Klinefelter 綜合征伴糖尿病酮癥一例

高賽賽

Klinefelter 綜合征是一種由性染色體異常導致原發性性腺功能減退的疾病，是因母親或父親來源的性染色體不分離所導致，該綜合征最常見的基因型為47XXY，人群發生率0.1%～0.2%，不育患者中10%～15%，大多數患者在評估不育或男性乳房發育時得到診斷。Klinefelter 綜合征伴發糖尿病的發生率高達15%～50%[1-3]。兩者的關聯性及發生機制尚待明確，國內報道亦少。本文回顧性分析1 例Klinefelter綜合征伴糖尿病酮癥患者的診治情況，為臨床提供參考。

1 臨床資料

患者，男性，35 歲，已婚，因“血糖高6 年，嘔血2月，煩渴、消瘦1 月”入院。患者6 年前診斷為糖尿病，6 年來間斷服用降糖藥物，1 年前曾住院胰島素強化降糖治療，后行胰島素及C 肽釋放試驗（見表1、圖1），出院時予“二甲雙胍緩釋片500mg/天，卡博平片50mg/天”降糖，出院后2 個月自行停藥。2 個月前酗酒后嘔血1 次，伴反酸燒心感，此后再發類似情況1 次。1 個月前煩渴多飲，體質量下降5kg。1 周前自行檢測1 次餐后指血血糖38.6mmol/L?；颊咦阍马槷a，出生體重2.6kg，母乳喂養，兒童期生長發育正常，學習成績中下。結婚6 年，性功能低下，5 年前外院檢查無精癥，外周染色體核型47XXY，診斷Klinefelter 綜合征。2 年來反復右膝關節疼痛，1 年前五官科診斷神經性耳鳴，1 年前發現高脂血癥、甲狀腺囊腫、左腎結石、脂肪肝。有飲酒吸煙史16 年，每天白酒150mL，每天紙煙20 支。性格內向，孤僻，執拗。父母非近親結婚，兄妹3 人，直系三代中無糖尿病及Klinefelter 綜合征家族史。體格檢查：血壓112/72mmHg（1mmHg=0.133kPa），身高175cm，指距175cm，上部量74cm，下部量101cm，體質指數（BMI）19.91kg/m2。皮膚白而細膩，無胡須，甲狀腺無腫大，上腹部輕壓痛，無反跳痛。左側乳房TannerⅠ期，右側乳房TannerⅡ期，腋毛稀疏。陰毛TannerⅡ期，陰莖長約5cm，睪丸左側2mL，右側2mL，質硬。

圖1 糖耐量、胰島素及C 肽釋放曲線圖

實驗室檢查：空腹血糖15.33mmol/L，空腹胰島素5.46μU/mL，空腹C 肽1.390ng/mL，糖化血清蛋白5.03mmol/L，糖化血紅蛋白13.30%，末梢血酮1.2mmol/L，尿酮體2+，血氣分析系列PH 值7.36，抗胰島素抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細胞抗體陰性?？偰懝檀?.97mmol/L，低密度脂蛋白3.59mmol/L，高密度脂蛋白1.18mmol/L，甘油三酯2.52mmol/L，血紅蛋白146g/L，血清鐵16.59μmol/L，O 型Rh 陽性。甲狀腺功能五項及抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體正常，皮質醇及促腎上腺皮質激素節律正常。人生長激素2.450μg/L，PRL 小分子3.22ng/mL，促黃體生成素15.43mIU/mL（正常范圍1.24～8.62mIU/mL），促卵泡成熟素40.56mIU/mL（正常范圍1.27 ～19.26mIU/mL），性激素結合蛋白56.4nmol/L（正常范圍13.3～89.5nmol/L），生物活性游離睪酮0.54nmol/L（正常范圍4.36～41.3nmol/L），游離睪酮定量0.023nmol/L（正常范圍0.198～0.619nmol/L），睪酮1.80nmol/L（正常范圍8.64～29.00nmol/L），前列腺特異性抗原0.027ng/mL，游離PSA 0.005ng/mL，fPSA/PSA 0.19。甲狀旁腺素27.7pg/mL，總25（OH）維生D26.60ng/mL。尿微量蛋白肌酐比值6mg/g，大便常規隱血陰性。迪安診斷染色體核型47XXY，樣本編號PB170628-01，見圖2。

表1 2017/2018 年兩次糖耐量、胰島素及C 肽釋放試驗（min

表1 2017/2018 年兩次糖耐量、胰島素及C 肽釋放試驗（min

項目葡萄糖（mmol/l）胰島素（μU/mL）C 肽（ng/mL）0 6.29/10.91 16.42/19.14 3.12/3.01 30 12.41/10.82 41.6/22.15 4.85/3.23 60 13.92/11.69 72.2/23.74 7.65/3.51 120 10.2/11.22 67.81/27.75 8.57/3.65 180 5.96/14.36 35.58/31.61 6.79/4.06空腹參考值3.89～6.11 4.03～23.46 0.56～3.37

圖2 染色體核型47，XXY

影像學檢查：彩超：男性右側乳腺增生，乳頭下方腺體范圍14mm×7mm；雙側睪丸偏小，右側睪丸大小21mm×9mm，左側睪丸大小22mm×10mm；雙側甲狀腺囊腫（TI-RADSII 類），最大處大小3mm×2mm；超聲心動圖未見明顯異常；右側下肢深動脈近分叉處斑塊大小約11.7mm×2.9mm；左腎結石，大小6mm。無痛胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，胃竇病理示粘膜慢性非萎縮性炎（慢性炎+++，活動性+，HP+）。雙能X 線骨密度正常(頸Z 值-0.2，T 值-0.5；Wards 三角Z 值-0.4，T 值-0.7；全部Z 值-0.1，T 值-0.2）。心電圖正常。聲導雙耳A，純音聽閾正常，耳頻發射通過。頭顱MRI 未見異常。正常眼底改變。

入院診斷：Klinefelter 綜合征，糖尿病，糖尿病酮癥，慢性胃炎（HP 感染），高脂血癥，動脈粥樣硬化，神經性耳鳴，甲狀腺囊腫。入院后診療：（1）先后予胰島素靜脈泵、胰島素皮下降糖治療，補液，血糖穩定后評估饅頭餐試驗+胰島素及C 肽釋放試驗（見表1、圖1），出院時降糖方案為“來得時針20U/晚8 點、捷諾維100mg/早餐前、二甲雙胍緩釋片0.5g/早餐前、亞莫利片2mg/天”控制血糖；（2）抑酸護胃，補液，胃鏡除外急性消化道出血，予“耐信片、阿莫西林膠囊、枸櫞酸泌鉀膠囊、可樂必妥片”抗HP 治療，療程2 周；（3）予“十一酸睪酮軟膠囊（安特爾）80mg/早晚”替代治療。

2 討 論

Klinefelter 綜合征由于睪酮低下致原發性睪丸功能衰竭而導致不育，青春期男性表現為第二性征發育障礙，成年男性表現為性欲低下、勃起功能障礙、不育，確診中位數年齡30 歲左右[4]。典型的臨床表現包括：身材高大，上部量明顯短于下部量，女性化，肌肉發育差，體毛、胡須及陰毛少，伴乳腺發育，睪丸小，無精癥。同時此類患者洞察力、判斷力低下，精神障礙、社交困難，易并發生殖細胞腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤、自身免疫系統疾病以及糖尿病[4-10]。本例患者具有典型的臨床表現，核型確診Klinefelter 綜合征。

Klinefelter 綜合征患者繼發糖尿病的風險明顯升高，發病年齡輕，血糖不易控制，多數需要胰島素降糖。研究認為低睪酮、染色體異常、向心性肥胖、高脂血癥是導致糖代謝紊亂的危險因素[4]。本例患者確診糖尿病6 年，“三多一少”癥狀不明顯，口服藥物降糖治療5 年，病程中無自發性糖尿病酮癥發生，空腹C 肽水平不低，糖尿病抗體三項陰性，此次入院胰島素強化降糖治療日用量50U 以上，合并高脂血癥、腹型肥胖，與2 型糖尿病特征相符?；颊呓? 年胰島功能衰退明顯，目前已出現糖尿病大血管病變，追其主要原因為：患者生活作息不規律，自我管理及約束能力不足，家庭成員監督力度不夠，服藥依從性差，長期糖脂代謝紊亂、長期低睪酮水平、煙酒暴露相關。本例患者后期在糖尿病管理調整策略：多學科團隊介入管理，內分泌醫師調控糖脂代謝各項指標，內分泌?？谱o士糖尿病管理宣教，營養科醫師飲食調配，心理科醫師心理干預，家庭成員加強理解及增加關愛度。同時，關注到患者男性性自卑，加用睪酮替代治療，根據需要行乳腺成形術。另外，本例患者存在神經性耳鳴、甲狀腺囊腫，是否與Klinefelter 綜合征直接相關，未見相關研究報道，臨床定期監測隨訪觀察。

Klinefelter 綜合征早期診斷率低，早期干預困難，目前無有效治療方案，且易并發代謝紊亂、自身免疫系統疾病、腫瘤，需要臨床醫師重視，及時介入評估和防治并發癥。