內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用及相關(guān)費(fèi)用評(píng)價(jià)分析*

李 軍 張 偉△ 馬 雷

科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步推動(dòng)了微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，患者不僅關(guān)心治療結(jié)果，更關(guān)注治療過程中的舒適性、隱私保護(hù)及微創(chuàng)。目前，腫瘤外科手術(shù)中面臨的矛盾是既要完整地切除腫瘤，又要最大限度地減少患者的創(chuàng)傷和痛苦。

腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和床位周轉(zhuǎn)率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為醫(yī)院和患者優(yōu)選的手術(shù)途徑。而腔鏡手術(shù)存在操作習(xí)慣和開放手術(shù)完全相反，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、視野為二維圖像，無景深感、手術(shù)器械僅有4個(gè)自由度，部分精細(xì)操作無法完成，術(shù)者和助手間需要長(zhǎng)時(shí)間的配合練習(xí)，醫(yī)生手部的震顫通過穿刺器和器械被放大等不足之處[1]。

內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)擁有直視三維立體視野，術(shù)野圖像可放大10倍，使超精細(xì)操作成為可能。7個(gè)自由度的可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械，完全重現(xiàn)人手動(dòng)作，超越了人手的活動(dòng)范圍。內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)手術(shù)(達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù))的自動(dòng)分辨和除顫功能，使精細(xì)手術(shù)變得更加簡(jiǎn)單和安全。全球自2000年開展首例達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人前列腺癌根治性切除手術(shù)以來，該術(shù)式在國(guó)內(nèi)外不同病種中得到迅速推廣。目前，在北歐國(guó)家超過一半以上的前列腺癌根治手術(shù)由達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)完成，而在美國(guó)這一比例高達(dá)90%，已成為前列腺癌根治手術(shù)的首選方法[2-3]。

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2016年開展達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人食管癌手術(shù)，2018年完成達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人食管癌手術(shù)達(dá)到65例，占當(dāng)年全國(guó)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人食管癌手術(shù)總數(shù)的12%，位列全國(guó)第二。本研究對(duì)2018年65例食管癌達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)與112例食管癌腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)院開展達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人食管癌手術(shù)提供借鑒。

1 數(shù)據(jù)資料與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，信息完整、無明顯差異且真實(shí)有效。選取2018年1-12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院177例食管癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為機(jī)器人組(65例)和腔鏡組(112例)。機(jī)器人組患者采用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)，腔鏡組患者采用腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)。

1.2 儀器設(shè)備

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)為：美國(guó)直覺外科(Intuitive Surgical)公司的IS3000型內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)設(shè)備。胸腔鏡系統(tǒng)為：美國(guó)Stryker公司的1088-010-000型胸腔鏡系統(tǒng)。

1.3 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)兩組食管癌患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行數(shù)據(jù)差異性分析。

評(píng)價(jià)兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。淋巴結(jié)清掃數(shù)量和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)數(shù)據(jù)由食管腫瘤科提供，術(shù)后住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)由HIS提取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)醫(yī)用耗材費(fèi)用、例均總住院費(fèi)用變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，按照a=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 兩組食管癌手術(shù)對(duì)比分析結(jié)果

2.1 手術(shù)淋巴結(jié)清掃情況分析

淋巴結(jié)清掃率和陽(yáng)性率的提高可降低患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提升患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。機(jī)器人組手術(shù)在淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性率方面均優(yōu)于食管癌腔鏡組[4-5]。雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)陽(yáng)性率機(jī)器人組手術(shù)明顯高于腔鏡組手術(shù)，見表1。

表1 兩組淋巴結(jié)清掃對(duì)比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

數(shù)據(jù)顯示，65例達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)患者中術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為4.6%，術(shù)后肺炎發(fā)生率為9.23%，術(shù)后重返重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)發(fā)生率為6.15%。112例腔鏡手術(shù)患者中術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺率為7.1%，術(shù)后肺炎發(fā)生率為10.7%，術(shù)后重返ICU為8.03%，表明機(jī)器人組數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于腔鏡組數(shù)據(jù)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(%)

2.3 術(shù)后住院時(shí)間比較

數(shù)據(jù)顯示，65例達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)后平均住院日為13.3 d，術(shù)后住院時(shí)間最短8 d(2例)、最長(zhǎng)32 d(1例)、54例患者住院天數(shù)在12～15 d，占總?cè)藬?shù)的83%。112例腔鏡手術(shù)患者術(shù)后平均住院日為15.5 d、術(shù)后住院時(shí)間最短9 d(2例)、最長(zhǎng)53 d(1例)、99例患者住院天數(shù)在13～17 d，占總?cè)藬?shù)的88%，表明機(jī)器人組患者住院天數(shù)明顯優(yōu)于腔鏡組，見表3。

表3 兩組術(shù)后住院時(shí)間比較(d)

2.4 醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比分析

數(shù)據(jù)顯示，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)患者平均醫(yī)用耗材費(fèi)用為2.46萬元/例，腔鏡手術(shù)患者平均醫(yī)用耗材費(fèi)用為1.9萬元/例。機(jī)器人手術(shù)患者平均住院費(fèi)用為12.2萬元/例，腔鏡手術(shù)患者平均住院費(fèi)用為11.08萬元/例，見表4。

按照a=0.05的水準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同手術(shù)方式例均醫(yī)用耗材費(fèi)用和例均總住院費(fèi)用機(jī)器人組高于腔鏡組，兩組相比其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=28.000，x2=38.816；P＜0.05)。醫(yī)用耗材和機(jī)器折舊費(fèi)方面比較，因達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)與腔鏡手術(shù)相比更加精準(zhǔn)，創(chuàng)傷更小，每例達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)比腔鏡手術(shù)在醫(yī)用耗材使用上高1.81萬元，而平均住院費(fèi)每例機(jī)器人手術(shù)比腔鏡手術(shù)高1.12萬元。

表4 兩組醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比

3 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

食管癌是我國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤中居第5位，病死率居第4位[6]。手術(shù)是食管癌治療的主要方式，然而傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大、并發(fā)癥多且不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7-9]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)不斷完善，近年來胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，由于其出血少、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少，在食管癌的治療方面取得了較好的療效[10]。但由于腔鏡二維視野的局限、有限的器械活動(dòng)度限制了其在部分疑難食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[11]。因達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的自動(dòng)分辨和除顫功能，使精細(xì)手術(shù)變得更加簡(jiǎn)單和安全。通過數(shù)據(jù)對(duì)比表明，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人由于其優(yōu)越的機(jī)械臂活動(dòng)度以及三維成像技術(shù)，部分彌補(bǔ)了腔鏡食管切除的不足，使其在食管癌手術(shù)過程中可更徹底地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，保證術(shù)后遠(yuǎn)期療效，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量[12-15]。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人與傳統(tǒng)腔鏡系統(tǒng)相比腔內(nèi)縫合更加方便，從而降低了術(shù)后瘺口發(fā)生率。由于達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人操作更加精細(xì)，在進(jìn)行腫瘤切除的同時(shí)可更好地保護(hù)正常的組織、血管和神經(jīng)，降低了術(shù)后肺炎的發(fā)生率和重返ICU的比例。

手術(shù)時(shí)間方面，食管癌達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為5.3 h，食管癌腔鏡手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為5.35 h，兩者相比無明顯差異。由于術(shù)后并發(fā)癥的降低使得食管癌達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)患者的術(shù)后住院時(shí)間縮短，與腔鏡手術(shù)相比平均縮短2.1 d。

費(fèi)用方面，雖然從醫(yī)用耗材、機(jī)器折舊費(fèi)方面比較，每例達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)比腔鏡手術(shù)高1.81萬元，但由于達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)縮短了患者住院時(shí)間、降低了并發(fā)癥發(fā)生率，患者的總住院費(fèi)用并未同比例增長(zhǎng)，與腔鏡手術(shù)相比達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)的總住院費(fèi)用僅增長(zhǎng)1.12萬元，增長(zhǎng)率為10%。因食管癌手術(shù)牽扯到腫瘤切除和消化道重建，且創(chuàng)傷大和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在胸部外科手術(shù)中屬難度較大的手術(shù)。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在患者整體費(fèi)用并未大幅增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上降低了食管癌手術(shù)難度、減小創(chuàng)傷、提升了手術(shù)質(zhì)量。

4 結(jié)語(yǔ)

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人使精細(xì)手術(shù)變得更加簡(jiǎn)單和安全，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用要注重加強(qiáng)食管腫瘤科醫(yī)生的機(jī)器人操作培訓(xùn)，優(yōu)化手術(shù)流程，不斷探索達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人食管癌手術(shù)新方法，提升食管癌微創(chuàng)手術(shù)水平，滿足患者精細(xì)化微創(chuàng)手術(shù)需求，提高其生活質(zhì)量。