陣發(fā)性心房顫動患者血漿大內皮素-1水平與預后的關系

馬添翼，鐘江華，蘇雨江，周志宏，陽慧，楊超英

陣發(fā)性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）作為最常見的心律失常之一，是由心房主導折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導致的房律紊亂，與心血管疾病的高死亡率和發(fā)病率有關［1］。有研究指出，包括心肌肥大、心室擴張和心肌纖維化在內的心房結構重構在PAF 的發(fā)生、維持和進展中起到重要作用［2-3］。內皮素-1（endothelin-1，ET-1）作為一種自分泌和旁分泌因子，具有促進細胞有絲分裂、加強心肌及平滑肌收縮等功能，可通過促進心肌肥大、心室擴張和心肌纖維化來促進心房重構過程［4］。大內皮素-1（big endothelin-1，Big ET-1）作為含39 個氨基酸的ET-1 生物學前體，在外周循環(huán)中無生物學功能，但比ET-1具有更長的半衰期，是ET-1系統(tǒng)活性更可靠的指標。一項薈萃研究結果顯示，血漿Big ET-1 可作為心力衰竭患者預后的生物標志物［5］。另一項研究結果顯示，血漿Big ET-1 與穩(wěn)定性冠心病患者病情嚴重程度密切相關［6］。此外，血漿Big ET-1能預測肥厚型心肌病患者預后［7］。然而，有關血漿Big ET-1 對PAF 患者預后影響的研究鮮見報道。本研究通過探討入院時血漿Big ET-1 水平對PAF 患者預后的影響，為PAF 患者臨床治療提供有效的指導意見和循證醫(yī)學證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年4月—2013年12月中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院心血管內科收治的PAF患者200例，其中男115例，女85例，年齡47～79歲，平均（60.66±9.22）歲，均符合美國心臟協(xié)會、美國心臟病學會及美國心律學會2014年制定《心房顫動患者管理指南》標準［8］，且均經心電圖、動態(tài)心電圖確診。根據隨訪結果將患者分為存活組164例和心血管病死亡組36 例。排除標準：可能影響血漿Big ET-1 水平變化的因素，包括心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷，惡性腫瘤，甲亢，先天性、瓣膜性、風濕性、肺源性、感染性、貧血性、中毒性或其他類型心臟病，感染；既往有心房顫動射頻消融術治療史及各類手術史；隨訪資料不全。本研究獲得中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批件號：2010-034。

1.2 方法

1.2.1 心電圖及動態(tài)心電圖檢查 采用美國GE 公司Vivid7型診斷儀，由我院經驗豐富的心臟超聲醫(yī)師行心電圖及動態(tài)心電圖檢查。測量射血分數（EF）、左房內徑（LAD）、左室內徑（LVD），連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。

1.2.2 患者血漿Big ET-1、血漿氨基酸B型鈉尿肽前體（NT-pro-BNP）、血肌酐的測定 患者入院次日清晨抽取空腹靜脈血10 mL，靜置30 min后，3 000 r/min 離心10 min，分離血清、血漿，-80 ℃醫(yī)用冰箱保存待測。應用希森美康XN9000血液分析儀和美國貝克曼BECKMAN-Cx9 生化分析儀檢測血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP、血肌酐水平。血漿Big ET-1和血漿NT-pro-BNP 使用奧地利Biomedica 公司生產的試劑盒采用雙抗體夾心法酶聯免疫吸附試驗檢測，使用Thermo Multiskan MK3酶標儀在450 nm波長處測定標準品和樣品光密度（OD）值，并根據標準曲線計算血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP 濃度。血肌酐水平使用浙江東方基因生物制品有限公司生產試劑盒采用酶法檢測。通過簡化MDRD 公式計算腎小球濾過率（EGFR）［mL/（min·1.73 m2）］=175×（血肌酐÷88.4）（μmol/L）-1.234×年齡-0.179×（女性×0.79）［9］。

1.2.3 CHA2DS2-VASc評分標準 女性、糖尿病、高血壓、心力衰竭、年齡65～74歲、血管疾病各占1分，年齡≥75歲和既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史各占2分，共計9分［10］。

1.2.4 隨訪 采用電話或患者門診就診的方式進行隨訪，每半年1 次，隨訪至患者死亡或2018 年12 月31 日。心血管疾病死亡率表示隨訪期間內心力衰竭、心肌梗死、惡性心律失常相關死亡及心源性猝死導致的PAF 患者死亡人數與該人群同期總人數之比，以心血管病死亡代表PAF患者預后。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統(tǒng)計分析。計數資料應用例（%）表示，多組之間比較應用χ2檢驗。計量資料中符合正態(tài)分布者用均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。多因素分析采用非條件Cox 回歸分析，以是否心血管病死亡為因變量，包括血漿Big ET-1水平在內的各臨床特征為自變量建立模型。通過繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）評估血漿Big ET-1水平的預測效力，以（敏感度+特異度-1）最大處的檢測值為血漿Big ET-1水平的最佳診斷臨界值。不同血漿Big ET-1 水平PAF 患者心血管病累積死亡率曲線繪制采用Kaplan-Meier 法，比較采用Log-rank法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床特征比較 2組患者在性別、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、舒張壓、心率、糖尿病、高脂血癥、冠心病史、腦卒中史，阿司匹林、他汀類藥物、氯吡格雷、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB）、肝素等藥物使用史方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。存活組在年齡、收縮壓、高血壓病史、慢性腎功能衰竭史、心力衰竭史、血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP、LAD、LVD、CHA2DS2-VASc評分≥2分比例方面低于死亡組，在eGFR、EF方面高于死亡組（均P＜0.05），見表1。

2.2 影響PAF患者預后的多因素Cox回歸分析 以是否心血管病死亡為因變量（否=0，是=1），以年齡、收縮壓、高血壓病史、慢性腎功能衰竭史、心力衰竭史、血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP、LAD、LVD、eGFR、EF 為自變量建立模型。結果顯示，eGFR、血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP、EF是PAF患者心血管病死亡的影響因素（均P＜0.05），見表2。

2.3 血漿Big ET-1 水平預測PAF 患者預后的ROC曲線分析 血漿Big ET-1 水平為0.75 pmol/L 時，敏感度為70.25%，特異度為82.44%，約登指數為0.62，ROC 曲線下面積（AUC）為0.82（95%CI：0.714～0.853，P＜0.05），表明血漿Big ET-1 水平對于預測PAF患者預后有一定價值。

2.4 不同血漿Big ET-1 水平與PAF 患者預后的關系 平均隨訪（6.05±1.44）年，心血管病死亡36 例。其中血漿Big ET-1≤0.75 pmol/L PAF 患者心血管病死亡14 例（38.89%）；Big ET-1＞0.75 pmol/L PAF 患者心血管病死亡22 例（61.11%）。Kaplan-Meier 分析結果顯示，血漿Big ET-1＞0.75 pmol/L PAF 患者心血管病累積死亡率高于血漿Big ET-1≤0.75 pmol/L PAF患者（Log-rankχ2=16.48，P＜0.05），見圖1。

3 討論

PAF 是臨床上常見的心律失常類型之一，發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)病率隨年齡的增長而逐漸增加。據報道，75 歲以上人群PAF 的發(fā)病率為15%～23.5%［11］。PAF患者遠期預后較差，嚴重影響患者生存質量。生物學標志物是指能夠反映疾病嚴重程度和臨床預后、可客觀檢測的某些特征性指標。研究證實，特異性生物標志物對PAF病情診斷、療效評估及預后判斷具有重要價值［12］。

3.1 ET-1 及Big ET-1 的研究進展 內皮素是一種包含21 個氨基酸的由血管內皮細胞、平滑肌細胞、心肌細胞合成和分泌的多肽，具有較強的收縮血管作用［13］。ET-1 是發(fā)揮主要生物學功能的內皮素家族成員之一，在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用［4］。據報道，ET-1 可激活交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促使神經激素過表達，加重PAF 的發(fā)生和發(fā)展［13］。此外，ET-1 與受體結合后可直接刺激心肌肥大，并招募單核細胞以及細胞因子的釋放，加速心肌細胞纖維化的發(fā)生和誘發(fā)心房電學重構［14］。然而，ET-1在血液中的含量偏低，血漿半衰期短，測定其水平較為困難。Big ET-1是一種性狀穩(wěn)定且血漿半衰期長的生物活性肽，屬于ET-1 生物學前體，是ET-1 系統(tǒng)活性更可靠的指標。

3.2 血漿Big ET-1 與PAF 的關系 劉立旻等［15］研究指出，肥厚型梗阻性心肌病合并PAF 患者的血漿Big ET-1 水平顯著升高，血漿Big ET-1 水平可能在肥厚型梗阻性心肌病伴發(fā)PAF的診斷及預測中具有重要價值。劉俊等［16］研究表明，PAF 患者血漿Big ET-1水平升高與消融后房顫復發(fā)有關，而持續(xù)性房顫患者血漿Big ET-1水平升高與消融后房顫復發(fā)無關。最近一項針對716 例PAF 患者的研究指出，血漿Big ET-1 水平升高與心功能不全、左心房擴張密切相關；在平均3年的隨訪中，血漿Big ET-1水平升高的患者全因死亡風險、主要不良心血管事件發(fā)生風險、心血管死亡風險、大出血風險顯著升高［17］。本研究發(fā)現，存活組PAF 患者入院時血漿Big ET-1 水平顯著低于死亡組；經進一步多因素Cox 回歸分析發(fā)現，入院時血漿Big ET-1 水平升高是影響PAF 患者心血管病死亡的危險因素，且Kaplan-Meier 分析結果顯示，入院時血漿Big ET-1＞0.75 pmol/L 患者的心血管病累積死亡率顯著高于血漿Big ET-1≤0.75 pmol/L 患者。本研究與Wu 等［17］研究結果大體一致；但本研究中血漿Big ET-1 水平預測PAF 患者預后的最佳截斷值為0.75 pmol/L，高于Wu等報道的0.55 pmol/L，這或許是由于納入研究病例的臨床資料差異導致。本研究還發(fā)現，eGFR、血漿NT-pro-BNP 水平、EF 是PAF 患者心血管病死亡的影響因素，這與既往研究結果一致［18］。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2組患者臨床特征比較

Tab.2 Cox regression analysis of multivariate factors affecting the prognosis of PAF patients表2 影響PAF患者預后的多因素Cox回歸分析

Fig.1 Kaplan-Meier analysis of accumulated cardiovascular mortality in PAF patients with different levels of Big ET-1圖1 不同血漿Big ET-1水平PAF患者心血管病累積病死率的Kaplan-Meier分析

3.3 本研究的局限性 本研究為單中心研究，樣本量較少，制約本研究結論的準確性；入院時血漿Big ET-1水平檢測時間不一致且檢測次數少，可能影響血漿Big ET-1水平對PAF患者預后的預測價值。因此，尚需大樣本、多中心及長期的隨訪結果來進一步證實。

總之，血漿Big ET-1 水平升高與PAF 患者心血管病死亡風險增加密切相關，入院時血漿Big ET-1水平可作為預測PAF 患者預后的重要生物學標志物。