泌物污染，造成傷口感染，常表現為術后2～3d體溫升高，此時應1/4h監測體溫變化;對于感知覺正常患者需詢問疼痛變化，如疼痛減輕后又加重、持續疼痛、伴有跳痛、脹痛者提示切口感染;因此便后要用1：1 000新潔爾滅或稀碘伏清潔會陰部，女性患者最好留置尿管，若敷料被污染應報告醫生拆除污染敷料并進行更換。

1.2.2.4 負壓引流護理：負壓引流技術不僅能引出皮瓣下的滲血、滲液，而且可促進皮瓣與基底粘合，可有效控制創面感染并加速創面肉芽組織生長，利于皮瓣更好的生存[12-13]。因此，保持有效的負壓是保證皮瓣成活的關鍵之一。患者回室后應對負壓引流密閉情況、負壓狀態、管道固定、引流持續通暢情況進行細致檢查，且保持引流瓶的位置需低于創面，以利引流并防止引流液回流，并對引流液的性質、量及粘稠度等進行觀察記錄。

1.2.2.5 營養支持：強化營養支持可以加速壓瘡的創面愈合[14]。術后制定飲食計劃，應根據患者自身營養及合并癥情況，增加蛋白質的攝取，促進正氮平衡與組織生長。需考慮以下問題：輸注全血、血漿和白蛋白者，還應通過膳食補充足夠的能量并增加蛋白質的攝入。高血壓患者需在藥物治療控制血壓的同時給予低鹽、低膽固醇飲食，飲食宜清淡。糖尿病患者必須按糖尿病要求供給膳食，配合藥物治療，使血糖接近正常水平，避免糖尿病皮膚感染發生。此外，將經口進食和管飼營養相結合，留置胃腸營養管，每日緩慢滴注能全素，在鼻飼過程中，注意觀察患者的生命體征及有無腹瀉等不適，在營養醫生指導下逐漸調整能全素濃度。滴注速度用可調節輸液器控制，一般為50ml/h。冬季用輸液加溫器予以加溫至37℃輸注。

2? 結果

本組共26例患者，通過在圍手術期根據患者具體情況實有施針對性的護理措施，皮瓣均成活（成活率100%）。6例術后出現皮瓣青紫，經積極處理后恢復正常;2例皮瓣成活良好，但皮瓣下竇道形成，經再次清創手術愈合。患者術后隨訪6個月～1年，術區修復良好，未見復發。

3? 體會

臀部穿支皮瓣質地優良，耐壓，手術創傷較輕，是骶尾部褥瘡修復的良好方法。近年來越來越多應用于臨床[15]。隨著治療水平的不斷發展，對護理工作也提出了更高的要求，在用臀部穿支皮瓣治療骶尾部壓瘡護理過程中，對患者進行詳細護理評估，掌握各治療階段重點護理環節，制定出有針對性的護理措施，為此類患者護理實施的有力指導。術前護理重點是對合并癥的護理，截癱患者及時解決潮濕、壓力問題;糖尿病患者重點要控制血糖、血壓，并關注好患者重點檢驗檢查指標，為手術做好準備。術后患者則做好體位管理，減輕壓力繼發損傷;對皮瓣及負壓引流予以嚴密的護理觀察，出現異常及時處理;對感染控制的監測是有效預防創面感染的重要保障;此外因病情遷延，在治療過程中加強全身營養支持、做好患者及家屬心理護理也尤為重要。綜上所述，對臀部穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡患者圍手術期實施有針對性的護理措施，有助于提高手術成功率，預防術后并發癥。

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[收稿日期]2019-04-30

本文引用格式：徐立煒，陳黎明，劉毅，等.臀部穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡的圍手術期護理研究[J].中國美容醫學，2019，28（8）：132-134.