慢性乙型肝炎患者核苷(酸)類似物停藥后復發預測因素meta分析

王艷 姚甜甜 錢建丹 程浩 王貴強

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)在中國是疾病負擔最重的傳染病之一[1]。目前的指南推薦患者使用強效、低耐藥的一線核苷(酸)類似物(nucleos(t)ide analogues，NA)進行長期治療[2]。但各指南對于無肝硬化CHB患者的NA停藥標準尚不完全統一，部分患者由于不良反應、生育、費用等原因自行停藥，導致復發[3-5]。目前大多數探討NA停藥后復發風險因素的研究規模較小，停藥和復發的標準不一，得出的結論也不一致。本研究收集國內外NA停藥后復發風險因素評估數據進行meta分析，為判斷復發高危人群提供相對可靠的理論依據。

資料與方法

一、文獻納入及排除標準

納入標準：①除病例報告、病例系列報告、橫斷面研究以外所有實驗性或觀察性研究；②確診為CHB并接受NA治療，根據美國肝病學會(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)、歐洲肝病學會(European Association for the Study of the Liver，EASL)、亞太肝病學會(Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL)或中國慢性乙型肝炎防治指南標準停藥，或至少NA治療12個月后停藥的成人患者；③針對患者因素、治療因素或實驗室指標進行分析的研究；④針對病毒學復發或臨床復發結局進行分析的研究。

排除標準：①未涉及復發風險因素的隨機對照臨床試驗；②未明確描述停藥標準且NA療程少于12個月；③干擾素類和NA聯合治療；④綜述、述評、讀者來信和無法提取數據的文獻；⑤非英文非中文文獻。

二、檢索策略

在Pubmed、Cochrane圖書館、EMBASE和CBM數據庫進行電子檢索，檢索時間為從數據庫成立至2018年3月。檢索關鍵詞包括“慢性乙型肝炎”、“核苷”、“核苷酸”、“拉米夫定”、“阿德福韋”、“替比夫定”、“恩替卡韋”、“替諾福韋”、“復發”等。

補充檢索途徑：閱讀所有相關系統綜述的參考文獻列表，確定與本系統綜述相關的研究。

三、數據提取

由2名獨立評審員使用標準化方式從每項研究中提取數據，通過討論解決分歧，并由第3名評審員仲裁。必要時聯系研究作者獲得更多信息或說明。

四、納入研究的偏倚風險評估

采用預后研究質量評估(Quality In Prognosis Studies，QUIPS)工具，從6個方面評估納入研究的偏倚風險：參與、失訪、預后因素評估、混淆因素評估與解釋、結局評估、統計分析和報告[6]。

五、數據合成和報告

采用RevMan軟件(5.3版)，計數資料采用比值比(odds ratio，OR)，或風險比(hazard ratio，HR)為效應指標，各效應量均給出點估計值和95%可信區間(confidence interval，CI)。

異質性評估：采用χ2檢驗分析納入研究結果間的異質性(檢驗水準為α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后采用隨機效應模型。

對以下亞組進行效應量差異評估：HBeAg陽性比HBeAg陰性；有肝硬化比無肝硬化；年齡、性別或人種(亞洲人比非亞洲人)、合并癥、合并感染；NA藥物類型；停藥標準；NA治療時間；復發的不同定義。

結 果

一、文獻篩選

檢索發現3 031條文獻，在刪除重復項后剩余2 404條記錄。最終納入64項研究[7-70]和70項完整報告(圖1)。

二、NA治療方案及停藥標準

納入的64項研究中，21項(33%)發表于2002～2012年，43項(67%)發表于2013～2018年。報告最多的治療方案為拉米夫定單藥治療(24/64，38%)和恩替卡韋單藥治療(11/64，17%)；僅1項研究使用阿德福韋單藥治療，2項研究使用替諾福韋單藥治療，26項研究(41%)未根據治療藥物分組(包括不同核苷類藥物的單藥、序貫和聯合治療)。不同研究中平均NA療程為12.86個月～ 43個月。最常使用的停藥標準依次為研究者指定標準(27/64，42%)、APASL(21/64，33%；其中4項使用2005年或更早標準，8項使用2008年標準，9項使用2012年標準)、中國慢性乙型肝炎防治指南(12/64，19%；其中11項使用2010年標準，1項使用2005年標準)和AASLD(2/64，3%；分別使用2009年和2004年標準)，2項研究(3%)未明確停藥標準。

三、meta分析結果

(一)年齡

1.開始抗病毒治療時的基線年齡與病毒學復發風險相關：6項評估HR的研究[10,11,13,20,41,48]顯示，開始抗病毒治療時基線年齡越大，病毒學復發率越高(每增加1歲，HR=1.04，95%CI： 1.03 ～ 1.05)，提示基線年齡每增加1歲，病毒學復發風險平均相對升高4%。該meta分析有顯著異質性(χ2=15.77；df=7.0；P=0.03；I2= 56%)(圖2)。亞組分析顯示，不同HBeAg狀態、肝硬化狀態和停藥標準均對結果無明顯影響。3項評估OR的研究[34,49,57]得出的結論相同(每增加1歲，OR=1.07，95%CI：1.05 ～ 1.08)。meta分析中未發現明顯異質性。亞組分析中HBeAg狀態、是否有肝硬化、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)合并感染、停藥標準和復發標準對結果無明顯影響。

2.停藥時年齡與病毒學復發風險分析結果不統一：2項評估HR的研究[45,55]顯示，停藥時年齡越大，病毒學復發率越高(每增加1歲，HR=1.03，95%CI：1.01 ～ 1.06)。該meta分析有顯著異質性(χ2=2.4；df=1.0；P=0.12；I2= 58%)。亞組分析顯示，HBeAg狀態和是否有肝硬化的差異對結果無明顯影響，當病毒學復發定義為HBV DNA>1000拷貝/mL時，停藥時年齡較大也與病毒學復發率升高相關。而1項評估OR的研究[47]顯示，停藥時年齡與病毒學復發率無相關性(每增加1歲，OR=1.09，95%CI： 1.01～1.18)。

注：*64項研究包括70項完整報告

圖1PRISMA 研究流程圖

圖2 開始抗病毒治療時的基線年齡與病毒學復發的相關性(每增加1歲，HR)

(二)性別與病毒學復發風險分析結果不統一

7項評估OR的研究[8,31,34,37,42,50,64]顯示，男性患者的病毒學復發率高于女性(OR=1.64，95%CI： 1.14 ～ 2.36)。但不同亞組分析中得出的結果不一致。在HBeAg陽性、HBeAg陰性、無肝硬化患者、根據APASL、AASLD指南或特定標準停藥的患者亞組中，性別因素與病毒學復發率無相關性。病毒學復發定義不同，分析結果不同。當病毒學復發定義為HBV DNA>2 000 IU/mL時，性別與病毒學復發率相關；但在病毒學復發定義為>10 000拷貝/mL或100 000拷貝/mL的研究中，性別與病毒學復發率不相關。使用不同抗病毒藥物的研究分析性別與病毒學復發率相關性的結果亦不一致。5項評估HR的研究[11,17,29,41,54]顯示，性別與病毒學復發率無相關性(HR=0.89，95%CI：0.46 ～ 1.72)。該meta分析有顯著異質性(χ2=13.59；df=4.0；P=0.01；I2=70%)。亞組分析顯示，HBeAg狀態、是否合并HIV感染、停藥標準以及對病毒學復發定義的差異對結果均無明顯影響。

(三)HBV DNA基線水平和動態變化與病毒學復發相關

1.基線HBV DNA水平與病毒學復發風險：2項研究[28,61]顯示，治療開始時HBV DNA水平較高的患者病毒學復發率也較高(>2 000 000 IU/mL比≤2 000 000 IU/mL，OR=9.28，95%CI：1.55 ～ 55.8；>12 000 U/L比≤12 000 U/L，OR=3.61，95%CI：1.4 ～ 9.32)。

2.治療開始后達到完全病毒學應答所需時間與病毒學復發風險：3項評估HR的研究[17,39,41]顯示，治療開始后達到完全病毒學應答(HBV DNA檢測不到)所需時間較長的患者病毒學復發率較高(每延長1個月，HR=1.13，95%CI： 1.04～1.22)(圖3)，提示該時間每延長1個月，病毒學復發風險平均相對升高13%。亞組分析顯示，在HBeAg陰性、采用研究者自行定義停藥標準，以及采用HBV DNA>104拷貝/mL定義復發的研究中，這一因素與病毒學復發率無相關性。而在HBeAg陰性和陽性混合人群、無肝硬化、無HIV合并感染、APASL停藥標準、復發定義為>1000拷貝/mL的分析中，達到完全病毒學應答所需時間與病毒學復發相關。在1項使用拉米夫定單藥(HR=1.21，95%CI：0.97～1.51)的研究中，達到病毒學應答所需時間與病毒學復發率不相關；在2項使用不同NAs的單藥和聯合治療，未根據藥物分組(HR=1.11，95%CI：1.02 ～ 1.22)的研究中，該因素與病毒學復發率相關。1項評估OR的研究[42]得出的結論相同(每延長1個月，OR=1.31，95%CI：1.01～1.70)。

3.治療開始后3個月內達到完全病毒學應答與病毒學復發風險：1項研究[29]顯示，治療開始后3個月內達到完全病毒學應答的患者病毒學復發率較低(HR=0.16，95%CI： 0.07～0.37)。

4.HBeAg轉陰時的HBV DNA水平與病毒學復發風險：1項研究[53]顯示，HBeAg陽性CHB患者在HBeAg轉陰時的HBV DNA水平相對較高與病毒學復發相關(≥60 IU/mL比< 60 IU/mL，OR=5.10，95%CI：1.30～20.01)。

圖3 治療開始后達到完全病毒學應答所需時間與病毒學復發率的相關性(每延長1個月，HR)

(四)停藥時HBsAg定量水平與病毒學復發相關

1．HBeAg血清學轉換時的HBsAg水平與病毒學復發風險：1項研究[48]顯示，HBeAg陽性CHB患者HBeAg血清學轉換時的HBsAg水平越高，病毒學復發率越高(每升高1 lg IU/mL，HR=2.16，95%CI：1.34～3.49)。

2.停藥時HBsAg水平與病毒學復發風險：7項評估HR的研究[11,17,20,39,48,55,57]顯示，停藥時HBsAg水平越高，病毒學復發率越高(每增加1 lg IU/mL，HR=1.81，95%CI：1.57 ～ 2.08)(圖4)。該meta分析中未發現明顯異質性。亞組分析顯示，HBeAg狀態、是否肝硬化、是否合并HIV感染、停藥標準，以及病毒學復發定義的差異對結果均無明顯影響。在1項使用拉米夫定單藥(HR=2.04，95%CI：1.59 ～ 2.62)、3項使用恩替卡韋單藥(HR=1.66，95%CI：1.35 ～ 2.04)，和3項不同NAs的單藥和聯合治療，未根據藥物分組(HR=1.84，95%CI：1.36 ～ 2.48)的研究中，停藥時HBsAg水平與病毒學復發率之間的相關性與總分析一致。

1項評估OR的研究[47]得出的結論相同(每增加1 lgIU/mL，OR=2.73，95%CI： 1.27～5.88)。此外還有1項研究[60]顯示，停藥時HBsAg≤100 IU/mL的患者病毒學復發率較低(≤100 IU/mL 比>100 IU/mL，OR=0.09，95%CI：0.04～0.19)。

(五)藥物選擇和治療時間

1.藥物選擇與病毒學復發風險：不同研究的治療藥物分組不同，因此未進行數據合并。Fong等[16]的研究顯示，與恩替卡韋單藥治療相比，替諾福韋單藥治療與復發率較高相關(OR=13.10，95%CI：2.18～78.73)。另2項研究[52,54]顯示，治療藥物類型與病毒學復發率無相關性。

2.總療程與病毒學復發風險：2項評估OR的研究[34,59]顯示，NA總療程與病毒學復發率無相關性(每延長1個月，OR=0.98，95%CI：0.91～1.06)。該meta分析無顯著異質性(χ2=1.80；df=1.0；P=0.18；I2=44%)。1項評估HR的研究[17]顯示，拉米夫定治療總療程與病毒學復發率無相關性(每延長1個月，HR=1.02，95%CI：0.99～1.04)。

3.鞏固治療時間與病毒學復發風險：1項評估OR的研究[59]顯示，鞏固治療時間較短的患者復發率較高(每縮短1個月，OR=1.23，95%CI：1.05～1.43)。2項評估HR的研究[41,45]顯示，鞏固治療時間與病毒學復發率無相關性(每延長1個月，HR=0.97，95%CI：0.95～1.0)。亞組分析顯示，HBeAg狀態、是否合并HIV感染、停藥標準，以及病毒學復發定義的差異對結果均無明顯影響。

此外，還有一項研究[54]顯示，鞏固治療<15個月的患者病毒學復發率高于鞏固治療≥15個月的患者(HR=11.3，95%CI：2.05～62.16)。

(六)其他風險因素

對其他風險因素的分析顯示，有CHB家族史[39](HR=2.09，95%CI：1.28～3.4)、基線時存在前C區基因突變[49](OR=2.97，95%CI： 1.04～8.48)、治療結束時前S1抗原陽性[68](OR=14.67，95%CI：4.46～48.19)、治療結束時HBcrAg水平較高[28](>3.7 lg IU/mL比≤3.7 lg IU/mL，OR=3.75，95%CI：1.19～11.85)的患者病毒學復發率較高。基因型[10,17](B型比C型，HR=1.63，95%CI：0.58～4.59)、基線ALT(每升高1倍正常上限，HR=1.03，95%CI：0.96～1.10[13,41,45]；OR=1.0，95%CI：0.99～1.01[34])、是否合并肝硬化(OR=0.89，95%CI：0.25 ～ 3.09[31,50]；HR=5.26，95%CI：1.11 ～ 25.00[13])、治療過程中的YMDD突變[67](OR=1.04，95%CI：0.28～3.83)和治療結束時抗HBc抗體水平[55](每升高1 lg IU/mL，HR=0.97，95%CI：0.58～1.62)等因素與病毒學復發風險不相關或結果不一致。

圖4 治療結束時HBsAg水平與病毒學復發的相關性(每增加1 log IU/mL，HR)

討 論

2018年AASLD指南指出，無論是HBeAg陰性還是陽性患者，在制訂關于NA停藥決策時均應充分權衡利弊，需要考慮患者的復發風險、并發癥發生風險以及有無停藥后密切監測的條件等[71]。但對于復發風險預測因素目前尚缺乏設計良好的大規模前瞻性研究證實。

本研究分析結果顯示，患者的基線年齡(年齡每增加1歲，病毒學復發風險平均相對升高4%)、基線HBV DNA高水平與病毒學復發均相關，與其他既往相關報道相符[3,10,72-75]。 另外，本meta分析對治療開始后達到完全病毒學應答所需時間、停藥時HBsAg水平與停藥后病毒學復發的相關性進行了分析；同時對一些新指標如：治療結束時HBcrAg水平、HBV RNA以及抗HBc定量檢測等也嘗試進行了分析。結果顯示，達到完全病毒學應答所需時間每延長1個月，HR為1.13，提示該時間每延長1個月，病毒學復發風險平均相對升高13%。停藥時HBsAg水平每增加1 lg IU/mL的HR為1.81，提示停藥時HBsAg每增加1 lg IU/mL，病毒學復發風險平均相對升高81%。對于新型標志物的分析亦顯示其預測潛力：治療結束時HBcrAg水平較高者病毒學復發率較高；接受NA治療>3年停藥的CHB患者中，停藥時HBV RNA陽性患者均在停藥后24周內病毒反跳，陰性患者中該比例僅為25%[76]； NA治療結束時抗HBc定量水平較高的患者臨床復發風險較低[77]。但目前關于HBcrAg、HBV RNA、抗HBc定量檢測的相關文獻較少，仍需擴大研究進一步證實其與停藥后病毒學復發的相關性。以上meta分析結果提示，在CHB治療過程中，未獲得早期病毒學應答的患者需要密切監測，不能輕易停藥；停藥時HBsAg水平越低(尤其是轉陰或發生血清學轉換)，在停藥后患者的復發率越低。治療結束時HBsAg水平可能是指導NA停藥相對可靠的指標[60,74,75]。

其他可能有意義的病毒學復發預測因素包括：有CHB家族史、基線時存在前C區基因突變和治療結束時前S1抗原陽性等，但由于大多數僅有一項研究，進一步的相關性分析將有待更大規模的前瞻性研究進行驗證。

本文中關于NA療程的分析未明確顯示總療程或鞏固治療時間與病毒學復發率的相關性，可能與meta分析中納入研究的藥物選擇和停藥或復發標準不同有關，也與meta分析的數據合成策略有關。例如Chi等[13]報告，與鞏固治療<1年組相比，鞏固治療≥3年的HBeAg陽性和陰性患者病毒學復發率較低(校正HR=0.51；95%CI： 0.25～0.99)，但由于該研究采用三層的分層方式，合并數據會導致偏倚過大，因此未被納入本文鞏固治療時間的meta分析。本研究中采用不同方法評估的性別因素對病毒學復發風險的影響得出的結論不一致，而且OR分析中大多數亞組分析結論也與總分析不一致，可能與研究之間異質性較高，各亞組分析研究數量和樣本量較少有關。

本研究的優勢在于遵循Cochrane標準，由兩位審查員獨立篩選研究和提取數據，通過討論解決爭議，并由第三位審查員重復檢查提取的數據。因此，研究篩選、數據提取和分析是合格的。而且研究預先定義了一些亞組分析來解釋異質性。本研究的局限性在于，雖然納入64項研究，但由于各項報告的潛在風險因素各異，針對每個風險因素中可用數據較少。而且由于不同研究中NA停藥標準、復發標準、鞏固治療時長、患者特征不一，不同研究之間存在異質性。

總之，本文通過meta分析對病毒學復發風險預測因素進行系統分析，為NA停藥決策的風險獲益評估提供一定參考。單一因素對病毒學復發的預測意義有限，更應在不同治療時間點對不同因素進行綜合評估[75,78]，以對CHB患者停藥的可能性和復發風險進行更準確的評估。

志謝：Systematic Review Solutions Ltd提供數據分析支持。