宮頸液基細胞學檢查聯合人乳頭瘤病毒基因分型檢測對宮頸病變的篩查意義

李 娟, 劉月紅, 顧 萍, 朱夢甜, 馬小玲, 劉銀梅

(1.江蘇省昆山市婦幼保健所 婦女保健科, 江蘇 蘇州, 215300;2.上海第十人民醫院 感染與疾病控制處, 上海, 200072)

宮頸癌是危及婦女健康的第2位婦科惡性腫瘤，早診斷、早治療可以大大提高宮頸癌的治愈率和患者的生存質量。宮頸癌篩查流程是“宮頸脫落細胞檢查-陰道鏡檢查-活檢病理檢查三階梯”篩查方式，活檢病理是診斷的“金標準”[1]。本研究分析了婦科門診130例宮頸活檢患者的臨床病理資料，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2018年6月1日在江蘇省昆山市婦幼保健所婦科門診陰道鏡下宮頸活檢的婦女130例，年齡23～65歲，均在陰道鏡下宮頸活檢前常規行宮頸液基細胞學檢查(TCT)+人乳頭瘤病毒(HPV)檢測。

1.2 方法

陰道鏡檢查采用金科威電子陰道鏡SLC-2000B, 由經過專業培訓的副主任醫師及以上級別的醫師進行檢查。鏡下指導取宮頸活檢組織，用10%福爾馬林液體固定送迪安公司病理檢查。轉陰道鏡檢查的人群為TCT結果為不明確意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)及以上或者HPV16或HPV18陽性，將宮頸上皮內瘤樣病變Ⅱ級(CINⅡ)及以上定義為高級別病變, CINⅠ定義為低級別病變。

1.3 統計學分析

采用SAS 9.13統計軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 宮頸TCT檢查結果

130例宮頸TCT檢查結果: 正常38例, ASCUS 54例[包括不典型鱗狀細胞，不除外上皮內高度病變(ASC-H)4例]，低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)32例，高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)6例，其病理高級別病變陽性率分別為15.8%、22.2%、43.8%、100.0%, 差異有統計學意義(P<0.05); TCT結果以ASCUS及以上為陽性篩查宮頸高級別病變的敏感性為84.2%(32/38), 特異性為34.8%。見表1。

表1 TCT篩查結果與宮頸活檢組織病理的關系[n(%)]

TCT: 液基細胞學檢查; ASCUS: 不明確意義的不典型鱗狀細胞; LSIL: 低級別鱗狀上皮內病變; HSIL: 高級別鱗狀上皮內病變。

2.2 HPV檢測結果

130例病例中，除未查HPV的6例, 124例HPV檢測結果為陰性30例、HPV陽性94例，其高級別病變的陽性率分別是6.7%、34.0%, 差異有統計學意義(P<0.05); HPV篩查高級別病變的敏感性為94.1%(32/34), 特異性為31.1%。見表2。

表2 HPV檢測結果與宮頸活檢組織病理的關系[n(%)]

HPV: 人乳頭瘤病毒。

2.3 TCT聯合HPV檢測結果

130例病例中, TCT+HPV均陰性(雙陰)18例，宮頸TCT+HPV任一項異常(單陽)36例, TCT+HPV均異常(雙陽)76例，高級別病變的陽性率分別為0%、16.7%、42.1%, 差異有統計學意義(P<0.05); TCT聯合HPV篩查高級別病變，雙陽的敏感性為84.2%(32/38), 特異性為52.2%。見表3。

2.4 HPV亞型在不同病理類型中的分布

130例病例中，感染的HPV亞型有16、52、18、66、81、82、51、53、58、59、31、33、35、39、42、43、56、68、83、6、11, 共21個亞型, 122株病毒; 宮頸炎、挖空細胞、低級別病變、高級別病變占比分別為8.2%、23.0%、31.1%、37.7%, 差異有統計學意義(P<0.05); 高級別病變中, HPV16感染最多(47.8%)。見表4。

2.5 不同病理類型中HPV感染方式及類型

130例病例中，高級別病變、低級別病變、見挖空細胞、宮頸炎的HPV單獨感染和多重感染的比例分別為1∶1、3.7∶1、5.5∶1、3∶1, 差異無統計學意義(P>0.05), 見表5。

表3 TCT聯合HPV篩查結果與宮頸活檢組織病理的關系[n(%)]

TCT: 液基細胞學檢查; HPV: 人乳頭瘤病毒。

表4 HPV感染類型與宮頸病變的關系[n(%)]

HPV: 人乳頭瘤病毒。

表5 HPV感染方式與宮頸病變的關系

HPV: 人乳頭瘤病毒。

3 討 論

宮頸癌篩查的目的是篩查出宮頸癌前病變和早期宮頸癌人群，及時干預，阻止進展到浸潤性宮頸癌階段，從而提高宮頸癌的治愈率和患者的生存質量。宮頸癌前病變包括宮頸低級別病變和高級別病變，低級別病變根據宮頸癌風險進展情況，可選擇干預或隨訪，而高級別病變需及時處理，本研究主要分析了TCT、HPV檢查結果與宮頸高級別病變的關系，旨在為宮頸癌的篩查提供一定參考。

TCT與宮頸高級別病變的關系: 根據“三階梯”宮頸癌篩查原則, TCT結果ASCUS以上病變、腺細胞異常或可疑癌，需轉診陰道鏡，陰道鏡檢查異常做組織活檢病理檢查。表1可見, TCT結果以ASCUS及以上為陽性篩查宮頸高級別病變的敏感性為84.2%, 特異性34.8%, 敏感性低于晏燕等[2]報道的93.0%, 特異性則稍高(34.8% vs.32.2%), 原因除了可能與取樣和檢測水平有關外，還可能與陰道鏡指導下活檢檢出率有關，增加樣本量可能縮小差距。隨著TCT結果鱗狀細胞異常程度升高，高級別病變陽性率逐漸升高, HSIL甚至達到100.0%, 因此TCT結果與組織病理檢查結果呈正相關，與報道[3-4]相符。表1還可見, TCT正常人群存在15.8%的高級別病變，提示TCT假陰性可能，需警惕漏診。

HPV與宮頸高級別病變的關系: 38例高級別病變中，因4例未查(其是否有HPV感染不詳)，其余34例見表2, 32例(94.1%)為HPV陽性; HPV陰性人群和陽性人群的高級別病變的陽性率分別是6.7%、34.0%, 差異有統計學意義(P<0.05), 驗證了HPV與宮頸癌的相關性。HPV篩查高級別病變的敏感性為94.1%, 與晏燕[2]報道的93.9%相似，但特異性梢高(31.1% vs.18.7%)。HPV敏感性較TCT篩查提高，但是特異性降低，與高穎[5]研究結果相符，也提示HPV作為篩查手段，要避免過度醫療，以免造成患者恐慌。表2還顯示, HPV陽性人群中，不同程度的宮頸病變均可見，這提示HPV感染可以引起不同程度的宮頸病理改變，因此需要管理高危人群，避免進展到高級別病變，但又不能過度治療[4]。

TCT聯合HPV檢測和宮頸組織病理關系: 表3可見, TCT聯合HPV篩查的雙陰、單陽、雙陽的高級別病變的陽性率分別是0%、16.7%、42.1%, 差異有統計學意義(P<0.05)。TCT聯合HPV篩查高級別病變的雙陽的敏感性為84.2%、特異性為52.2%, 高于吐爾遜古麗·海木都拉等[6]報道的敏感性48.8%、特異性28.6%。與TCT、HPV單獨檢測相比，聯合檢測的敏感性未提高，但是特異性增高，與報道[7]相符; 但趙君等[8]、李日紅等[9]報道二者聯合篩查的敏感性、特異性均提高。而二者聯合篩查結果均陰性，宮頸高級別病變風險是0%, 這意味著雙陰性對宮頸高級別病變的陰性預測值是100%, 當然該高級別病變可能僅限于鱗狀上皮和腺上皮。

HPV感染類型與宮頸高級別病變的關系: 表4可見，隨宮頸活檢組織病理改變程度的減輕，檢測出的HPV病毒株逐漸減少，差異有統計學意義(P<0.05), 宮頸高級別病變中HPV的病毒株最多占37.7%, 其中HPV16的占比最多占47.8%, 再一次驗證了HPV感染尤其HPV16感染與宮頸癌的關系，與報道[10-13]相符。

HPV感染方式與宮頸高級別病變的關系: 表5可見，高級別病變中單獨感染和多重感染各占50%, 即1∶1, 與相關報道[14]的宮頸高級別病變中主要是單獨感染(68.85%)的結論稍有差異，也有報道[15-16]稱宮頸高級別病變主要是單一高危HPV持續感染，與多重感染無關，多重感染僅增高細胞學異常的概率[5], 與宮頸病變程度無相關，不增加宮頸高級別病變的發生[17-20]。表5還顯示，低級別病變、見挖空細胞、宮頸炎中主要是單獨感染，多重感染占小部分，比例分別是3.7∶1、5.5∶1、3∶1, 但與高級別病變的差異無統計學意義(P>0.05), 尚需擴大樣本一步驗證。

綜上所述, TCT、HPV對于宮頸高級別病變的篩查都具有很高的敏感性，但是特異性很低，聯合篩查可以提高特異性。TCT結果鱗狀上皮異常程度越重，宮頸活檢病理高級別病變可能性越大, HPV病毒感染尤其HPV16感染與宮頸鱗狀上皮高級別病變有關。