Tei指數評估先天性心臟病胎兒左心室功能的應用價值

陳禹舒　姜凡　譚捷　顧莉莉　羅平　梁婧　徐曉薇

摘要：目的? 探討Tei指數評估先天性心臟病（CHD）胎兒左心室功能的應用價值。方法? 收集2017年6月～2018年10月于我院經胎兒超聲心動圖診斷為CHD胎兒44例作為病例組，根據心胸面積比值大小分為心胸比正常（n=29）和心胸比增大（n=15）;另選取同期同孕齡正常妊娠胎兒60例作為正常對照組。利用M型超聲心動圖和脈沖多普勒觀察所有胎兒左室短軸縮短率（LVFS）、左室射血分數（LVEF），二尖瓣口E/A值及左心室的Tei指數（LVTei）。結果? 病例組胎兒LVEF低于正常對照組胎兒，LVTei高于正常對照組胎兒，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組胎兒LVFS、E/A比較，差異無統計學意義（P>0.05）。病例組中心胸比正常胎兒LVTei高于正常對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;病例組中心胸比正常胎兒與正常對照組LVEF、LVFS及E/A比較，差異無統計學意義（P>0.05）。病例組中心胸比增大胎兒LVTei高于心胸比正常及正常對照組胎兒，LVEF、LVFS及E/A低于心胸比正常及正常對照組胎兒，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? Tei指數測量方法簡單，可重復性強，可作為評估CHD胎兒左心功能的指標，為早期評估患兒預后提供可靠依據，并指導患兒圍產期的治療。

關鍵詞：Tei指數;先天性心臟病;心胸面積比值;胎兒心功能

中圖分類號：R541.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.027

文章編號：1006-1959（2019）14-0087-04

Abstract：Objective? To investigate the application value of Tei index in evaluating left ventricular function in congenital heart disease （CHD）. Methods? From June 2017 to October 2018， 44 cases of CHD fetus were diagnosed as fetal cases by fetal echocardiography. According to the ratio of cardiothoracic area， the cardiothoracic ratio was normal （n=29） and the ratio of cardiothoracic ratio was increased（n=15）; 60 cases of normal pregnancy with the same gestational age were selected as the normal control group. All fetal left ventricular short axis shortening rate （LVFS）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， mitral valve E/A value， and left ventricular Tei index （LVTei） were observed using M-mode echocardiography and pulsed Doppler.Results? The fetal LVEF in the case group was lower than that in the normal control group， and the LVTei was higher than that in the normal control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the LVFS and E/A between the two groups （P>0.05）. In the case group， the central chest was higher than the normal fetus LVTei than the normal control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the normal group and the normal control group LVEF， LVFS and E/A （P>0.05）. In the case group， the chest height ratio of the fetus was higher than that of the normal and normal control group. The LVEF， LVFS and E/A were lower than those of the normal and normal control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The Tei index measurement method is simple and reproducible. It can be used as an index to evaluate the left ventricular function of CHD， provide a reliable basis for early assessment of the prognosis of children， and guide the treatment of perinatal period.

Key words：Tei index;Congenital heart disease;Ratio of cardiothoracic area;Fetal heart function

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）目前是我國出生缺陷病種中發病率最高的一種，胎兒期部分嚴重心臟結構異常會對胎兒或新生兒造成嚴重后果[1]。胎兒超聲心動圖檢查在對胎兒心臟結構畸形進行判斷的同時，還可以測量心功能指標評估胎兒的心功能狀態。Tei指數即心肌做功指數，是一種定量評估心臟整體功能的無創性方法[2]。本研究對2017年6月～2018年10月我院就診的44例CHD胎兒進行胎兒超聲心動圖檢查，探討Tei指數在評估CHD胎兒左心功能的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2017年6月～2018年10月在安徽醫科大學第二附屬醫院經胎兒超聲心動圖診斷CHD的中孕期胎兒44例作為病例組，其中心胸面積比值≤0.35為心胸比正常（n=29），心胸面積比值>0.35為心胸比增大（n=15）。另外選取同孕期接受胎兒超聲心動圖檢查且產前篩查未見明顯異常、產后證實新生兒正常的中孕期胎兒60例作為正常對照組。病例組胎兒心胸比正常孕婦年齡21～30歲，平均年齡（25.07±2.43）歲;孕周21～27周，平均孕周（23.74±1.26）周;胎兒CHD類型：左心發育不良3例、法洛四聯癥4例、室間隔缺損11例、大動脈轉位5例、肺動脈狹窄6例。病例組胎兒心胸比增大孕婦年齡22～28歲，平均年齡（25.60±1.60）歲;孕周22～24周，平均孕周（23.40±0.57）周;正常對照組孕婦年齡20～33歲，平均年齡（25.20±2.97）歲;孕周20～27周，平均孕周（23.63±1.40）周;胎兒CHD類型：左心發育不良1例、法洛四聯癥3例、室間隔缺損5例、大動脈轉位3例、肺動脈狹窄3例。三組孕婦年齡、孕周等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2納入及排除標準? 納入標準：①孕齡20～28周;②末次月經時間準確且自然妊娠、單胎妊娠、孕期無用藥史，無病毒感染史，無有毒物質或致畸物暴露史。排除標準：①患慢性器質性疾病或妊娠合并癥者;②由于腹壁脂肪層厚、腹壁疤痕等原因導致頻譜圖像質量差者。

1.3儀器與方法

1.3.1儀器? 采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，脈沖多普勒血流頻譜取樣容積為2.0 mm，多普勒掃描速度50～100 mm/s，探頭頻率2.0～5.0 MHz的凸陣探頭。孕婦取仰臥位，經腹行胎兒超聲心動圖檢查。

1.3.2測量左心室Tei指數? 將脈沖多普勒取樣門放置于左心室的流入道和流出道，取得各瓣口頻譜曲線，注意超聲波束與血流方向平行或者夾角<20°。測量從二尖瓣口前一心動周期A峰止點至下一心動周期E峰起點時間（a）、主動脈瓣口收縮期持續時間（b），LVTei指數=（a-b）/b，見圖1。

1.3.3測量心功能指標? 在胎兒四腔心切面，使用脈沖多普勒測得二尖瓣舒張期E峰、A峰的峰值流速，計算得到E/A比值（圖1）。在胎兒左室長軸切面，通過M型超聲獲得左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS），注意取樣線應垂直于左室壁（圖2）。

1.4觀察指標? 觀察三組胎兒左室短軸縮短率（LVFS）、左室射血分數（LVEF），二尖瓣口E/A值及LVTei指數。

1.5統計學方法? 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組心功能指標比較? 病例組胎兒LVEF低于正常對照組胎兒，LVTei高于正常對照組胎兒，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組胎兒LVFS、E/A比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2心胸比正常、增大與正常對照組心功能比較? 病例組中心胸比正常胎兒LVTei高于正常對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;病例組中心胸比正常胎兒與正常對照組胎兒LVEF、LVFS及E/A比較，差異無統計學意義（P>0.05）。病例組中心胸比增大胎兒LVTei高于心胸比正常組及正常對照組胎兒，LVEF、LVFS及E/A低于心胸比正常組及正常對照組胎兒，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

CHD是最常見的胎兒結構畸形，是出生缺陷中新生兒死亡的主要原因。胎兒CHD與染色體畸形和遺傳綜合征密切相關，會對胎兒造成嚴重不良后果[3]。胎兒超聲心動圖技術的應用，可以在胎兒期識別特定的心臟結構畸形，并通過彩色和脈沖多普勒技術發現胎兒心臟血流動力學及心功能改變。當胎兒心臟結構發生異常后，其左、右心前后負荷會發生改變，導致心室收縮舒張功能減退，在胎兒心臟收縮功能無法滿足機體生長發育需要時出現心肌功能失代償，超聲聲像圖常表現出心胸面積比值增大，顯著的瓣膜返流，靜脈導管頻譜改變，胎兒皮膚水腫等[4]。臍靜脈的血流改變被認為是胎兒心力衰竭終末期表現，提示心功能嚴重受損，胎兒預后極差[5]。胎兒心功能異常會對胎兒生命健康造成巨大威脅，嚴重者會導致胎兒死亡。

射血分數（EF）和短軸縮短率（FS）是評價心室收縮功能最常用的指標，E/A比值是用于跨房室瓣口血流的定量分析，其主要反映心室的舒張功能。有研究表明，當胎兒心臟發生容量負荷改變時，心臟的結構及血流動力學發生改變，如對于雙胎輸血綜合征的受血兒，由于其體內血容量增加，心臟前后負荷不斷加重，最終出現心臟擴大和心肌肥厚等表現，其EF和FS較正常胎兒顯著下降[6]。在實際臨床應用中，以上指標可以單獨評價心室收縮或舒張功能改變，但考慮到胎兒心臟解剖生理的獨特性，且由于動脈導管及卵圓孔的存在[7]，心臟結構改變時會重新分流，因此大多數CHD胎兒在宮內耐受良好。當CHD胎兒心功能發生變化時，其收縮和舒張功能之間的相互影響會更為復雜，此時需要客觀地評估胎兒心臟整體功能。

Tei指數是一種用于定量評估心室整體收縮和舒張功能的無創性方法[8]。它通過兩個等容時間間隔與心室射血時間的比率提供心臟在收縮相與舒張相使用時間量的量度，其結果是時相的比值，且不受心率和心臟幾何形態的影響，同時還具有測量方法簡單，可重復性較強等優勢[9，10]。Natarajan S[11]等通過對84例左心發育不良綜合征（HLHS）的胎兒在孕17周時進行胎兒超聲心動圖檢查，其研究結果顯示，在HLHS胎兒中，其三尖瓣E/A值顯著低于正常胎兒組[（0.6±0.1）vs（0.7±0.1），P<0.001）]，而右心室的Tei指數顯著高于正常胎兒組[（0.47±0.14）vs（0.40±0.10），P<0.001）]，將HLHS根據左心室結構分組后發現，存在左心室心內膜彈性纖維增生的胎兒其右心功能指標差異性最顯著。

在CHD胎兒中，由于其心臟結構發生改變，血流動力學變化也將于正常胎兒不同。在疾病發展的早期階段，胎兒心臟盡管已發生結構上的異常或血流動力學的改變，但尚未導致形態上的代償性重構，因此二維超聲表現的心胸比例正常無法反映出胎兒心功能的變化。在臨床工作中，胎兒心臟擴大常常是心功能不全的首發表現，當出現CHD胎兒心胸面積比值>0.35時，提示心功能已出現變化，應使用心功能參數對胎兒心室功能進行定量分析，利用M型超聲心動圖計算心室的EF或FS可以評估胎兒心臟的整體收縮性，但該參數常常在心肌功能障礙的晚期發生變化。考慮到胎兒心臟結構在CHD發展的早期階段發生代償性重塑[12]，胎兒超聲心動圖參數的使用對于早期檢測胎兒心功能變化具有重要意義。

本研究結果顯示，病例組胎兒LVEF低于正常對照組胎兒，LVTei高于正常對照組胎兒，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組胎兒LVFS、E/A比較，差異無統計學意義（P>0.05）。病例組中心胸比正常胎兒LVTei高于正常對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;病例組中心胸比正常胎兒與正常對照組胎兒LVEF、LVFS及E/A比較，差異無統計學意義（P>0.05）。病例組中心胸比增大胎兒LVTei高于心胸比正常組及正常對照組胎兒，LVEF、LVFS及E/A低于心胸比正常組及正常對照組胎兒，差異有統計學意義（P<0.05）。這表明在胎兒心臟結構異常的初始階段，使用LVEF、LVFS、E/A比值等傳統心功能測量方法并不能判斷胎兒心功能是否存在變化，只有在二維超聲下出現心胸比例增大等胎兒形態學改變時，這些傳統指標才能夠在心功能的定量測量中表現出來。其中Tei指數在CHD胎兒尚未發生形態學變化時較正常對照組升高，提示Tei指數可以在CHD胎兒心功能異常的早期階段發現胎兒心功能的改變。Bhorat IE[13]等通過研究胎兒宮內生長受限（IUGR）胎兒的心室Tei指數、房室瓣E/A值，并探討與胎兒結局的相關性，其研究結果顯示IUGR胎兒的Tei指數顯著高于正常胎兒，并隨IUGR的嚴重程度增加而增加，該結果表示胎兒心肌功能隨IUGR嚴重程度加重惡化;同時Tei指數和E/A比值的大小和圍產期胎兒結局相關，且Tei指數在評估不良結局風險的敏感性優于E/A比值。

本研究認為在胎兒CHD發展的初始階段，由于心臟結構改變、血流動力學的變化及心臟前后負荷的改變，心臟收縮、舒張功能在早期發生代償變化，但在發展至心功能衰竭的過程中，心臟結構會發生代償性重塑，心功能和心臟形態會在重塑過程中發生改變。在這個階段內，由于胎兒心臟體積小、心率快等自身條件限制，使用傳統心功能檢測方法無法對胎兒心功能變化做出及時準確的評價，LVFS、LVEF和E/A作為評價左心功能的傳統指標，其結果不受孕周影響，有較好的臨床價值，但要獲取其準確測值，需要M型取樣線能垂直于左室壁，在實際應用中受胎位影響其測量方法相對困難，對操作者使用儀器的熟練度和胎兒心臟檢查技術要求較高。而Tei指數測量方法相對容易，重復性更高，當胎兒出現心功能不全時，心肌運動功能受損，心室壁運動不協調，等容收縮時間、等容舒張時間延長，射血時間縮短，即表現左心室Tei指數的升高。本研究的不足之處在于收集到CHD胎兒的病例數相對較少，尚需要建立關于不同類型CHD胎兒的大樣本數據，比較不同類型CHD心功能變化的差異性，特別是對于可以通過圍產期或出生后經外科治療的疾病類型，了解其在妊娠期間胎兒心功能變化情況對圍產期胎兒監護意義重大。

綜上所述，Tei指數測量方法簡單，可重復性強，可作為評估CHD胎兒左心功能的指標，為早期評估患兒預后提供可靠依據，并指導患兒圍產期的治療。

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收稿日期：2019-4-4;修回日期：2019-4-14

編輯/杜帆