右美托咪定在食管癌麻醉中的應用價值分析

文豐，蔣蓉娟，王棣馨

成都市第二人民醫院麻醉科，成都610017

食管癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，具有較高的發病率和病死率[1]。食管癌根治術是目前治療早期食管癌最有效、最根本的治療方法[2]。但以雙腔氣管插管為主的胸科手術給患者帶來了較大的創傷，創傷引起的機體應激反應可能導致患者出現心血管功能障礙等相關并發癥[3]。臨床上，麻醉醫師在通過加深麻醉效果降低應激相關的心血管反應發生的同時，增加了患者發生呼吸抑制和循環系統障礙的風險，成為患者死亡的重要原因。深度麻醉具有較嚴重的術后認知功能障礙的風險，蘇醒時間與術后神經系統的損傷程度密切相關[4-5]。因此，尋找半衰期短、麻醉效果明顯、呼吸抑制和循環阻礙程度均較小的麻醉劑是麻醉醫師研究的重點和難點。右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有半衰期短、可控性強的優勢[6]。大量研究已證實右美托咪定具有無呼吸抑制且對循環系統影響輕微的優勢，適用于老年患者和危重癥患者[7-9]。為了進一步確定右美托咪定的麻醉效果及其對患者循環系統、呼吸系統的影響，本研究選取80例食管癌患者作為研究對象，探討右美托咪定在食管癌手術中的應用效果及其對患者血流動力學指標、應激指標、鎮靜指標、不良反應發生情況的影響，旨在為右美托咪定的臨床應用提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至2018年5月于成都市第二人民醫院接受治療的80例食管癌患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②經相關檢查確診為食管癌；③未合并其他系統嚴重疾病。排除標準：①合并消化系統疾?。孩谝缽男圆?，不能配合本研究。根據隨機數字表法將80例食管癌患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中，男24例，女16例；年齡為52～78歲，平均年齡為（64.23±4.17）歲；臨床分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期15例，Ⅳ期13例。觀察組中，男26例，女14例；年齡為55～80歲，平均年齡為（64.25±5.02）歲；臨床分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期15例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核通過，且患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 試劑及麻醉方法

藥品和試劑：阿托品、右美托咪定、0.9%氯化鈉注射液、異丙酚、舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨、瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚。

對照組：麻醉前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品，手術過程中對患者的血氧飽和度、心電圖、血壓等生命指標進行密切監測。麻醉誘導：于麻醉誘導前，緩慢靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液1 μg/kg，后依次緩慢注射舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導，麻醉誘導完成后對患者進行氣管插管，觀察患者的呼吸狀態，調整呼氣末二氧化碳分壓為 35～38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。靜脈注射0.1～0.2 μg/（kg·min）的瑞芬太尼、4～6 mg/（kg·h）的丙泊酚、1%～2%的七氟醚作為麻醉維持。觀察組：在麻醉誘導前15 min靜脈滴注100 ml 0.9%氯化鈉注射液+右美托咪定0.8 μg/kg，滴注完畢后開始進行麻醉誘導，其余步驟均與對照組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者麻醉前和手術開始后1 h的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等血流動力學指標和應激指標[皮質醇、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]，觀察兩組患者手術結束后1 h和手術結束后4 h的腦電雙頻指數（bispeetral index，BIS）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）等鎮靜指標。BIS值評估標準[10]：90～100分為正常狀態，60～89分為淺鎮靜狀態，40～59分為麻醉手術鎮靜狀態，＜40分為深度鎮靜狀態。記錄兩組患者的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標的比較

麻醉前，兩組患者的 SBP、MAP、SpO2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術開始后1 h，觀察組患者的MAP、SBP水平均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01），但兩組患者的SpO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同時間點兩組患者血流動力學指標的比較（± s）

注：*與對照組手術開始后1 h比較，P＜0.01

指標MAP（mmHg）SBP（mmHg）SpO2（%）時間麻醉前手術開始后1 h麻醉前手術開始后1 h麻醉前手術開始后1 h對照組（n=40）86.43±5.37 72.35±4.82 123.34±10.58 108.65±12.73 97.95±0.19 98.01±0.21觀察組（n=40）86.45±6.12 81.59±5.09*123.38±10.39 119.74±15.02*97.98±0.25 98.02±0.17

2.2 鎮靜指標的比較

手術結束后1、4 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于同時間點的對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。手術結束后1、4 h，兩組患者的BIS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者鎮靜指標的比較（± s）

表2 不同時間點兩組患者鎮靜指標的比較（± s）

注：*與對照組同時間點比較，P＜0.01

指標BIS VAS時間手術結束后1 h手術結束后4 h手術結束后1 h手術結束后4 h對照組（n=40）93.46±6.35 94.82±5.94 3.23±0.76 2.08±0.44觀察組（n=40）93.48±7.02 94.85±6.28 2.17±0.25*1.05±0.32*

2.3 應激指標的比較

麻醉前，兩組患者的皮質醇、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術開始后1 h，觀察組患者的皮質醇、TNF-α水平均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

2.4 不良反應發生情況的比較

對照組患者共4例患者出現不良反應，其中低血壓、惡心和心律失常的發生例數分別為1例、2例和1例；觀察組患者共2例患者出現不良反應，其中低血壓、惡心和心律失常的發生例數分別為1例、0例和1例。兩組不患者的不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 不同時間點兩組患者應激指標的比較（± s）

表3 不同時間點兩組患者應激指標的比較（± s）

注：*與對照組手術開始后1 h比較，P＜0.01

指標皮質醇（ng/ml）TNF-α（pg/ml）時間麻醉前手術開始后1 h麻醉前手術開始后1 h對照組（n=40）302.68±21.06 475.52±16.87 17.65±2.06 27.93±3.12觀察組（n=40）302.71±18.75 414.96±13.82*17.67±3.11 20.38±2.29*

3 討論

食管癌是以老年為主要發病人群的消化系統疾病，隨著生活水平的提高、生活節奏的加快和飲食習慣的改變，食管癌的發病率呈逐年上升的趨勢?；颊咄殡S著不同程度的疼痛和腹部腫脹，嚴重降低了生活質量。手術切除是早期食管癌根治的主要方法，患者體質較弱，且常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，外科手術本身的創傷性會增加患者的痛苦，尤其是胸科雙腔氣管插管對機體帶來的刺激遠遠超過普通氣管導管，在給患者帶來痛苦的同時，會增加患者機體的應激反應，提高兒茶酚胺的分泌水平，增加心動過速、心律失常、心肌缺血等嚴重并發癥的發生和麻醉工作的難度，成為目前臨床棘手的問題。臨床上麻醉醫師一般通過增加麻醉深度來減輕創傷性應激反應帶來的并發癥，從而影響手術效果，復合椎管內阻滯麻醉是臨床上常見的加深麻醉程度的方法，但其同時具有使患者蘇醒延遲和發生呼吸抑制的風險。麻醉時間的延長不僅會增加患者的心理負擔，還可能會提高患者術后神經功能障礙和認知功能障礙的發生率，嚴重影響患者的預后。因為腦組織的代謝速度在麻醉過程中加快，部分與神經功能相關的功能性細胞也會隨之受到損害，這就容易導致患者術后發生認知功能障礙，神經組織受到損傷[10]。因此，尋找麻醉效果相當、蘇醒所需時間短且并發癥少的麻醉劑是麻醉領域的重點和難點。右美托咪定是具有選擇性高、半衰期相對較短、可控性較強等藥動學特征的α2腎上腺素受體激動劑，是近幾年來中國新上市的可提高全身麻醉質量的新型麻醉劑。本研究以此為切入點進行研究，旨在探討臨床關注度較大的右美托咪定對食管癌患者術中心血管循環、呼吸系統及不良反應的影響，為食管癌患者的手術麻醉提供更為安全有效的方法。本研究發現，右美托咪定在食管癌手術中的應用效果較好，手術開始后1 h，觀察組患者的MAP、SBP水平均明顯高于對照組患者，具有良好的應用價值。本研究的不足之處在于樣本量較小，需擴大樣本進行多中心的臨床試驗，以得到最確切的結論。

既往研究已證明，右美托咪定無論是單獨使用還是聯合用藥，均能夠明顯抑制全身麻醉插管反應，減少拔除氣管導管時的心血管反應和兒茶酚胺的分泌[12]。有研究發現，兒茶酚胺是導致患者術后躁動的關鍵因素，右美托咪定可能能夠降低蘇醒期躁動的發生率[13]。本研究結果顯示，手術開始后1 h后，食管癌患者的MAP、SBP水平均明顯升高（P＜0.01），說明右美托咪定對呼吸系統和循環系統的抑制作用小，更適合老年及危重患者使用，提高了手術的安全性。研究發現，右美托咪定無明顯的呼吸抑制，且對循環系統的影響存在劑量相關性，提示麻醉醫師可通過將右美托咪定與其他麻醉劑聯合使用以減少阿片類鎮痛藥物的用量，從而減少對循環系統的影響[14]。右美托咪定主要通過調節保護性細胞因子和損傷性細胞因子的動態平衡，以及干預與神經功能相關的信號通路，進而起到保護患者神經功能的作用。從免疫學角度分析，食管癌根治手術導致患者術后發生認知功能障礙的主要原因是麻醉和手術的相關創傷造成機體發生應激反應，誘導巨噬細胞、單核細胞、血管內皮細胞因子激活，釋放氧自由基，從而啟動炎性反應；而右美托咪定可抑制炎性反應[15-16]。劉梅等[17]研究發現，高劑量的右美托咪定可降低患者的血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。本研究結果顯示，手術開始后1 h，觀察組患者的皮質醇、TNF-α水平明顯低于對照組患者，與劉梅的研究報道一致，再次肯定了右美托咪定抗炎的效果。本研究發現，術后1、4 h，觀察組患者的VAS得分均明顯低于同時間點的對照組患者，表明右美托咪定可降低食管癌患者的術后疼痛感，進而減少患者的術后躁動，改善患者預后。同時，本研究發現，右美托咪定在具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活性、無明顯呼吸抑制、對循環系統影響輕微的優勢的前提下并不增加麻醉劑相關性低血壓、惡心、心律失常等不良反應的發生，可作為臨床上較為理想的麻醉劑。

綜上所述，右美托咪定在食管癌手術中的應用價值較高，對患者的循環系統、呼吸系統的影響輕微，具有較好的臨床應用前景，又利于指導臨床食管癌手術的麻醉工作，對提高食管癌手術的成功率、改善食管癌患者的預后均具有重要的意義。本研究的創新之處在于進一步從對呼吸系統、循環系統的影響程度，不良反應的發生情況等角度進一步肯定右美托咪定的麻醉價值，具有重要的臨床意義。