急性腦梗死患者取栓術后并發(fā)腦出血和腦水腫的護理體會

董棋香

=摘 要 目的：總結急性腦梗死患者取栓術后并發(fā)腦出血和腦水腫的護理經(jīng)驗。方法：2016年1月-2018年9月收治25例急性腦梗死患者，取栓術后并發(fā)腦出血和腦水腫，安排病情監(jiān)護、營養(yǎng)支持、常規(guī)護理、骨窗護理、引流管護理、呼吸道護理、譫妄與獲得性衰弱護理、康復護理。結果：引流時間2-4d，臥床時間7-18 d，住院時間（31.4±5.l）d，經(jīng)口自行進食時間（10.4±2.4）d。術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率44.0%（11/25），營養(yǎng)不良19例、失禁2例，消化道應急性潰瘍3例，心律失常2例，90 d內(nèi)死亡率12.0%，出院前ADL評分（68.4±7.5）分。結論：急性腦梗死患者取栓術后并發(fā)腦出血和腦水腫護理難度大、任務重，重視早期的病情監(jiān)護、預防并發(fā)癥護理，在后期重視康復護理，可降低患者死亡率、致殘率，恢復生活自理能力，從而減輕家庭負擔，提高患者生活質(zhì)量。

關鍵詞 急性腦梗死;取栓術;腦出血和腦水腫;護理

中國老年人口呈快速上升趨勢，與此同時糖尿病、高血壓等相關疾病管理質(zhì)量不良，腦、頸動脈硬化以及心臟疾病發(fā)生率快速上升，腦梗死發(fā)生率也逐年上升[1]。取栓術是治療急性腦梗死的重要方法，但少部分會并發(fā)腦出血和腦水腫，病情進展快，最終不得不進行開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術治療，患者出現(xiàn)感染等并發(fā)癥概率極高，對護理質(zhì)量要求較高，總結經(jīng)驗非常必要。2016年1月-2018年9月收治急性腦梗死患者25例，以取栓術后并發(fā)腦出血和腦水腫患者為研究對象，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年9月收治25例急性腦梗死患者，取栓術后并發(fā)腦出血和腦水腫，其中男18例，女7例，年齡（67.4±5.6）歲。其中頸內(nèi)動脈栓塞7例、大腦中動脈主干栓塞18例。神經(jīng)內(nèi)科停留時間（4.1±1.5）d?；颊呔鶠榧毙阅X梗死患者，由神經(jīng)內(nèi)科做介入取栓術，并發(fā)腦水腫或腦出血，而后轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科，作開顱血腫清除、去骨瓣減壓術。

方法：1）病情監(jiān)護：患者病情危重，并發(fā)癥發(fā)生率較高，病情監(jiān)護非常必要。主要包括以下幾個方面：①生命體征的動態(tài)測量，術后5 d內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)測：每隔30 min -1 h監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，查看心電圖波等指標，每天進行1次血氣分析，將血壓控制在120 - 140/70 - 100 mmHg，及早發(fā)現(xiàn)血壓波動、缺氧、心律失常等癥狀表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)感染概率較高，動態(tài)監(jiān)測體溫，出現(xiàn)發(fā)熱及時處理;②顱內(nèi)壓、瞳孑L的監(jiān)測：每小時觀察瞳孔意識變化;腦室放置測壓管監(jiān)測ICP，早期顱內(nèi)壓不應超過200 mmH2O，顱內(nèi)壓下降速度不宜過快，避免引起低顱壓，顱內(nèi)壓監(jiān)護裝置放置4-5d，不超過1周，減少顱內(nèi)感染機會。術后2-4d是腦水腫的高發(fā)時間段，應密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常表現(xiàn)。2）營養(yǎng)支持：術后意識障礙患者留置胃管，由營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況制定所需熱卡，鼻飼營養(yǎng)液，鼻飼液溫度38 - 40℃;加強鼻胃管護理，避免脫管發(fā)生，每次鼻飼前，回抽胃液，觀察胃液顏色及內(nèi)潴留量?？刂扑俣?，鼻飼泵泵入鼻飼液，鼻飼時半臥位，抬高床頭30°，預防反流;結合吞咽功能評估、吞咽功能訓練，制定腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略。落實常規(guī)口腔護理。逐漸從流質(zhì)食物向半流質(zhì)軟食物過度。3）常規(guī)護理：①護理風險防范：采用護理風險評估量表，評估壓瘡、脫管、墜床風險，對高風險患者啟動預防應急議案，落實護理措施，每隔1-2h翻身1次，觀察皮膚受壓;躁動患者有效約束肢體，加床欄保護;保持床單元整潔，皮膚清潔護理，每日床上溫水擦浴，保證患者清潔舒適。②基礎護理：2-4次/d口腔護理，評估口腔情況，選擇漱口液，生理鹽水對昏迷患者、口腔異味、口腔感染患者無針對性。重視大便管理，有效預防便秘，3d不解大便者給予灌腸，減少毒素吸收，降低顱內(nèi)壓增高因素。加強病房內(nèi)環(huán)境管理，維持安靜、舒適的病房環(huán)境，按時通風消毒。規(guī)律的晝夜光照，白天盡量不要拉起窗簾，減少白天的睡眠，避免患者睡眠紊亂。4）骨窗護理：①體位要求：術后6-8h平臥位，頭部中立位，記號筆標記骨窗部位，U型枕支撐，使骨窗懸空不受壓迫;變化體位時注意保護骨窗，健側(cè)臥位，動作輕柔，8h后抬高床頭15°～30°。②骨窗張力監(jiān)測：每間隔1h觀察標記處的骨窗張力，評估觸唇、鼻、額感，對癥處理，規(guī)范包扎，避免過緊。觀察紗布敷料是否出現(xiàn)滲血、滲液，及時更換，無菌操作，預防感染。5）引流管護理：妥善固定導管，腦室引流裝置高于側(cè)腦室（即外耳道水平）10- 15 cm.硬膜下引流管及硬膜外引流管低于引流口，平放床上，加強巡視，避免出現(xiàn)受壓、扭曲、滑脫，保持有效引流。觀察引流液的顏色、量，早期的引流液量較大，且為血性液，ld后趨于穩(wěn)定，顏色為淡血性，記錄引流量，每天不應超過500 mL，若持續(xù)出現(xiàn)血性液、引流量異常變化，及時通知醫(yī)師處理。（6）呼吸道管理：根據(jù)呼吸支持方式進行對癥護理。合理吸痰，動態(tài)評估吸痰的需求，根據(jù)生理指標、癥狀體征、氣道分泌物聚集的表現(xiàn)等指征排痰，如脈搏上升（上升10次/min）、呼吸頻率加速（5次/min）、血壓上升（10 mmHg/min）、血氧飽和度突然降低（下降5%）、咳嗽或嗆咳、痰液溢出、呼吸音粗、呼吸音拉長、痰鳴音、胸骨上窩出現(xiàn)“呼嚕聲”、清醒時呼吸不

適，憋氣、呼吸機高壓報警、潮氣量下降等都可能與痰液蓄積有關，排除其他原因，及時吸痰[2]。拍背叩胸促進排痰，每日密閉式導管吸痰等。15例對象早期進行機械通氣，動態(tài)評估有無痰液蓄積，采用吸痰器封閉式吸痰，15 s內(nèi)完成，每天用生理鹽水沖洗氣道，保持呼吸道通暢無痰痂。體位管理對預防或控制肺部感染極為重要，術后ld加強翻身拍背，半臥位（間隔2h搖高床頭30。～40。，每次30 min -1 h）。7）譫妄、獲得性衰弱預防：術后1周，每日都采用譫妄篩查量表篩查譫妄，反復給患者進行時間、地點、人物定向，患者意識恢復后，護士通過交流減輕患者的被動感。避免不必要的操作，減少不良刺激。意識恢復后，進行手指經(jīng)絡拍打訓練，3次ld，20 min/次。8）慷復護理：所有對象都安排吞咽功能訓練，早期經(jīng)口進食，配合營養(yǎng)支持護理。病情穩(wěn)定之后，早期肢體小關節(jié)被動和主動訓練，此后按照腦卒中康復要求安排相應的訓練，從床上訓練到下床活動訓練過度?？梢韵麓不顒雍?，進行日常生活訓練，預防肢體失用綜合征發(fā)生。

觀察指標：術后并發(fā)癥發(fā)生情況，康復進程指標包括靜脈營養(yǎng)支持時間、臥床時間、住院時間。出院前的ADL評分。

結 果

引流時間2-4d，臥床時間7-18 d，住院時間18 -45 d，平均住院時間（31.4±5.l）d。經(jīng)口自行進食時間7-15 d，平均（10.4±2.4）d。術后并發(fā)癥發(fā)生情況：肺炎3例、顱內(nèi)感染/腦積水/癲癇2例、中樞性高熱4例，心律失常2例，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率44.0%（11/25），營養(yǎng)不良19例、失禁2例，消化道應急性潰瘍3例，90 d內(nèi)死亡3例（12.0%）。出院前ADL評分（68.4±7.5）分。

討 論

急性腦梗死患者取栓術后并發(fā)腦出血并不少見，多見于嚴重的腦梗死、大面積腦梗死的患者，發(fā)生機制較復雜，與缺血再灌注損傷、血管破裂、代謝紊亂、顱內(nèi)灌注不良等因素有關。此類患者的病情較重，護理難度大、任務重。研究顯示，患者的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率達到44.0%（11/25），處于正常偏高水平。不同文獻報道顯示的開顱、去骨瓣手術的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率存在較大的差異，常見的并發(fā)癥包括肺炎、顱內(nèi)感染腦積水/癲癇等顱內(nèi)并發(fā)癥。這些并發(fā)癥發(fā)生機制較復雜，不僅與患者自身的生理、病理、治療方式有關，也與護理質(zhì)量有關[3]。以顱內(nèi)并發(fā)癥為例，與血壓、顱內(nèi)壓的梯度控制，血糖的控制、疾病以及手術帶來的腦組織損傷嚴重程度等因素關系密切。這些并發(fā)癥的預防、預測難度都較大，護理的關鍵在于精益求精、無菌操作、集束化的管理。除此之外，患者的營養(yǎng)不良發(fā)生風險也較高，這會增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風險。目前對于顱內(nèi)壓、顱腦溫度、血糖管理仍然存在爭議，越來越多的研究顯示在術后早期出現(xiàn)異常是被允許的，過快降壓、控制血糖、顱腦溫度都可能造成不良的后果。護士應密切進行病情監(jiān)護，做好交接，了解各項監(jiān)測指標的前值、正常情況下的變動情況，分析異常的表現(xiàn)，發(fā)揮能動性，尋找變動的原因[4]。如血氣指標的變動，可能與痰液潴留、呼吸機故障、感染等因素有關。出現(xiàn)異常通知醫(yī)師處置。

急性腦梗死患者取栓術后并發(fā)腦出血和腦水腫病情較重，多伴有功能障礙，恢復質(zhì)量差，出院前的自理能力不足，會增加家屬照料負擔。因此，重視病情穩(wěn)定后的康復訓練，積極預防譫妄與獲得性衰弱，開展床上康復訓練，循序漸進地落實康復訓練[5]。鼓勵家屬開展更多的日常生活訓練，通過進食訓練進行吞咽功能訓練，及早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這對于并發(fā)癥的預防、及早康復有積極意義[6]。

急性腦梗死患者取栓術后并發(fā)腦出血和腦水腫護理難度大、任務重，應重視早期的病情監(jiān)護、并發(fā)癥護理，后期重視康復護理。

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