新生兒急腹癥的低劑量MSCT表現

鄭楠楠， 閆學強， 楊豪， 邵劍波， 馬慧靜， 周婧

急腹癥是腹部急性疾病的總稱。引起新生兒急腹癥的病因繁多，但臨床表現相似，應及時明確診斷，確定手術方案。若診治不及時可引起嚴重感染、腸壞死和穿孔、全身衰竭等并發癥，直接影響手術效果，甚至導致患兒死亡。

材料與方法

回顧性分析2016年10月-2017年12月在本院新生兒外科經手術證實的201例急腹癥患兒的病例資料。其中男 116例，女85例，年齡9h～28d。患兒的主要癥狀有腹脹、嘔吐、生后未排胎便等。

患兒術前均行腹部低劑量MSCT平掃。使用GE Optima CT660螺旋CT掃描儀。掃描參數：自動管電流調節技術，實際管電流34～50 mA，管電壓80 kV，激勵次數5，球管旋轉時間0.5 s/r，螺距1.375，自適應迭代重建預設值60%，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合上緣。將原始圖像采用0.625 mm層厚進行重建后傳入ADW4.5工作站，使用多平面重組(multiplanar reformation，MPR)和最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)等技術對圖像進行后處理。

結 果

201例中先天性腸閉鎖45例：十二指腸閉鎖4例，CT表現為“雙泡征”；空回腸閉鎖41例，表現為閉鎖腸段以上腸管擴張積液、積氣，結腸顯示細小，其內可見不含氣體的高密度腸內容物(圖1)，包括升結腸9例、橫結腸顯示17例、降結腸顯示18例、乙狀結腸及直腸31例，其中4例患者自升結腸至直腸全程顯示，CT值120～206 HU。8例患者合并胎糞性腹膜炎，3例合并腸壞死穿孔，3例合并先天性腸旋轉不良，2例合并美克爾憩室。

先天性腸旋轉不良41例。其中，26例表現為“中心點征”(圖2)，6例可見“漩渦征”。7例為十二指腸梗阻，表現為“雙泡征”， 10例為小腸梗阻，24例無梗阻的患兒中，有8例患兒無上述任意一項異常表現。41例患兒中合并胎糞性腹膜炎1例，腸壞死穿孔4例，先天性十二指腸閉鎖2例，先天性回腸閉鎖1例。

壞死性小腸結腸炎30例。MSCT表現為腸壁小囊狀或串珠狀透亮影12例，細線狀、半弧狀及環狀透亮影27例(圖3)，兩種形式共同存在9例。其中13例合并肝內門脈積氣，21例合并腹腔內游離氣體，1例合并盆腔內腹膜后少量積氣。

胎糞性腹膜炎17例。所有患者均可見腹腔內腸腔外有鈣化灶，其中位于中上腹6例，下腹及盆腔部8例，散布于腹腔內3例(圖4)。伴包裹性積液7例，合并大量腹水3例。

先天性肛門直腸畸形80例。其中肛門閉鎖76例，肛門狹窄4例。合并Currarino綜合征7例(圖5)。Currarino綜合征是由先天性肛門直腸畸形、骶前腫塊及骶骨畸形組成的三聯征。本組7例Currarino綜合征中，5例表現為肛門閉鎖，伴直腸-會陰瘺3例，2例表現為肛門-直腸狹窄；骶尾骨畸形中5例為一側骶骨缺如、可見“彎刀征”，1例表現為骶尾骨局部缺如伴部分椎體融合，1例表現為骶尾骨短小、發育不良；骶前腫塊的具體表現為骶前脊髓脊膜膨出伴脊髓拴系2例，畸胎瘤4例，脂肪瘤1例。

討 論

1.新生兒急腹癥掃描方式的選擇

對導致新生兒急腹癥的疾病通常采用消化道造影檢查，但其診斷需依賴腸蠕動或腸道排泄來判斷梗阻腸段的位置、耗時較長，且需引入外源性碘對比劑，可能存在新生兒誤吸、碘對比劑通過穿孔腸管進入腹膜腔等風險[1-2]。B超及MRI掃描雖然無放射損傷，但都存在一定的局限性：首先是新生兒的腸道內氣體較多，影響B超及MR成像質量；其次，MRI掃描時間長，圖像上噪聲較大，對患兒的鎮靜要求較高。

隨著MSCT技術的發展，目前臨床上常用的CT機基本都可以在數秒內以亞毫米層厚完成全腹部掃描，密度分辨率提高，且快速掃描可顯著減少呼吸和運動產生的偽影。結合MSCT強大的圖像后處理功能，不但可以了解腸腔內的情況，還可以任意層面觀察腹壁、腸系膜、腹膜腔及腸壁情況，為全面、準確評估疾病提供了可能[3-5]。目前，MSCT以其快速、安全、無創等特點，已越來越多地應用于腹部急癥的檢查中。

近年來，隨著計算機技術的快速發展和迭代重建(interactive reconstruction，IR)技術的不斷完善，IR算法已經成為CT研究的熱點。新一代自適應性統計迭代重建(adaptive statistical interactive reconstruction，ASIR)技術克服了傳統濾波反投影(filtered back projection，FBP)技術的不足，通過建立噪聲性質和被掃描物體的模型，可獲得較高的圖像密度分辨率，并能有效降低噪聲，可解決FBP因劑量降低產生的噪聲問題；而且，此技術所需投影數少，具有可在數據不完全和低劑量條件下成像的優點[6-9]。本組中低輻射劑量CT掃描的成像質量均滿足診斷要求。

2.新生兒急腹癥MSCT特點

先天性腸閉鎖(congenital intestinal Atresia)：發病機制目前尚不清楚，可能與胚胎發育期小腸空化不全、血液循環障礙和神經系統發育異常有關。腸梗阻部位的高低常常決定典型影像表現出現時間的早晚，梗阻部位越高，影像改變越早出現，腸梗阻的程度也更為明顯；同時，腸管的擴張程度隨病程的進展而表現更明顯[10]。對于高位小腸閉鎖，MSCT冠狀面重組圖像上可見與腹部平片表現類似的“雙泡征”；而低位小腸閉鎖，可見小腸脹氣及多個液平面。閉鎖近端有穿孔時，周圍可見胎糞影，提示合并胎糞性腹膜炎。“細小結腸征”是新生兒腸梗阻的繼發征象。因結腸細小、幼稚且管徑<1.0 cm而得名，由一組先天性消化道畸形所致，由于腸道發生梗阻，結腸內無胎糞通過，使得結腸發育不良而表現出此征象[11]。本研究中發現，MSCT圖像上在細小的結腸內可見不含氣的高密度腸內容物是診斷本病的關鍵。此征象以乙狀結腸和直腸的顯示率最高(31/41，75.6%)，之后依次為降結腸(18/41，43.9%)、橫結腸(17/41，41.4%)和升結腸(6/41，14.6%)。Louw和Barnard[12]的實驗結果證實，閉鎖后腸內容物為膽汁鹽、上皮細胞和攝入的胎毛，但具體是其中哪一種成分導致在CT圖像上腸管內密度增高尚待進一步證實。

圖1 小腸閉鎖患兒，男，3d，因腹脹、嘔吐及生后未排便入院。腹部MSCT顯示各段結腸的腸腔細小，其內可見高密度腸內容物(箭)。a)左半結腸層面；b)橫結腸層面；c)乙狀結腸層面。圖2 腸旋轉不良伴中腸扭轉患兒，女，8d，吐奶2天。a)MSCT平掃顯示中腹部軟組織腫脹 ，其內見“中央點征”(箭)；b)MSCT平掃顯示中腹部軟組織腫脹 ，其內見“中央點征”(箭)。

先天性腸旋轉不良(congenital intestinal malrotation)：是胚胎期腸管在以腸系膜上動脈為軸心的旋轉過程中進行不完全或固定異常，使腸管位置發生變異和腸系膜附著不全。影像學上可表現為十二指腸高位梗阻、小腸低位梗阻和無梗阻型[19]。十二指腸梗阻程度重者出現典型的"雙泡征"，梗阻點以上的腸內容物和氣體反流入胃時或梗阻點以上充滿液體時，則平片上僅見胃泡內有氣-液平面或僅顯示胃充氣擴張，可造成胃出口梗阻的假象，但CT圖像上能顯示擴張充盈的十二指腸。腸旋轉不良伴中腸扭轉的典型MSCT表現是“漩渦征”和“中心點征”。“漩渦征”是腸系膜圍繞腸系膜上血管旋轉形成，但由于新生兒腹腔內脂肪含量少而腸道內氣體較多，“漩渦征”的顯示率無兒童及成人高。本研究中僅14.6%(6/41)患兒可見此征象。“中心點征”表現為在橫軸面CT圖像上水腫的腸系膜中央可見點狀高密度影，由于此征象通常出現在腸系膜的遠端，我們推測是由于系膜扭轉使得腸系膜上靜脈阻塞淤血所致。在本研究中63.4%(26/41)患兒表現為“中心點征”。由于本組研究中患兒均未行MSCT增強掃描，因此無腸系膜上動脈"彈簧征"表現。值得注意的是，本研究中19.5%(8/41)患兒的MSCT平掃圖像上無陽性表現，提示此檢查方法對先天性腸旋轉不良存在一定的漏診率。因此，在臨床懷疑先天性腸旋轉不良而MSCT平掃無陽性發現時，應建議臨床進一步檢查，同時也要求我們對這類患兒的影像表現進行更深入的總結和分析 。

壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)：是一種嚴重威脅新生兒尤其是早產兒的消化道疾病，主要臨床表現為腹脹、嘔吐和便血等，嚴重時還會出現腸穿孔、彌漫性血管內凝血等，進而可發展為休克，甚至導致患兒死亡。近年來，隨著早產兒存活率的增高，此病的發生率逐年增加，已成為新生兒、尤其是早產兒死亡的主要原因之一[14-15]。壞死性小腸結腸炎因有腸穿孔的危險，因此對懷疑為壞死性小腸結腸炎的患兒應禁行鋇餐或鋇灌腸檢查[16]。線條狀和彌漫的小泡狀腸壁積氣在腹部平片亦可發現，但局限、少量的小泡狀腸壁積氣則相對困難，MSCT軸位圖像需結合多平面重建仔細觀察方可發現。腸壁積氣為本病的特征性表現，系腸腔內氣體經黏膜受損處進入黏膜下層、肌層或漿膜下層所致，可分為黏膜下積氣和漿膜下積氣。本研究中腸壁積氣有兩種表現形式：①小囊狀和“串珠樣”積氣(12/30，40%)，見于黏膜及黏膜下層積氣；②細線狀、半弧狀或環狀透亮影(27/30，90%)，見于漿膜下積氣[14,17]。門靜脈積氣為氣體經壞死腸壁進入腸系膜靜脈后隨血液回流至門靜脈所致，表現為肝臟內自肝門呈樹枝狀透亮影向外圍伸展。NEC患者的MSCT診斷還需明確是否有腹腔內游離氣體，從而確定患者是否需要進行急診手術。本組1例患者表現為右側腹膜后少量游離氣體，提示乙狀結腸后壁穿孔。因本組NEC患兒均為經內科治療后考慮有手術指征而轉入外科治療，因此門靜脈積氣及穿孔的出現率較高。

圖3 壞死性小腸結腸炎患兒，男，5d，血便1d。a)上腹部MSCT示肝內門靜脈積氣(箭)；b)中腹部MSCT示腹腔內見腸壁黏膜下多發“線樣”積氣(箭) ；c)中腹部MSCT示腹腔內見腸壁黏膜下多發“線樣”積氣(箭)。 圖4 胎糞性腹膜炎患兒，男，1d，出生后腹脹、陰囊水腫。a)上腹部MSCT顯示肝臟周圍多發點狀高密度鈣化影，大量腹水，膈下游離氣體；b)肝下部層面MSCT顯示肝腎間隙內線狀高密度影(箭)；c)盆腔MSCT顯示直腸周圍多發點狀鈣化影(箭)。 圖5 Currarino綜合征患兒，男，1d，出生后發現肛門閉鎖。a)MSCT矢狀面重組圖像顯示骶前軟組織腫塊內以脂肪成分為主(箭)，并可見點狀鈣化；b)VR圖像顯示骶尾骨發育不良，一側骶骨缺如，另一側骶骨融合。

胎糞性腹膜炎(meconium peritonitis，MP) ：由于胎兒期腸管穿孔，含有消化酶的胎糞滲入腹腔，而引起無菌性炎性反應，同時有纖維素滲出，造成腹腔粘連。腹腔內胎糞與炎性滲出液混合，受胰液影響，鈣質沉積而形成鈣化斑塊。胎糞性腹膜炎可合并多種先天性畸形，如腸閉鎖、腸扭轉、腸旋轉不良和先天性巨結腸等消化道畸形[18]。

高密度的鈣化斑塊是胎糞性腹膜炎的特征性影像表現。本研究中，胎糞性腹膜炎的MSCT表現主要有兩種類型。第一種為包裹性積液合并鈣化(7/17，41.2%)，這是由于穿孔部位胎糞性滲液積聚，腸管和大網膜粘連包裹, 在局部形成胎糞性假性囊腫所致。第二種為腹腔內腸壁外散在的鈣化斑塊(10/17，58.8%)，這是由于鈣鹽沉積封閉穿孔部位, 形成纖維粘連型胎糞性腹膜炎。此時的鈣化可局限于穿孔腸段附近，也可散布于腹腔內。

先天性肛門直腸畸形(congenital anorectal malformation)：并不少見，其診斷也無太大困難。但由于部分病例合并其它畸形，臨床上容易漏診，影響手術治療效果。Currarino綜合征是由于三種畸形于同一胚胎發生階段遵循同一發病機制而形成[19,20]。因此，在臨床上遇到肛門直腸畸形的患者，要特別注意有無骶前包塊及骶尾骨畸形，避免因漏診而影響手術效果。MSCT可清晰顯示骶前腫塊的大小、成分及其與周圍結構的關系，也可對其有可能并發的泌尿和生殖系統畸形進行評估。結合容積再現(VR)技術可清晰顯示骶骨異常的類型和程度[21]。

3.新生兒急腹癥的鑒別診斷征象

鈣化：腹腔內囊性包塊合并鈣化是胎糞性腹膜炎的特征性診斷，需與腹腔內囊壁鈣化的囊腫和囊性畸胎瘤相鑒別。如女孩常見的卵巢囊腫，可合并囊壁蛋殼樣鈣化。囊性畸胎瘤的鈣化為斑塊狀，可含有脂肪成分，邊界清晰，包膜完整。腫塊的位置及周圍腸管的受壓推移方向可有所提示。胎糞性腹膜炎多位于中腹部，腸管向周圍推移，周圍有粘連，邊界不清。卵巢囊腫及畸胎瘤則常位于一側盆腔或下腹部，腸管向對側及向上移位，邊界清楚。

腸壁積氣：是NEC的特征性征象。對于未發生穿孔的NEC患者應采用保守治療[22]。此征象需要與腸梗阻繼發的腸壁壞死相鑒別。因為腸梗阻繼發腸壁壞死往往提示病情嚴重，需盡快手術。NEC的病變腸段往往表現為局限性擴張積氣，多無腸梗阻征象；如果積氣腸壁位于梗阻段附近，且合并腹水，應提示繼發性腸壞死的可能。

“雙泡征”：是十二指腸梗阻的表現。引起十二指腸梗阻的疾病主要有先天性腸旋轉不良、環狀胰腺和先天性十二指腸閉鎖。當先天性腸旋轉不良合并腸扭轉時, 十二指腸呈“鳥嘴狀”改變，同時可出現中腹部的“漩渦征”和“中心點征”，以及結腸位置異常。腸閉鎖則癥狀出現早而且嚴重，無緩解；遠端腸袢無充氣，結腸顯示細小。環形胰腺CT 顯示十二指腸降段狹窄，十二脂腸降段的周圍可見軟組織包繞，小腸及結腸分布及位置無異常。

細小結腸征：是新生兒先天性消化道畸形的影像學表現，原是消化道造影的征象，也可見于全結腸型無神經節細胞癥。先天性小腸閉鎖患者的結腸較細，腸壁光滑，結腸長度正常，脾區多呈銳角，直腸壺腹存在，直腸直徑大于結腸。典型的全結腸型無神經節細胞癥則表現為結腸細小不嚴重，全部結腸僵直，結腸框短縮，尤其是左半結腸，結腸脾呈鈍角并向內移位，直腸壺腹消失，直腸直徑與結腸直徑相當[11,23]。

綜上所述，新生兒急腹癥的種類繁多，但其影像學表現各具特點。MSCT低劑量掃描能夠滿足診斷需要，并且避免了對比劑的使用，減少了射線對患兒的影響，但對于先天性腸旋轉不良的診斷仍存在假陰性率，需要我們在今后的工作中進一步分析總結。