醫院-社區-家庭聯動模式在COPD 無創通氣規范治療中的應用研究?

□ 劉旻 LIU Min 任中賢 REN Zhong-xian 嵇朝暉 JI Chao-hui 杜曉燕 DU Xiao-yan 輔桓欽 FU Huan-qin

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary-disease，COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的進行性發展的慢性肺部疾病，其患病率高，致死致殘率高，經濟負擔重，死亡率達到68/10 萬，被列為我國當前突出的公共衛生問題[1]。其病程長，易反復，醫療費用高，多數患者在穩定期選擇回歸家庭和社區，病情稍重者則需要長期家庭氧療或家庭無創通氣(HMV)治療。研究顯示[2-5]，無創機械通氣改善限制性通氣障礙的患者效果顯著。COPD 患者及其照護者常存在不能及時解決使用家庭無創通氣出現的問題、患者及家屬對疾病及無創呼吸機不了解，擔心限制日常活動等許多問題，影響康復[6]。本研究構建一套“醫院-社區-家庭”聯動模式規范化管理COPD 無創通氣，通過全面、系統、規范、無縫隙的延續護理服務，改善患者呼吸功能，維持和促進健康[7]。

資料和方法

1．一般資料。選取2017 年2 月至2018 年1 月在我院住院治療的COPD患者119 例，隨機分為實驗組和對照組。納入標準：(1)根據2015 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病診治指南確診為穩定期COPD III-IV 期的患者；(2)年齡40 ～76 歲；(3) 1 秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%、FEV1＜50%預計值。排除標準：(1)伴有其他臟器重度功能障礙的患者；(2)病情加重不能適用家庭無創通氣的患者。

2．方法。兩組患者住院期間均簽署知情同意書，給予系統的用藥、無創通氣教育指導，出院時均發放無創通氣教育處方及無創通氣使用手冊。對照組行出院宣教后，兩周內進行常規電話隨訪，內容包括用藥、家用無創通氣使用情況。實驗組實行“醫院-社區-家庭”聯動模式規范化管理COPD 無創通氣治療，包括：出院前管理、社區管理、家庭管理。

2．1 建立相應“醫院-社區-家庭”聯動模式團隊。實施干預前，對研究組所有成員(包括：醫院呼吸科醫護人員、社區醫護人員)進行無創通氣規范化培訓并考核，考核合格方可參與本研究。制定聯動模式規范化操作流程，定期舉辦學習班強化相關知識。

2．2 出院前管理。使用改良版英國醫學研究委員會呼吸困難問卷(mMRC 問卷)，肺功能指標(FEV1)、血氣分析(PaCO2、PaO2、SaO2)評價患者的呼吸功能。使用呼吸道疾病問卷(AQ20)評價患者的生活質量。住院期間、病情穩定后，采用授課、示范操作、發放無創呼吸機使用手冊等方式對COPD 患者照顧者進行集中培訓。出院前1 天，由呼吸科護士依照無創呼吸機使用規范，向COPD 患者的照顧者詳細闡述無創呼吸機使用時的注意事項，針對患者照顧者存在的疑惑給予指導。同時，由醫生、護士、患者及其照顧者共同制定個性化的家庭無創通氣治療方案，醫護人員闡述患者的呼吸功能恢復狀況及無創通氣治療情況。同時建立個人檔案(包括患者個人基本信息、BMI、出院時間、無創通氣的參數設置、并發癥、AQ20 量表)、社區服務聯系卡，告知及時與社區服務站聯系的重要性，發放無創通氣使用手冊(內容有日期、時間、無創通氣參數、AQ20 量表等)。

2．3 社區管理。患者出院后，醫院呼吸科護士與患者所在社區進行交接，由社區醫護人員進行門診復診、電話隨訪、上門訪視等，對患者進行評估和指導。內容包括：(1)每周一次上門訪視，1 個月后，視病情每兩周一次電話回訪，了解患者的無創通氣治療及呼吸功能改善情況，實時反饋給醫院呼吸科護士和醫生；研究組成員展開集體討論，及時修正無創通氣治療方案。(2)醫院呼吸科醫生、護士利用社區服務中心專科門診，每兩周對患者進行復診，了解患者的病情，必要時調整無創通氣參數。

2．4 家庭管理。社區護士與COPD 患者的家庭照顧者共同制定計劃，內容包括：(1)評估對COPD 疾病知識及無創呼吸機使用相關知識的掌握情況，說明無創通氣的重要性，引起患者和照顧者重視，取得配合。(2)發放COPD 相關宣教資料，制作通俗易懂的視頻，形象、生動地教會患者和家庭照顧者使用無創呼吸機。(3)教會觀察病情的主要內容，包括：機器運轉是否正常、潮氣量、癥狀有無加重、口鼻部皮膚保護、腹脹等，并做好指導。(4)指導患者記錄“無創通氣使用手冊”，了解依從性，正確指導使用。(5)飲食指導。了解患者飲食習慣，指導攝入易消化、富含維生素、高蛋白飲食，保持大便通暢。(6)社會支持指導。觀察患者心理、情緒變化，介紹成功案例，消除患者對無創通氣依賴的抗拒心理，鼓勵患者多進行人際交流、及時表達心理感受，減少負性情緒。

3．效果評價。干預1 個月、3 個月后，分別對兩組患者的無創通氣依從性及患者生活質量進行再次評估。依從性評估內容包括：家屬掌握呼吸機的相關知識、患者對疾病及無創呼吸機是否了解、擔心限制日常活動、鼻(面)罩的選擇是否合適、呼吸機管道漏氣、管路及面罩的清潔度、戴機舒適度、使用參數是否合適、時間(≥3．5 小時)是否合適、是否定期復查共10 項，每項10 分，總分＞80 分為依從性好，60 ～80 分為良好，＜60 分為依從性差。生活質量采用呼吸道疾病問卷(AQ20)進行評估，共分20 個條目，最低分為1 分，最高為20 分，得分越高，說明生活質量越差。

4．統計學方法。將所收集的數據資料輸入Excel 表格，使用SPSS20．0 軟件進行統計分析。計量資料用(x±s)表示，計數資料用率表示。正態分布參數兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，非正態分布參數采用Wilcoxon 秩和檢驗，分類資料比較采用卡方檢驗。p＜0．05 為差異有統計學意義。

結果

1．影響患者依從性的原因。影響患者依從性的原因主要有以下幾方面：(1)人員方面。醫護人員不能及時解決使用家庭無創通氣出現的問題(50．42%)，家屬未能較好掌握呼吸機的相關知識(56．30%)。(2)患者方面。患者對疾病及無創呼吸機不了解(76．47%)，容易產生悲觀、恐懼等心理(63．87%)，擔心限制日常活動(57．14%)和依賴(44．54%)。(3)設備方面。面罩選擇不當(43．70%)，呼吸機管道漏氣(46．22%)，管路及面罩的清潔度(47．90%)等。

2．患者依從性評價。出院時，對照組與實驗組無創通氣依從性相近(p＞0．05)，出院后1 個月與出院后3 個月，實驗組患者無創通氣依從性明顯優于對照組患者(p＜0．05)，詳見表1。

表1 患者無創通氣依從性分布 [n (%)]

3．呼吸道疾病問卷(AQ20)結果。首次評估對照組患者與實驗組患者在AQ20 評分方面未見明顯差異，干預3 個月后AQ20評分實驗組明顯低于對照組，干預組患者生活質量明顯優于對照組，差異有統計學意義(p＜0．05)。詳見表2。

表2 呼吸道疾病AQ20 問卷評分(分，

表2 呼吸道疾病AQ20 問卷評分(分，

組別 例數 首次評估 1 個月 3 個月對照組 60 11.96±2.1 10.52±1.9 9.75±1.2實驗組 59 11.93±1.9 9.05±1.8 6.51±1.3 t 0.263 2.689 6.963 p 0.869 0.079 0.026

討論

目前，本地區COPD 患者家庭無創呼吸機使用廣泛，但社區醫護人員尚未接受相關系統培訓，患者無法及時得到社區人員的正確指導。本研究秉承延續護理理念，提出建立一套適合本地區需長期接受無創機械通氣的COPD患者的“醫院-社區-家庭”聯動模式，并建立COPD 患者出院后的家庭無創呼吸機使用的追蹤管理[8]，使患者的呼吸功能及生活狀態維持在最佳水平，延緩疾病惡化，降低再次入院率，減少患者的負性情緒，提高患者及其照護者的生存質量[9]。

“醫院-社區-家庭”聯動模式，提供系統化、規范化、延續性的無創通氣治療。患者出院前，由呼吸科護士依照無創呼吸機使用規范向COPD 患者的照顧者詳細闡述無創呼吸機使用時的注意事項，對存在的疑惑給予面對面指導，耐心詳細地向患者及照顧者講解呼吸機使用的相關知識、如何預防不良反應及呼吸機配件的清洗保養及進行自我管理教育。同時，由本院醫生、護士、社區醫護人員、患者及其照顧者共同制定個性化的家庭無創通氣治療方案，解決戴機中出現的各種問題，合理進行調整，提高患者戴機舒適度。詳細介紹患者的呼吸功能恢復狀況及無創通氣治療情況。患者出院后，由社區醫護人員每周一次上門訪視，1 個月后，視病情每兩周一次電話回訪，了解患者的無創通氣治療及呼吸功能改善情況，并實時反饋給醫院呼吸科護士或醫生；研究組成員針對存在的問題進行集體討論，及時修正無創通氣治療方案。患者及其照護者如有任何問題，可以電話聯系醫院或社區醫護人員。通過實施一體化家庭無創通氣管理，可以加強醫院、社區、患者及照護者之間的溝通，拉近彼此間的關系，促進醫患和諧。

綜上所述：“醫院-社區-家庭”聯動模式構建了一個延續護理模式，以醫院為保障，以社區為依托，以家庭為基礎的一體化管理，將護理從醫院轉移到社區和家庭，使患者得到持續的治療和護理指導，有效提高治療效果。充分發揮了綜合性醫院的資源優勢，體現了“小病在基層、康復回社區、大病進醫院”的就醫新格局[10]。研究發現，進一步加強信息平臺建立，建立完善的培訓體系、患者信息統一管理、應用智能手機APP 網絡平臺，綜合性醫院和社區衛生服務機構之間的延續和對接更加緊密與完善，提高了延續護理質量。