術后早期促康護理措施對肝癌開放性手術患者胃腸功能恢復的效果

趙志敏

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 肝病科, 上海, 200021)

手術切除是治療肝癌的主要方法，但肝癌切除手術會給患者造成較大的創傷，患者術后恢復時間長，且易出現胃腸功能障礙、疼痛以及并發癥等，顯著影響患者對手術的體驗感，降低其術后生活質量，甚至影響患者預后。隨著現代護理模式的轉變，肝癌開放性手術的護理不僅要滿足患者的基本需求，還要注重患者的生活質量，又好又快地促進患者康復。快速康復外科是近年來比較推崇的一種護理理念，其屬于一種協同治療體系，通過優化護理措施，減少手術應激，促進圍術期的“無痛苦與零風險”[1-3]。近年來，快速康復外科護理在肝癌圍術期護理中的作用也逐漸受到重視。本研究將術后采用早期促康護理的肝癌開放性手術患者與采用常規護理患者的胃腸功能進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年3月本科收治的35例肝癌開放性手術患者設為觀察組，其中男21例，女14例，年齡42～75歲，平均(55.65±12.52)歲，肝細胞癌31例、膽管細胞癌4例，右葉生長17例、左葉生長15例、雙葉生長3例。納入標準: ① 術前均明確診斷，符合2011 年版《原發性肝癌診療規范》中的診斷標準和分期; ② 年齡18～80歲; ③ 無其他重要器官嚴重功能障礙; ④ 美國東部腫瘤協作組(ECOG)體力狀態評分為0～1級; ⑤ 美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級; ⑥ 近期未使用影響胃腸動力的藥物; ⑦ 無吞咽障礙史，無消化系統疾病史; ⑧ 具備配合完成調查的能力。排除標準: ① 肥胖者; ② 術前嚴重營養不良者; ③ 有免疫系統疾病、血液系統疾病; ④ 急診手術者; ⑤ 有胃腸功能障礙及其他影響術后早期進食的疾病。選取本科室2016年1—7月收治的30例肝癌開放性手術患者設為對照組(納入標準及排除標準同觀察組)，其中男17例，女13例，年齡44～78歲，平均(56.30±15.10)歲，肝細胞癌27例、膽管細胞癌3例，右葉生長14例、左葉生長14例、雙葉生長2例。2組一般資料經統計學檢驗具有可比性(P>0.05), 所有患者簽署知情同意書。

1.2 護理方法

本科室2016年1月—2017年3月的硬件設施(包括室內環境、病床、診療設施等)及人員組成未發生明顯變化。所有患者在全麻下行開腹肝癌切除術，手術順利。2組的術前護理措施基本一致，對照組術后采用常規護理[4]，觀察組在對照組基礎上采用術后早期促康護理，具體內容如下。

1.2.1 術后早期進食: 所有患者術后均接受胃腸外營養支持。① 觀察組術后12 h內統一禁食，術后8～12 h使用緩瀉劑促進排氣、排便。患者清醒后，指導其飲20 mL溫度40～45 ℃的柚子皮水，若患者飲用過程中無咽喉痛、惡心等不良反應出現，繼續飲用20 mL, 總量40 mL。患者清醒后評估其咀嚼功能和口腔狀況，無異常給予2枚口香糖咀嚼[5-6]。24 h后可在持續補充液體的基礎上給予口服輔助營養物(果汁、米湯等)，全天總量控制在500 mL內。告知患者術后早期進食的重要性，若飲食過程中患者無嗆咳、無惡心、嘔吐，可根據其胃腸耐受量逐漸增加進食量，原則為少食多餐，進食不宜過快、過飽，避免發生嘔吐。術后第2天給予流質、半流質飲食，如稀粥、米湯、菜湯、藕粉等。術后3～5 d過渡至正常飲食，若患者進食過程中出現接連2次的嘔吐且嘔吐物≥400 mL, 進行胃腸減壓[5]。條件允許的情況下，盡量進食時使用側臥位，床頭抬高15 °, 預防胃內容物反流。② 對照組術后常規禁食，待患者肛門排氣或排便后按照順序給予全流食、半流食及普通飲食等。

1.2.2 術后鎮痛及早期運動: ① 觀察組患者清醒后，向其講解早期運動的重要性，鼓勵進行四肢活動(主動活動)，如深呼吸動作、屈肘運動、抬臀運動、屈膝運動、足跖運動、翻身側臥[7-8]。每3 h翻身1次，注意呼吸緩慢[7]。加強鎮痛護理，術后48 h遵醫囑給予硬膜外鎮痛，緩解患者疼痛及相關創傷性應激，有利于患者術后早期運動。鎮痛48 h后，采用視覺模擬評分(VAS)對患者的疼痛水平進行評價，根據得分的不同給予相應處理。VAS≤3分者給予非藥物干預, 4～6分者予口服止痛片, >6分者予肌肉注射止痛劑。術后24 h指導患者進行床上活動，隨著患者體力的恢復，指導其在有人保護的情況下進行床邊坐，坐起前評估患者的疼痛和疲乏程度，并追加1次鎮痛泵藥量。術后2 d, 重復術后1 d的運動，進行床邊站立，由床邊坐進行過渡，若患者無頭暈且可坐穩，在家屬及護理人員的協助下可床邊站立。術后3 d, 患者除進行前2 d的運動內容外，可利用移動輸液架在護理人員或家屬的協助下進行病室內行走。② 對照組視患者情況在床上做有限的肢體活動，協助患者翻身、拍背。不給予患者自控靜脈鎮痛，患者主訴疼痛時，予肌肉注射止痛藥物(如利多卡因)。

1.2.3 早期拔除引流管、胃管: ① 觀察組對留置尿管的患者加強評估，且于術后1～2 d拔除。留置胃管的患者術后24 h拔除。控制患者術后24 h內補液量不超過2 000 mL, 胃腸功能恢復后無需靜脈輸液，降低血管活性激素的濃度。術后3 d內，每天輸入人白蛋白10～20 g。為預防感染的發生，對手術時間>3 h的患者在術后短期使用抗生素。② 對照組術前1～2 h經鼻留置胃管接負壓吸引瓶持續胃腸減壓，預防性使用抗生素預防感染，術后待肛門排氣后拔除胃管。

1.3 觀察指標

① 胃腸功能: 記錄2組患者的胃腸蠕動時間、排氣時間、排便時間、普通飲食時間。② 并發癥: 統計2組患者胃腸道不適癥狀、尿潴留、感染及低蛋白血癥的發生率。胃腸道不適包括惡心、嘔吐、腹脹。低蛋白血癥的診斷標準: 血漿總蛋白35～39 g/L為標準，低于此標準則為低蛋白血癥。③ 生化指標: 于術前1 d及術后5 d取患者空腹外周靜脈血4 mL, 放入肝素抗凝管中，離心分離血清。一部分用于血清白蛋白的檢測，另一部分用于肝功能指標(谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶)的檢測，均采用全自動生化分析儀于本院檢驗科在統一質控標準下進行檢測。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 術后胃腸功能恢復、輸液時間及住院時間

觀察組的胃腸蠕動時間、肛門排氣時間、排便時間、普通飲食時間、輸液時間、住院時間均顯著優于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者術后胃腸功能恢復時間、輸液時間及住院時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 術后并發癥情況

觀察組腹脹、感染、惡心、嘔吐、低蛋白血癥的發生率顯著低于對照組(P<0.05), 2組尿潴留發生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后并發癥的情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 血清白蛋白及肝功能指標

術前, 2組患者的血清白蛋白、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶指標水平均無顯著差異(P>0.05); 術后5 d時，觀察組的血清白蛋白水平顯著高于對照組，谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后血清白蛋白及肝功能指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

麻醉、術中暴露、牽拉性操作、炎癥反應等都會給肝癌開放性手術患者術后胃腸功能造成影響，臨床表現為惡心、嘔吐、腹脹、胃腸蠕動減慢，不利于患者的術后康復。此外，這種胃腸功能障礙又可導致切口裂開、感染及早期炎性腸梗阻[9]。快速康復外科既往常被用于胃腸道手術患者，且已被研究[10-12]證實能夠最大程度減輕患者的臟器功能障礙及應激反應，促進康復。研究[13]顯示，術后早期快速康復護理能夠加快肝癌手術患者的術后康復。本研究以快速康復理念為指導，在患者術后實施早期進食護理、早期運動護理和早期拔除引流管、胃管的護理。結果顯示，與常規護理組相比，快速康復外科護理縮短了患者術后胃腸功能恢復的時間及進食時間，減少了術后并發癥，提高了術后血清白蛋白水平，降低了谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的水平。

飲食對維持人體生理功能、修復組織及提高免疫力都有重要作用。既往常規護理中一般需要患者待肛門排氣后再進食，目的是為了減少術后腹脹、惡心、嘔吐的發生。但近來研究[14-15]發現，術后若禁食時間較長，會造成胃腸蠕動遲緩，影響腸腔內積聚分泌液的吸收，導致腹脹。有研究[16]報道，術后早期進食能夠促進肝癌患者的胃腸功能恢復。本研究觀察組患者于肝癌術后早期經口進食、水，柚子皮水具有健脾暖胃、理氣消食、潤腸通便的功效，且柚子的特殊氣味還能刺激患者的副交感神經系統，促進胃腸蠕動。早期進食后，食物效應能夠維護腸黏膜屏障功能，調整腸道微生態，有利于胃腸功能恢復，而且早期食物攝入還能提供給患者足夠營養，增強患者術后抵抗力。曾啟秀[17]研究證實，術后早期進食、水并不會顯著增加患者的胃腸道不良反應。劉琴等[18]認為，術后早期進食還能有效減輕肝臟的負擔，對促進肝功能恢復也具有重要意義。

術后早期運動也是快速康復外科護理中的一項重要內容，術后早期運動能夠通過改善腸胃間的物理摩擦效果以及體位改變促進胃腸蠕動，加快排氣、排便。張曉春等[19]研究表明，術后早期進食能夠促進胃腸道蠕動，減少腸管淤脹。同時，術后早期運動有利于胃腸血液灌注，從而增加肝門脈血流灌注，促進肝功能恢復。術后早期拔管既減少了管道置入帶來的刺激和不適，也有利于患者早期運動。以往原發性肝癌患者術后長期留置胃管至肛門排氣，雖在一定程度上能夠減輕腹脹，但也給患者帶來了心理和身體上的不適。陳梅先等[20]研究證實，原發性肝癌手術患者不留置胃管或術后早期拔除胃管均有利于促進術后康復。術后早期拔管既減少了管道置入帶來的刺激和不適，也有利于患者早期運動[21]。本研究認為，為促進術后快速康復護理措施的實施，醫護人員需做好與患者及其家屬的溝通工作，取得其配合。

相較常規護理措施，早期促康護理措施的應用更能發揮機體組織和器官固定保護與促進作用，幫助患者進食和消化，有利于胃腸功能的恢復，加快術后營養物質的吸收，并提高機體免疫力和抵抗力，減少術后并發癥，真正達到快速康復的目的。總之，早期促康護理能夠促進肝癌開放手術患者胃腸功能的恢復，減少術后并發癥，還能改善患者肝功能。