螺旋CT多參數測量對結直腸癌旁腫瘤沉積的診斷價值

羅錦文， 李新春， 雷強， 陳淮， 胡文清

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是當今嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，發病率逐年上升，在中國其發病率為十萬分之24.7，發病年齡呈現年輕化的特點，嚴重威脅人類健康和生命[1]。盡管可采用手術及輔助放化療等治療手段，但CRC患者術后死亡率仍然很高[2]。已有證據證明，結直腸癌旁腫瘤沉積(tumor deposition，TD)與CRC的復發和遠處轉移有一定相關性[3]。TD過去一直被認為是轉移淋巴結，美國癌癥聯合會 (American Joint Committee on Cancer，AJCC)于1997年發布的第五版結直腸腫瘤TNM分期系統中第一次對TD進行了定義并提出了分期方法，將≤3mm的不連續的T3期腺癌歸類為TD[4]。而AJCC在2010年的第七版結直腸腫瘤TNM分期系統中定義TD是一種新的癌旁轉移性癌性結節，且病理檢查未發現有殘留淋巴相關組織，歸屬于pNlc[5]。這一定義分類也被應用于國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control，UICC)分期系統中。2018年1月1日全世界啟動執行的AJCC第八版結直腸腫瘤TNM分期系統，以Ⅱ級證據等級重申TD定義，對TD的定義為存在于原發腫瘤淋巴結引流區域內的孤立性腫瘤結節，其內沒有可辨認的淋巴結、血管和神經結構是診斷要點[6]。目前，對結直腸癌的影像學研究多集中在對原發腫瘤及其T分期和淋巴結轉移方面，有關TD的影像表現及鑒別診斷的研究比較少，本文旨在探討MSCT掃描多參數定量測量對結直腸癌旁TD的診斷價值。

材料與方法

1.一般資料

搜集2016年3月-2018年3月本院收治的經術后病理證實的22例N1c期和23例N1b期共45例結腸/直腸癌患者的CT圖像及臨床資料。其中男21例，女24例；年齡32～89歲，中位數63歲。45例中，按照發病部位，升結腸6例，結腸肝曲1例，橫結腸2例，結腸脾曲2例，降結腸4例，乙狀結腸6例，直乙狀結腸10例，直腸癌14例。22例N1c期患者共發現并檢查30個病灶，病理檢查結果全部為腫瘤沉積；23例N1b期患者共發現并檢查30個淋巴結，其病理檢查結果均為轉移淋巴結。本研究已獲得本院倫理委員審核通過。所有患者和家屬簽署檢查知情同意書。

2.納入標準和排除標準

納入標準：①患者術前均行全腹部螺旋CT平掃、動脈期、靜脈期增強掃描，且CT檢查與手術間隔<1周；②術前未行任何治療；③選擇結直腸旁直徑>5mm結節灶作測量；④均行腫瘤切除術及淋巴結、TD清掃術并收集標本；⑤術后結直腸癌、TD、轉移淋巴結病理學診斷明確。排除標準：①多發腫瘤患者；②未行手術治療患者；③結直腸癌旁結節灶CT無法顯示。

3.檢查方法

所有患者均行全腹部螺旋CT平掃和動脈期、靜脈期增強檢查。造影劑為碘海醇(300 mg/mL，按照1.2 mL/kg計算造影劑量，注射流率2．5 mL/s)，使用高壓注射器經上肢靜脈注入，平掃后25 s 、55 s掃描動靜脈期。掃描參數：120 kV管電壓．準直器寬度0.5 mm×64或1.0 mm×32，掃描野30×35 cm。

4.圖像分析與測量

所有薄層數據均在工作站使用多平面重建技術進行圖像處理。由兩名副主任醫師不知道病理情況下閱片，分析內容有：選取結直腸癌旁>5 mm的結節灶作為觀察標準，CT圖像上觀察原發結直腸癌部位及TNM期、TD及轉移淋巴結數目、部位、形態、大小、CT平掃值、動脈期CT值、靜脈期CT值。ROI取病灶的實性部位，避開壞死區域。測量原發腫瘤、TD及轉移淋巴結的CT平掃值、動脈、靜脈期CT值3次，取平均值，強化值=強化后CT值一平掃CT值；測量TD及轉移淋巴結長徑線、短徑，按公式(1)計算平均徑：

圖1 患者，男，65歲，升結腸癌旁TD。下腹部橫軸面CT增強圖像，升結腸腸壁不規則增厚，(長箭)，顯示TD病灶呈分葉狀，有明顯強化(短箭)。 圖2 患者，男，75歲，降結腸癌旁TD。中腹部橫軸面CT增強圖像，顯示降結腸腸壁不規則增厚(長箭)，降結腸旁可見小結節灶，有分葉和長毛刺(短箭)。 圖3 患者，女，75歲，升結腸癌旁TD。盆腔CT增強冠狀位重組圖像，顯示腸壁不規則增厚(長箭)，鄰近可見小結節灶，邊緣模糊(三角)。 圖4 患者，女，72歲，乙狀結腸癌旁TD。CT平掃軸位圖像，顯示TD病灶呈結節狀(箭)，邊緣有分葉、其內密度不均勻，可見小的壞死區。 圖5 患者，女，66歲，直腸癌旁TD。CT增強軸位圖像，顯示下腹部靠近直腸上段可見較大結節(長箭)，其內可見的壞死區，邊緣模糊，可見分葉和毛刺，旁邊見一小TD灶(短箭)。 圖6 患者，男，72歲，乙狀結腸癌旁TD。CT增強冠狀面重組圖像，顯示乙狀結腸壁顯著增厚，鄰近可見較大的結節灶，邊緣模糊，其內可見壞死區。

(1)

5.治療情況及病理學診斷

患者均行腫瘤根治術及淋巴結、TD清掃術。有明確的病理學報告，主要內容應包括腫瘤分期、轉移淋巴結數目、TD數目、神經、血管侵犯情況及腫瘤的免疫組化檢查結果。主要分析內容包括病理學檢查結果、TD與轉移淋巴結的形態、大小的比較，TD、轉移淋巴結及原發結直腸癌的CT值的比較。鑒別轉移淋巴結與TD均選取原發腫瘤周圍5cm內的病灶(參考AJCC第八版分期系統[4])。

6.統計學分析

使用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布者以均數±標準差的形式表示，不符合正態分布者采用均數(數值范圍)的形式表示。如數據的方差齊即采用兩樣本t檢驗進行比較，如方差不齊則采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。采用MedCalc軟件分析各測量值根據最大約登指數確定最佳診斷閾值，并計算曲線下面積(area under curve，AUC)來分析各參數的診斷效能。分析其鑒別TD組和淋巴結轉移組組診斷效能,篩選出相應指標的閾值。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.形態學表現

TD組中病灶多較大，30個病灶中密度不均勻20個，病灶內可見壞死15個，邊緣模糊18個，可見毛刺和分葉16個(圖1～6)；淋巴結轉移組中病灶多較小，30個病灶中22個呈圓形或橢圓形，密度均勻18個，邊緣光滑、清晰22個(圖7～8)。

2.CT多參數測量

兩組中病灶的各項參數測量值及組間比較結果見表1。

表1 TD組和淋巴結轉移組螺旋CT多參數測量值的比較

圖7 患者，男，68歲，直腸癌旁淋巴結轉移。下腹部橫軸面CT增強圖像，顯示直腸壁不規則增厚(長箭)，鄰近可見多個類圓形小結節灶(短箭)，邊緣尚清，輕度強化。 圖8 患者，男，72歲，乙狀結腸癌旁淋巴結轉移，乙狀結腸不規則增厚(長箭)。盆腔橫軸面增強圖像，顯示乙狀結腸附近有1個的類圓形結節(短箭)，邊緣尚清，有輕度強化。

圖9 各項CT測量參數鑒別TD和轉移淋巴結的ROC曲線。

TD組中病灶的長徑、短徑、最大徑均大于淋巴結轉移組，長-短徑比小于淋巴結轉移組，平掃CT值、動脈期強化和靜脈期強化CT值均大于淋巴結轉移組，組間差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.CT多參數測量診斷效能比較

TD組病灶長徑線、短徑線、最大徑線均大于淋巴結轉移組，長短徑線比小于淋巴結轉移組，TD組CT平掃值，動脈期強化值，靜脈期強化值均大于淋巴結轉移組(P<0.05)，TD的長徑、短徑、最大徑、長-短徑比、平掃CT值、動脈期和靜脈期強化值診斷TD的受試者工作特征(receiver operation characteristic，ROC)曲線的曲線下面積(area under curve，AUC)均大于0.722，其中平掃CT值、動脈期強化CT值和長-短徑比的診斷效能為最佳，其AUC分別為0.965、0.911和0.881(圖9)；最佳診斷閾值分別為>21 HU、>26 HU和<1.33，相應的診斷敏感度分別為86.67%、83.33%和76.67%，特異度分別為100%、93.33%和90.00%(表2)。

表2 各參數對鑒別TD與轉移淋巴結的診斷效能

注：*單位為cm；#單位為HU。

討 論

腫瘤沉積的概念首先由Gabriel等[7]于1935年首次提出，認為TD是局限于腫瘤周圍的血源性“轉移灶”。Wünsch等[8]采用全程逐步連續切片的方法研究了7例結直腸癌患者的標本中的69個TD病灶，進一步證實了TD在腫瘤旁的存在。AJCC第八版有關N分期內容中，以Ⅱ級證據等級重申TD定義，TD特指存在于原發腫瘤淋巴引流區域內(結腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內)的孤立腫瘤結節。TD的形成與血行轉移、神經侵犯和脈管侵犯有關，因為結直腸系膜組織含有豐富的血管和淋巴管，癌細胞離開原發灶或轉移灶后進入血液循環系統形成循環腫瘤細胞，抵抗血液流變力、免疫細胞的殺傷和失巢凋亡等人體抵御機制后，存活下來而形成腫瘤沉積[9]，已有研究結果顯示：在結直腸癌組中TD的數量為1～2個，≥3個的TD患者的5年總體生存率分別為24%和2%[10]。TD存在也意味著患者需要接受術后輔助化療[11]。結腸直腸癌旁TD在CT形態上與淋巴結相似。一般CT及MRI檢查發現了結直腸癌旁結節，多考慮為淋巴結轉移灶，但轉移淋巴結與腫瘤沉積的預后與治療有所不同，所以術前準確判斷TD對選擇治療方案及判斷預后具有非常重要的意義。本組研究中TD外形大多不規則，且與周圍組織界限不清，有分葉和毛刺，原因可能是原腫瘤細胞增生遷移堆積、且向各方向生長不均衡所致，部分出現壞死為生長快而血供不足所致；而淋巴結轉移病灶外形多光滑，保持其原來類圓形或橢圓形形態，其病理表現為腫瘤細胞被淋巴結免疫包裹所致，其生長沒有突破淋巴結，不規則形和橢圓形可作為兩種病變在外形上的重要鑒別點，但有研究報道轉移淋巴結邊緣也可以不規則、邊緣模糊，原因是腫瘤在淋巴結內生長并逐漸向淋巴結外侵犯所致[12]。吳俊華等[13]研究引入了直徑比的概念，提示直徑比可以有效輔助鑒別炎性和轉移性淋巴結，本研究中TD與轉移淋巴結長短徑比的AUC為0.881，診斷效能較高，提示長短徑比可鑒別兩種病變。其次CT平掃上TD的密度較高，可能是其內腫瘤細胞的密度較高所致；動、靜脈期強化CT值較轉移淋巴結高，提示血供較豐富，這也可以作為與轉移淋巴結的重要鑒別點。本組結果與卞琳杰等[10]報道的腫瘤沉積CT影像學特征有一定相似性。

本研究存在以下不足：①N1c期患者的樣本量小．未能全部顯示TD的影像學特征；②入組的均為直徑>5 mm結節，可能會漏診<5 mm結節病灶，有病理學檢查結果顯示：即使淋巴結直徑<2 mm，仍存在高轉移風險[14]；③ROI是人為選取的，有可能存在選擇性偏移；④所用測量參數較少，僅僅從病灶的大小和血供情況兩方面的特征進行了鑒別。有研究證明，MSCT圖像紋理分析有助于術前診斷直腸癌轉移性淋巴結，尤其是異質性紋理參數如熵等，能為直腸癌區域淋巴結分期提供重要的參考依據[15]。因此，后續將引入圖像紋理分析方法，擴大樣本量，優選測量方法來進一步對TD進行分析。

綜上所述，螺旋CT形態學和多參數測量對結直腸癌旁TD有較高的診斷價值，可鑒別TD和淋巴結轉移病灶，TD病灶多較大，有毛刺和分葉，邊緣模糊，部分有壞死，平掃CT值和動脈期強化值、長-短徑比的診斷效能為佳。CT多參數測量診斷可為術前評估TD提供重要參考信息，對提高結直腸癌術前N分期準確性具有重要的參考價值,