用藥安全的信息化應用與探討

□ 蔣正立 JIANG Zheng-li 楊建苗 YANG Jian-miao 周鵬 ZHOU Peng 周福永 ZHOU Fu-yong 馮常強 FENG Chang-qiang

臨床工作中，藥物治療是一種常見診療方法，直接關系到患者的治療效果和安全，涉及多個部門、多個環節，而用藥錯誤就可能發生在藥品使用中的各個環節。因此，保障患者用藥安全是醫院的工作重點，用藥安全管理在臨床治療過程中顯得尤為重要。

據不完全統計，美國每年至少有150 萬人發生用藥錯誤，導致每年增加3．5 億美元的住院費用，用藥錯誤發生率大約1%，成為全球第8 大死亡原因。我院2016 年上報用藥錯誤相關不良事件101 起，而未被報告的藥物不良事件可能更多。據分析，在這些報告的不良事件中，75%是可以預防的。目前，世界上還未有任何國家和組織可以做到完全避免用藥錯誤，這已成為普遍存在且影響和威脅到患者安全的重要問題。

運用失效模式進行用藥風險分析

為降低醫院用藥錯誤不良事件的發生，運用失效模式對醫院各個用藥環節進行風險分析，識別用藥安全風險：(1)藥品接收上架環節，人工接收和上架時易導致品種和數量錯誤。(2)醫囑(處方)開具和審方環節，經常會出現醫囑不合理或錯誤；(3)藥品調劑環節，易出現藥品調劑品種和數量錯誤，輸送時送錯科室；(4)執行給藥環節，易出現藥品錯誤和用錯病人。

通過失效模式分析，發生這些用藥錯誤不良事件的主要失效方式是人為因素和臨床醫生、藥師專業知識有待加強。當前，醫院信息化程度較低，很難形成有效的用藥閉環管理，患者用藥風險較大。因此，本項目團隊運用失效模式分析用藥風險，將人為因素和臨床藥學知識缺乏作為本次重點改進內容，利用信息技術，促進臨床用藥安全。

利用信息技術實施用藥閉環管理

針對失效模式分析可知，人為因素和臨床藥學知識較缺乏作為主要的失效方式。因此，為確保用藥安全，本項目團隊利用信息技術，提高全院信息化水平，對藥品使用的各個環節進行全面閉環管理，為臨床提供用藥支持系統，以降低各環節人為因素導致的用藥錯誤，提高處方合格率。

1．閉環管理理念。閉環管理起源于戴明環PDCA 理論，是綜合了閉環系統、管理的封閉原理、管理控制和信息系統等形成的一種管理方法。隨著醫院醫療質量的提高，患者安全理念的增強和醫院信息化的發展，閉環管理已廣泛應用于醫療行業，用藥閉環管理是醫院的重點工作，使用藥的每個環節都做到閉環，最終實現醫師開具正確的醫囑(處方)，在正確的時間、按照正確的途徑、正確的劑量，用于正確的患者，實現患者用藥安全[1]。

2．建立用藥安全閉環管理流程。建立用藥安全閉環管理流程，從醫囑(處方)開具開始，到藥師審方、接收醫囑、藥師調配、核對發藥、打包配送，最后臨床執行給藥，利用信息化手段，使每個環節環環相扣，整個流程形成有效的閉環。如病區藥房藥品閉環管理流程見圖1。

圖1 病區藥房藥品閉環管理流程

3．藥品條碼。要實現藥品全程有效的閉環管理，提升藥品流通過程中的追溯管控能力，更好地保障患者用藥安全，我院采用藥品條碼及PDA 技術，使每個藥品通過掃碼識別。實施閉環管理的全過程進行掃碼，最大限度地減少人為因素的影響，提高了無紙化管理水平，降低用藥差錯，更好地保障患者用藥安全。

此外，我院西藥房的絕大部分藥品(原包裝)自帶藥品碼(包括電子監管碼、藥品流通碼或藥品生成碼)，PDA 均能掃碼識別，只有少部分藥品無藥品碼，需要人工打印藥品碼再貼在藥品包裝上。

4．藥品接收上架。為提高藥品接收上架的準確性，我們采用信息化手段將藥品接收、上架等環節采用掃碼技術，減少人為因素導致的藥品品種錯誤、數量錯誤，并將接收時間、責任人記錄在信息系統，方便追蹤，達到藥品接收和上架準確無誤。(1)藥品接收。藥品經營企業將藥品運送至藥房，運送交付人用PDA 登錄藥房系統，先掃描交付人身份條碼，再掃描隨貨清單二維碼。藥房接收人用PDA 接收藥品，先掃描隨貨清單二維碼獲取清單信息(出庫單)，再掃描每種藥品的二維碼進行核對驗收，藥品正確則相應藥品信息數據變黃色，不正確則給出提示，并發出報警聲。(2)藥品上架。藥房工作人員使用PDA 掃描藥品碼獲取藥品信息，PDA上會顯示上架批號，上架時輸入具體數量，再掃描藥架上藥品碼進行匹配，匹配成功則顯示上架成功，若不匹配，則顯示藥品匹配不成功，并發出報警聲。

5．醫囑(處方)開具和審方系統。為加強對用藥安全性和有效性的監管，提高醫囑合格率，本項目團隊加強臨床醫生藥學知識的學習和宣教，在HIS 系統中切入臨床用藥支持系統和審方系統，提高臨床用藥合理性。利用藥師的專業知識，一方面，引進專業的藥學和臨床知識庫。另一方面，根據相關要求，制定審方規則，除對藥品相互作用、用法、用量、禁忌證、特殊人群用藥等規則進行設置外，還重點對體重與藥物劑量相關性、體表面積與藥物劑量相關性、檢驗檢查與用藥相關性、藥物與食物過敏、累積用量、妊娠和哺乳狀態等規則進行維護，最大限度地提高臨床決策支持系統和審方系統的智能化，使臨床醫生能準確快速地開具處方，保證患者用藥安全[2]。

審方系統啟用后，所有醫囑(處方)都會通過系統被自動審核。系統依據預先設定的規則，過濾出需要人工干預的處方，進入人工審核界面。在界面中，藥師能看到不合理醫囑相關的信息與機審結果，并判斷是否通過。若藥師對醫囑有疑慮，可以直接與醫生進行交流，并將醫囑退回醫生；若有特殊原因，醫生堅持使用，則雙簽名通過。只有審核通過的醫囑才能進入藥房系統進行接單、發藥、計費。藥師審方有助于提升醫院合理用藥水平，防范醫療差錯，促進患者安全，提升醫療質量[3]。審方管理流程見圖2。

圖2 藥師審方管理流程

6．醫囑(處方)調劑。為提高藥品調劑的準確率，減少人為因素導致調劑錯誤，對醫囑(處方)調劑進行全程化信息掃碼，確保藥品調劑準確無誤。(1)醫囑(處方)調配。藥師使用PDA掃描醫囑單或處方上的二維碼，取藥時掃描藥品上的藥品碼，匹配成功后PDA 上藥品顯示黃色，若藥品掃碼錯誤會有報警聲，整張處方調配完畢會提示執行完畢，確保藥品調配準確。(2)核對與發藥。藥師核對與發藥時，病區藥師先掃描醫囑單的二維碼，再掃描藥品進行核對。門診藥師先刷病人就診卡，再掃描藥品，藥品完全匹配后，處方會自動確認。通過藥品掃描后發藥，減少了調劑相似藥品帶來的風險，保障了藥品品種和數量的準確性。(3)打包配送。藥師在藥品調劑完成后，病區藥房送藥人員(靜配中心待藥品配制后)將需要輸送的藥品打包裝箱后，貼上打包碼，匹配送藥人員信息，配送至臨床各病區。為確保用藥安全，門診藥師將非注射劑藥品掃碼后直接發放給患者，注射劑藥品進入注射室進行配藥(在注射室旁設立藥房，藥品直接傳送至配制間，無須經過患者)。

7．執行給藥。臨床護士在接收藥房配送的藥品后，需要掃碼確認藥品。在給患者用藥前，掃描藥品上的二維碼和病人的腕帶，進行確認。給藥過程采用藥品條碼化管理方式，若在執行過程中有某一環節信息不正確都會給出提示，降低了臨床發藥、用藥差錯的可能性，提高患者滿意度，提高護理工作質量，切實保障了患者用藥安全。

成效

利用信息技術實現用藥安全閉環管理，以掃描藥品條碼技術為手段，以PDA 或掃描槍為工具，將整個用藥全程管理起來，實現了患者用藥的可追溯、可追蹤，保障患者用藥安全。

1．減少用藥差錯。利用信息技術實現用藥安全閉環管理，藥物相關不良事件(接近用藥錯誤或用藥錯誤)發生率明顯下降，從我院不良事件報告數據可知，發生藥物相關不良事件例次從2016 年上半年的55 例減少到2017 年下半年的31 例，降低43．6%。見圖3。

圖3 藥物相關不良事件例次

2．提高處方合格率。信息技術的應用，進一步規范了處方，提高了醫囑的合理性，臨床醫生用藥知識更加豐富，開具處方更加方便。我院藥劑科攔截了很多不合理處方，根據處方點評結果，處方合格率從2016 年上半年的98．0%提高到2017 年下半年的98．6%。見圖4。

3．通過HIMSS 六級評審。基于條碼技術的識別，保障了用藥環節給予正確的患者正確的藥品，通過信息技術，輔以臨床決策支持系統的提醒、警告、控制等功能，為臨床醫生合理用藥提供決策支持，尤其是“防呆”機制的建立，能對臨床用藥起到限制和管控作用，有效防范了用藥不良事件的發生[4]。

圖4 處方合格率

因此，借助信息技術，醫院通過了HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society)住院和門診六級評審，進一步加快了醫院信息化建設步伐，促進了醫院現代化建設，優化了醫療流程，改善了患者體驗，為患者用藥安全起到保駕護航的作用[5]。醫院實施用藥安全閉環管理，降低了用藥錯誤發生率，保證了患者安全，提升了醫院藥學服務水平。