瘢痕子宮陰道分娩產婦行會陰側切術后結局分析

羅香平 高鈺琳

南方醫科大學護理學院（廣州510515）

近年來，剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）的概念逐漸被廣大產科醫師所接受，美國國立衛生研究院2010年舉行研討會達成的專家共識認為陰道試產是許多有剖宮產史孕婦的合理選擇，成功陰道分娩是降低剖宮產率的有效途徑，號召醫療機構提供瘢痕子宮陰道試產服務[1]。自我國二胎生育政策的全面實施以來，瘢痕子宮再次妊娠率也明顯提高[2]，隨著現代產科醫療及護理技術水平提高，國內瘢痕子宮陰道試產成功率達到60% ～ 87%[3-4]，與國際水平一致[5]。2016年中華醫學會婦產科分會為了滿足臨床需求制定了瘢痕子宮產婦陰道試產專家共識[6]，其中建議第二產程時間不宜過長，應適當縮短第二產程，必要時可行陰道手術助產，助產前需排除先兆子宮破裂。部分臨床醫生及助產士認為在TOLAC中為縮短第二產程，防止試產過程中發生子宮破裂，應放寬會陰側切指征[7]，甚至出現常規會陰側切現象[8]。然而有實踐證明[9-10]，常規會陰側切術增加了產婦產后近期會陰疼痛、失血、切口感染、遠期尿失禁、性交痛的風險，嚴重影響著產婦的身心健康，在TOLAC中行會陰側切的必要性尚缺乏證據支持。因此本研究通過回顧2015年1月至2018年12月于廣州市多中心產科收治的TOLAC成功者，即剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）產婦臨床病歷資料，分析行會陰側切者與未行會陰側切者的母兒結局，為助產士在瘢痕子宮孕婦陰道分娩時合理應用會陰側切術提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2015年1月-2018年12月在廣州市多中心產科分娩的VBAC產婦755例病歷資料。納入標準：（1）瘢痕子宮產婦初次經陰道分娩；（2）足月順產。排除標準：（1）有陰道助產者；（2）有陰道分娩史；（3）巨大兒；（4）資料不全。

1.2 研究方法采用回顧性調查方法，本研究所采用的資料來源于多中心產科的分娩登記本及電子病歷檔案。記錄的內容包括產婦的社會人口學資料、孕周、孕產史、產程時間、會陰情況、新生兒體質量及Apgar評分、產后2 h出血量、子宮破裂情況等。

1.3 診斷標準

1.3.1 會陰裂傷評價標準根據2012年美國婦產科醫師學會制定的會陰撕裂分類新標準[11]：Ⅰ度裂傷為會陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷。Ⅱ度裂傷為伴有會陰部肌肉損傷、但無肛門括約肌損傷。Ⅲ度裂傷為累及肛門括約肌復合體。Ⅲ度裂傷又可分為3個亞型，Ⅲa：肛門外括約肌（external anal sphincter，EAS）裂傷厚度≤ 50%，Ⅲb：EAS裂傷厚度≥50%，Ⅲc：EAS和肛門內括約肌（internal anal sphincter，IAS）均受損。Ⅳ度裂傷：IAS及肛門直腸黏膜均發生損傷。

1.3.2 新生兒窒息評價標準以新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分進行分級[12]：新生兒出生后的呼吸、心率、喉反射、肌張力及皮膚顏色5項體征作為評分依據，每項分值設為0～2分，滿分10分，1 min或5 min Apgar評分4～7分為輕度窒息；1 min≤3分或5 min≤5分為重度窒息。

1.4 統計學方法采用Epidata 3.1軟件雙人錄入，建立分析數據庫，對每份資料進行核查，發現問題的數據，再通過查閱原始病例資料予以糾正。采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用t檢驗，結果用（）表示，偏態分布的計量資料采用秩和檢驗，用中位數及四分位數表示，計數資料采用χ2檢驗，用百分比（構成比）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。樣本量估計采用PASS 11.0軟件，α=0.05，查閱相關研究文獻，提取與本研究相似結局指標發生率及頻數指標納入本研究樣本量計算，考慮數據收集過程中數據缺失，樣本量增加5%。

2 結果

2.1 兩組產婦基本資料經PASS計算本研究需要樣本量720份，檢驗效能為80%。研究實際收集樣本758例，刪失數據3例，最終納入研究對象755例，年齡20～44歲，平均年齡（30.51±3.94）歲。其中會陰側切組納入病例345例，占45.7%；非會陰側切組納入病例410例，占54.3%。兩組產婦年齡、孕周、新生兒體質量、懷孕次數和分娩次數等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 會陰側切組與非側切組產婦基本資料的比較Tab.1 Comparison of maternal basic data between the episiotomy group and non-episiotomy group±s

表1 會陰側切組與非側切組產婦基本資料的比較Tab.1 Comparison of maternal basic data between the episiotomy group and non-episiotomy group±s

年齡（歲）孕周（周）懷孕次數分娩次數新生兒體質量（kg）非側切組30.35±4.55 38.67±2.65 2.77±0.97 2.00±0.70 3.17±0.34側切組30.44±3.98 38.98±0.98 2.69±0.94 2.00±0.54 3.17±0.49 t值-0.971 2.019-1.195-0.430-0.09 P值0.332 0.055 0.233 0.667 0.927

2.2 兩組產婦會陰傷口比較側切組產婦均為Ⅱ度會陰損傷（100%）；非側切組中有7例產婦發生Ⅱ度會陰損傷（6.1%），29例產婦會陰完整（7.07%），374例產婦Ⅰ度裂傷（91.22%），經χ2檢驗發現，側切組產婦的會陰損傷明顯比非側切組嚴重（χ2=5.945，P＜ 0.01）。

2.3 兩組第二產程、產后2h出血量的比較 側切組第二產程比非側切組長（P＜0.05）；且側切組產婦產后2 h出血量較非側切組多（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦第二產程時間、產后出血量的比較Tab.2 Comparison of second stage of labor and postpartum hemorrhage between the episiotomy group and non-episiotomy group ±s

表2 兩組產婦第二產程時間、產后出血量的比較Tab.2 Comparison of second stage of labor and postpartum hemorrhage between the episiotomy group and non-episiotomy group ±s

項目第二產程（min）產后2 h出血量（mL）非側切組32.07±22.92 249.89±147.37側切組45.29±36.36 281.65±173.48 t值5.84 2.72 P值＜0.001 0.007

2.4 兩組產婦子宮破裂情況以及新生兒窒息發生率比較側切組有1例產婦發生子宮破裂，非側組未發生子宮破裂，差異無統計學意義（P＜0.05）。側切組4例新生兒發生輕度窒息（0.98%）；非側切組3例發生輕度窒息（0.12%），其余均為正常。兩組新生兒窒息發生率比較差異亦無統計學意義（χ2=0.373 8，P=0.541）。

3 討論

3.1 會陰側切組產婦的會陰損傷率較高、產后2h出血量較多 會陰切開術是產科常見手術，包括會陰斜側切開術及會陰正中直切開術。傳統研究認為合理應用會陰切開術分娩，可以防止產婦會陰嚴重撕裂，并一度作為初產婦陰道分娩的常規手術。本研究中，均采用會陰斜側切開術，側切組會陰損傷程度普遍較非側切組嚴重。會陰側切是切開會陰全層肌肉，相當于Ⅱ度撕裂傷，而非側切組中以Ⅰ度裂傷（91.22%）為主，對會陰神經、血管和組織損傷小，對產后恢復無明顯不良影響。多項研究表明常規會陰切開并不能減少會陰部的損傷，甚至在一定程度上增加了損傷的風險[9，13]。雖本研究對象中均未發現有會陰重度裂傷者，但在TSAKIRIDIS等[14]的回顧性研究中有提到對于產科肛門括約肌損傷的預防，不建議常規使用會陰切開術。另外，本研究結果中側切組產婦的產后出血量較非側切組多。有學者[15]提出會陰切開時，組織損傷深，血管豐富，出血量大，限制性的使用會陰切開可以明顯降低產時產后出血量。伊同英等[16]也認為會陰側切引起產時出血量多，是產后出血的危險因素。故建議瘢痕子宮陰道分娩時要嚴格把握會陰側切的指征，避免常規行會陰切開術，減少產婦的損傷，有利于產婦恢復。

3.2 會陰側切組產婦第二產程時間更長，兩組產婦子宮破裂發生率無差異本研究中表明側切組第二產程時間比非側切組長（P＜0.05），差異有統計學意義。當然也不能排除會陰側切組是因為第二產程時間稍長，而相應采取側切措施，但目前并無足夠的證據支持采用會陰側切術可以縮短分娩中的第二產程時間。楊玥等[17]研究中顯示：采用會陰切開術分娩未加快第二產程進程，可能是由于研究中助產士大多將會陰側切時間選擇在進入第二產程半小時后，產婦有可能已發生會陰裂傷，會陰裂傷后再進行會陰側切不僅對縮短第二產程時間意義不大，而且還會導致雙重傷害。國內有報道提到，在TOLAC中應適當縮短第二產程以防止子宮破裂的發生，需放寬會陰側切指征[7-8]。本研究中有1例產婦發生子宮破裂，發生率為0.01%，與國外報道的有1次子宮下段橫切口剖宮產史的TOLAC病例子宮完全破裂率＜1%相符[18]。由于樣本量有限，本研究結果不足以表明第二產程與子宮破裂之間的關系，但可以說明是否行會陰側切與VBAC產婦子宮破裂發生無必然聯系。在TOLAC過程中，風險最大的并發癥即為子宮破裂，第二產程中應加強監護子宮破裂的征象，如胎心率減速、產程進展不良、持續的劇烈腹痛、出現異常陰道流血、血尿及低血容量表現，適當放寬重復剖宮產的指征[3]，而不能過度擔心子宮破裂放寬會陰側切指征。

3.3 兩組新生兒窒息率無差異傳統觀念認為，胎兒長時間受產道擠壓，導致顱內壓升高，可能出現胎兒缺氧窒息，適時行會陰側切術可縮短產程，減少盆底肌肉對胎頭的壓迫，可降低新生兒缺氧窒息的發生。本研究顯示，兩組之間新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），與AMORIM等[19]的研究結論一致。再次表明在分娩中采用會陰側切術對改善新生兒窒息狀況意義不大。

綜上所述，會陰側切并不會減輕VBAC產婦的會陰損傷和產后出血量，未能縮短第二產程時間及預防子宮破裂及新生兒窒息率的發生。建議臨床醫務人員在TOLAC產程管理中，在保證母嬰安全的前提下，應嚴格掌握會陰側切指征，盡可能減少VBAC產婦產后并發癥。由于數據資源的局限，本研究未能進一步分析行會陰側切術后對VBAC產婦遠期生活是否產生影響，因此本課題組未來還會在影響會陰側切的多因素分析及VBAC產婦盆底健康等方面展開研究。