健康管理理念下商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合之優(yōu)勢(shì)

吳志鵬 西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

為加快我國(guó)醫(yī)療資源整合，促進(jìn)健康產(chǎn)出，本文通過(guò)對(duì)比政府以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分析了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合所具有的優(yōu)勢(shì)；并分析了健康管理理念下商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合的可能路徑；認(rèn)為健康管理理念下，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠加快健康為主導(dǎo)的醫(yī)療資源整合，提高醫(yī)療資源配置效率，促進(jìn)健康產(chǎn)出。

一、引言

隨著人民生活水平的提高，健康成為國(guó)家和人民追求的目標(biāo)之一。特別是“健康中國(guó)戰(zhàn)略”提出后，健康理念捕獲了社會(huì)各界的青睞。“人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”，黨和國(guó)家必須高度重視全民健康，解決與人民健康息息相關(guān)的問題。醫(yī)療資源是指在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人對(duì)醫(yī)療部門提供的硬件資源與軟件資源的總和，硬件資源包括醫(yī)療人力、物力、財(cái)力等有形資源；軟件資源包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)教育信息、醫(yī)療政策法規(guī)等無(wú)形資源（任文杰，2014）。人民健康與醫(yī)療資源密不可分，可獲得的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是人民健康的重要保障。盡管近幾年來(lái)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不斷增加（胡廣宇等2012），但是我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨著醫(yī)療資源供給質(zhì)量不高、醫(yī)療市場(chǎng)供需不均衡的結(jié)構(gòu)性矛盾（秦立建等，2018）。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，效率低下。四川省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)汪凱就曾指出：自2009年醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)在醫(yī)療行業(yè)投入了許多個(gè)億，但是也同樣浪費(fèi)了許多個(gè)億，我國(guó)醫(yī)院存在許多的過(guò)度醫(yī)療，百分之八九十的疾病能在社區(qū)解決。這使得我國(guó)“看病難，看病貴”問題依舊突出，嚴(yán)重影響了我國(guó)人民的健康水平。資源是稀缺的，因此合理配置資源是有必要的。為了促進(jìn)健康產(chǎn)出水平的提升，合理優(yōu)化醫(yī)療資源配置勢(shì)在必行。盡管我國(guó)各地區(qū)都在積極探索橫向醫(yī)療資源整合、縱向醫(yī)療資源整合理論與實(shí)踐相結(jié)合，但最終取得的成效甚微，并沒有改變醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的諸多問題。此外，我國(guó)目前現(xiàn)有的醫(yī)療資源整合模式只涉及了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的整合，而忽略了健康管理理念下其他健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)提升健康水平的促進(jìn)作用。

隨著健康管理理念的出現(xiàn)，許多商業(yè)保險(xiǎn)公司開始將自己的觸角延伸到了健康領(lǐng)域，且商業(yè)健康保險(xiǎn)在參與醫(yī)療資源整合時(shí)具有多方面的優(yōu)勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極探索，主動(dòng)承擔(dān)起加快醫(yī)療資源整合的進(jìn)程。研究健康管理理念下商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合，有利于我國(guó)醫(yī)療資源整合機(jī)制的探索，為我國(guó)醫(yī)療資源配置提供一個(gè)全新的可能，同時(shí)能為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、參與到健康醫(yī)療領(lǐng)域提供一定的借鑒意義。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合的優(yōu)勢(shì)

（一）與政府相比的優(yōu)勢(shì)

《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確指出，要使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好地發(fā)揮政府作用。醫(yī)療資源整合作為醫(yī)療資源配置的途徑亦離不開政府和市場(chǎng)的作用。根據(jù)政府雙重屬性理論，政府在民生經(jīng)濟(jì)中實(shí)施“基本托底、公平公正、有效提升”政策，在產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)中實(shí)施“規(guī)劃、引導(dǎo)、扶持、調(diào)節(jié)、監(jiān)督、管理”政策和在城市經(jīng)濟(jì)中實(shí)施“競(jìng)爭(zhēng)參與者，調(diào)配、監(jiān)督者”政策；又根據(jù)政府超前引領(lǐng)理論，政府對(duì)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)揮導(dǎo)向、調(diào)節(jié)、預(yù)警作用，對(duì)城市經(jīng)濟(jì)發(fā)揮調(diào)配、參與、維序作用和對(duì)民生經(jīng)濟(jì)發(fā)揮保障、托底、提升作用（陳云賢，2019）。而醫(yī)療資源作為民生經(jīng)濟(jì)的一部分，政府在推動(dòng)醫(yī)療資源整合時(shí)更多考慮到的是保障、托底以及公平公正，效率并不是政府在構(gòu)建醫(yī)療資源整合機(jī)制所追求的最大目標(biāo)和唯一目標(biāo)。與之相比，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合將更加有效率。其原因在于，商業(yè)保險(xiǎn)公司采取市場(chǎng)手段參與醫(yī)療資源整合，遵循市場(chǎng)的運(yùn)行機(jī)制，依據(jù)市場(chǎng)規(guī)則、市場(chǎng)價(jià)格、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)配置資源，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的價(jià)格發(fā)現(xiàn)功能和信息傳遞功能，實(shí)現(xiàn)效率最大化。

（二）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比的優(yōu)勢(shì)

第一，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有雄厚的資金優(yōu)勢(shì)。保險(xiǎn)公司可以依靠自身雄厚的資金優(yōu)勢(shì)，連接包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的上下游健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，拓寬健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈條，整合國(guó)內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

第二，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有管理體制上的優(yōu)勢(shì)。目前我國(guó)參與醫(yī)療資源整合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)“管辦不分、政事不分”導(dǎo)致了我國(guó)公立醫(yī)院行政色彩濃厚（王石川，2016），這使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參與醫(yī)療資源整合之中受到了諸多限制。而商業(yè)保險(xiǎn)公司不受政府機(jī)構(gòu)的編制約束，自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，有利于資源的調(diào)配，能夠?qū)⒂邢薜馁Y源調(diào)配到效益最佳的部門，減少人力物力的浪費(fèi)，提高資源利用效率。

第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有服務(wù)優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，保險(xiǎn)公司積極與醫(yī)、藥、保、健等融合，不斷創(chuàng)新產(chǎn)品和服務(wù)，努力為客戶提供病前預(yù)防、病中幫助、病后護(hù)理等服務(wù)，有的保險(xiǎn)公司甚至還可以為客戶提供居家護(hù)理服務(wù)，可謂無(wú)微不至。商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入大大提高了資源的效率，促進(jìn)了健康產(chǎn)出。相比之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在患者入院接受治療才可以提供醫(yī)院的服務(wù)等。

（三）其他優(yōu)勢(shì)

第一，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有精算優(yōu)勢(shì)。保險(xiǎn)公司都有一批自己的精算專業(yè)人才，他們熟練掌握數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)、經(jīng)濟(jì)等專業(yè)知識(shí)。精算師可根據(jù)一個(gè)地區(qū)以往的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來(lái)計(jì)算未來(lái)該地區(qū)需要的醫(yī)療資源量，如醫(yī)護(hù)人員、病床、設(shè)備儀器等，盡可能地避免醫(yī)療資源的不足或者過(guò)剩，提高醫(yī)療資源配置效率。

第二，商業(yè)保險(xiǎn)公司還具有信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。隨著科技的發(fā)展，保險(xiǎn)公司紛紛投身科技浪潮，區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等技術(shù)廣泛運(yùn)用于保險(xiǎn)領(lǐng)域。如保險(xiǎn)公司利用大數(shù)據(jù)技術(shù)創(chuàng)建數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息資源跨界共享，提高信息資源利用效率；使用可穿戴設(shè)備跟蹤記錄客戶的健康情況，及時(shí)為他們提供健康預(yù)測(cè)預(yù)警和健康管理服務(wù)，一旦發(fā)現(xiàn)健康狀況惡化，及時(shí)采取救助措施等。

三、健康管理理念下商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合的路徑分析

（一）社商合作

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是社會(huì)保障的重要支柱。社商合作是當(dāng)代的潮流，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該與社會(huì)保險(xiǎn)相互配合，介入醫(yī)療資源整合，提高我國(guó)醫(yī)療資源配置效率。

1.認(rèn)清自身的定位

商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該認(rèn)識(shí)到自身是多層次社會(huì)保障體系的重要組成部分，商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)不是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而是合作關(guān)系。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該充分考慮社商合作需要它做什么，簡(jiǎn)單的人力財(cái)力投入是不符合社保的需求的。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì)、管理體制優(yōu)勢(shì)、技術(shù)服務(wù)優(yōu)勢(shì)，真正為社商合作帶來(lái)好處。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該認(rèn)清自身的定位，與社會(huì)保障機(jī)構(gòu)通力合作，控制醫(yī)療費(fèi)用，努力構(gòu)建多層次的社會(huì)保障體系。

2.找準(zhǔn)切入點(diǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)公司如何與社保合作，在哪些地方可以合作，這些都是商保需要考慮的問題。2018年8月20日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》指出，引導(dǎo)具有資質(zhì)的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦，積極參與長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)辦，積極創(chuàng)新商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本社會(huì)保險(xiǎn)的銜接，利用公司人員、技術(shù)、管理優(yōu)勢(shì)提高社會(huì)管理效率。

（二）保險(xiǎn)資金布局健康產(chǎn)業(yè)鏈

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合應(yīng)該發(fā)揮自身的資金優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)與“醫(yī)藥保健”各個(gè)領(lǐng)域合作，布局健康產(chǎn)業(yè)鏈，整合上下游健康醫(yī)療資源。對(duì)此保險(xiǎn)資金可從以下幾個(gè)路徑布局健康產(chǎn)業(yè)鏈：

1.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戰(zhàn)略合作

商業(yè)保險(xiǎn)公司自身?yè)碛匈Y金、技術(shù)、管理、服務(wù)等優(yōu)勢(shì)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療數(shù)據(jù)等優(yōu)勢(shì)。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戰(zhàn)略合作，有利于雙方優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生“1+1＞2”的效應(yīng)。如2017年復(fù)星保德信與上海質(zhì)子重離子醫(yī)院合作，致力于創(chuàng)建能使客戶享受從疾病監(jiān)控到咨詢預(yù)約再到保險(xiǎn)理賠的服務(wù)模式；2018年人保健康與愛康集團(tuán)、慈記、益醫(yī)生、北大康復(fù)、漢琨醫(yī)院建立全面戰(zhàn)略合作關(guān)系，為客戶提供高品質(zhì)、全方位的專業(yè)健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)與健康醫(yī)療的融合發(fā)展，拓寬了健康管理服務(wù)鏈條。

2.自建醫(yī)院或參股醫(yī)院

商業(yè)保險(xiǎn)公司斥資自建醫(yī)院或參股醫(yī)院有如下優(yōu)勢(shì)。首先，減少過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，能有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，不僅能降低賠付率還能減少醫(yī)療費(fèi)用的支出和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。其次，保險(xiǎn)公司可以利用自建醫(yī)院為客戶提供一系列健康醫(yī)療服務(wù)（如就醫(yī)建議、預(yù)防保健等），滿足客戶多層次的健康保障需要，增強(qiáng)自身的競(jìng)爭(zhēng)力。最后，還能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的共享，精簡(jiǎn)業(yè)務(wù)流程，提高信息資源的利用效率。

3.建立養(yǎng)老社區(qū)

老年人是健康問題的高發(fā)人群，隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年人群的健康問題越發(fā)突出。商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)投資養(yǎng)老社區(qū)不僅能夠解決老有所養(yǎng)的問題，更重要的是能為老年人提供養(yǎng)生、康復(fù)、護(hù)理、治療等多種健康管理服務(wù)，有效促進(jìn)老年人的身體健康。如“泰康之家”基于健康管理理念，為客戶提供一系列健康管理服務(wù)，包括健康評(píng)估、健康宣傳與教育等。同時(shí)，堅(jiān)持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的的養(yǎng)老模式，匯聚了包括康復(fù)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理師、健康顧問等一系列優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，為客戶提供診療、康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)護(hù)康復(fù)服務(wù)。

4.布局移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)

商業(yè)保險(xiǎn)公司可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，成立網(wǎng)上醫(yī)療平臺(tái)，為患者提供網(wǎng)上藥店、網(wǎng)上會(huì)診等一系列健康醫(yī)療服務(wù)。不僅能給患者提供便利服務(wù)，同時(shí)還能推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少過(guò)度醫(yī)療，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源的利用效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。例如“平安好醫(yī)生”聚焦整合線下零散的醫(yī)療資源，通過(guò)對(duì)閑置的有資質(zhì)的醫(yī)療資源的線上整合，匹配線上用戶的醫(yī)療咨詢需求和對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

5.投資專業(yè)健康管理公司

專業(yè)健康管理公司擁有專業(yè)的健康管理知識(shí)，掌握著大量的健康數(shù)據(jù)信息，高端權(quán)威的數(shù)據(jù)分析技術(shù)能為客戶提供高質(zhì)量、全方位的健康服務(wù)，為客戶制定健康方案，滿足客戶多層次的健康保障需求，這正是商業(yè)保險(xiǎn)公司所缺乏的。保險(xiǎn)公司與專業(yè)健康管理公司合作能夠創(chuàng)造多樣化的服務(wù)場(chǎng)景，為客戶提供更加優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，提升客戶體驗(yàn)，增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力。

（三）創(chuàng)新健康管理產(chǎn)品服務(wù)

商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該以健康管理為服務(wù)理念，不斷創(chuàng)新產(chǎn)品和增值服務(wù)，為客戶提供高質(zhì)量、全方位的健康管理服務(wù)，如健康體檢、健康咨詢、健康輔導(dǎo)、就醫(yī)協(xié)助、慢病管理等。健康管理服務(wù)應(yīng)該覆蓋事前、事中、事后三個(gè)階段。

1.事前健康管理服務(wù)

事前健康管理服務(wù)主要是指患病前為客戶提供的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康體檢、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、戒煙管理等疾病預(yù)防措施。“健康中國(guó)2030”提出“預(yù)防為主”，這將整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系延伸到預(yù)防領(lǐng)域（何文、申曙光，2018）。事前的健康管理服務(wù)能夠讓客戶了解自身的健康狀況，掌握身體健康狀況變化，并及時(shí)采取措施防止惡化有效預(yù)防了重大疾病的發(fā)生，達(dá)到“大化小小化無(wú)”的效果，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、促進(jìn)健康的效果。

2.事中健康管理服務(wù)

事中健康管理服務(wù)是指當(dāng)發(fā)現(xiàn)客戶健康出現(xiàn)問題時(shí)為客戶提供的健康管理服務(wù)能夠有效地整合各地的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，主要包括就醫(yī)協(xié)助、醫(yī)療建議、專家會(huì)診、重疾二次診療、轉(zhuǎn)診安排等。事中健康管理服務(wù)能夠協(xié)助客戶及時(shí)、快速地到最適合自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療，讓客戶接受到最安全的高質(zhì)量的治療，避免了客戶胡亂就醫(yī)、醫(yī)不對(duì)癥。否則，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，對(duì)客戶的健康也極為不利。此外，公司專業(yè)人員的陪同指導(dǎo)也有助于緩和客戶的焦慮心情，能有效緩解客戶的心理障礙。

3.事后健康管理服務(wù)

事后健康管理服務(wù)是指在接受治療后處于恢復(fù)期時(shí)為客戶提供的健康管理服務(wù)包括康復(fù)咨詢、康復(fù)建議、居家護(hù)理等。事后健康管理服務(wù)能夠?yàn)榭蛻籼峁└玫目祻?fù)建議（如護(hù)理建議、飲食指導(dǎo)等），避免客戶及客戶家屬因不懂護(hù)理知識(shí)、疏忽大意造成病情復(fù)發(fā)，幫助客戶早日恢復(fù)健康。

四、結(jié)論

在健康管理理念下，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合與政府相比，具有明顯的效率上的優(yōu)勢(shì)；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，具有資金、管理體制和服務(wù)上的優(yōu)勢(shì)；此外還具有精算領(lǐng)域以及信息技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，能夠有效地促進(jìn)健康的產(chǎn)出比水平。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該努力承擔(dān)起責(zé)任，從社商合作、保險(xiǎn)資金投資健康產(chǎn)業(yè)鏈以及為客戶提供健康管理服務(wù)入手，參與醫(yī)療資源整合。