基于IASLC第8版肺癌TNM分期的結構式報告的構建

劉佳， 王霄英

TNM分期是基于解剖學對腫瘤累及范圍進行精確描述，與腫瘤的預后及治療決策直接相關，是腫瘤患者診治過程中至關重要的一個步驟。而筆者構建此份肺癌結構式報告是基于2017年1月開始實施的國際肺癌研究學會(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)第8版肺癌TNM分期，更新后的這個版本能更好地反映近十年來全球肺癌診斷和治療情況，具有更高的權威性及實用性，對肺癌的臨床治療及預后判斷具有更高的指導價值[1-3]。

本單位應用肺癌結構式報告有嚴格的適應證，即已經通過穿刺或支氣管鏡檢查確診為肺癌的患者。此份肺癌結構式報告需要回答的臨床問題包括：①明確肺癌TNM分期；②明確是否存在影響手術難度的重要征象。我們需要提示臨床的要點：①腫瘤是否可切除；②選擇肺葉切除還是全肺切除(不能進行肺葉切除的情況包括腫瘤跨葉間裂生長、肺血管侵犯、主支氣管侵犯以及同時累及上葉和下葉支氣管[3])。但是，需要明確的是在多達45%的患者中，用于術前評估的CT影像分期與術中分期并不相符[3]，尤其是N分期，因此筆者構建的肺癌結構式報告僅為臨床提供參考，盡可能地為臨床醫師制訂治療方案增加信心。

肺癌檢查技術及后處理方案

肺癌檢查技術比較簡單，主要有平掃、增強和延遲三個期相，可在三個期相的縱隔窗厚層圖像上測量腫瘤的CT值，得到腫瘤的強化程度(圖1)。在寫報告之前，影像科醫師需要對圖像進行技術評估，判斷是否存在影響診斷的問題，如呼吸運動偽影大、圖像信噪比差和掃描時相不好等。

肺癌后處理方案包括對原始圖像進行重建和重組。影像科醫師需要分別在肺窗、縱隔窗和骨窗圖像上進行觀察 ，在肺窗圖像上測量腫瘤大小，評估腫瘤本身及其與周圍支氣管的關系，同時發現肺內其它病變等；在縱隔窗圖像上測量腫瘤的CT值，評估腫瘤本身及其與周圍血管及軟組織的關系，同時評估淋巴結轉移的情況，發現縱隔、頸部、上腹部和胸壁軟組織等部位的病變；在骨窗圖像上評估是否有骨質破壞等。并對原始圖像進行重組，主要包括采用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)技術顯示腫瘤與周圍動脈、靜脈的關系，以及多平面重組(multiplanar reformation，MPR)顯示腫瘤與周圍支氣管的關系(圖2)，這兩個技術獲得的顯示病灶典型特點的重組圖像均要求在結構式報告中“關鍵圖像”部分進行展示。

肺癌結構式報告模板示例及對其解讀

肺癌結構式報告模板如圖4所示，要點如下。

圖1 胸部CT檢查。在各期相縱隔窗圖像上測量腫瘤的CT值。a)CT平掃；b)CT增強掃描；c)延遲期圖像。 圖2 對肺癌患者的原始CT增強圖像進行圖像重組。a)縱隔窗MIP圖像； b)冠狀面肺窗MPR圖像；c)矢狀面肺窗MPR圖像。

1.位置和大小

首先要對腫瘤進行定位，此處可以支持多選，因為部分腫瘤可能跨過葉間裂生長，因支氣管及其伴隨的肺段動脈位于肺葉及肺段中心，葉間裂和肺段靜脈主支構成肺葉和肺段的邊緣，因此基于葉間裂和肺段支氣管，可將右肺分為上葉、中葉和下葉及10個肺段，將左肺分為上葉和下葉及8個肺段，在結構式報告中直接勾選出相應選項即可。

因腫瘤的最大徑與患者的預后密切相關，而在肺窗及縱隔窗圖像上測量的腫瘤大小會有差異，直接影響對腫瘤的T分期及患者預后的評估，因此本研究中規定在薄層(層厚1 mm)肺窗(窗位：-600 HU；窗寬：1600 HU)橫軸面、冠狀面和矢狀面增強圖像上分別找到腫瘤最大截面，測量其長徑，并選擇其中數值最大者作為腫瘤最大徑(以cm為單位，保留小數點后2位數[4])。同時患者預后與腫瘤的實性成分大小更為相關，因此在臨床分期中，我們僅測量腫瘤實性成分的大小[4]。

2.基本征象和局部侵犯

在肺癌結構式報告中提及的基本征象一部分是與肺癌的診斷和鑒別診斷相關的，另一部分是與腫瘤的T分期相關的，主要包括形態(球形或卵圓形、不規則形)、邊緣特征(光滑、分葉、毛刺、暈征)、內部結構(密度、支氣管氣相、血管穿行、支氣管截斷征、支氣管內腫塊伴狹窄)、病灶周圍繼發及伴隨征象(阻塞性肺不張、阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫、胸膜凹陷征、周圍結構集中征、支氣管黏液栓、衛星灶)、局部侵犯(臟層胸膜、胸壁、氣管、主支氣管、氣管隆突、縱隔、心包、心臟、大血管、食管、椎體、膈肌)、同側肺內不同肺葉結節、同側胸膜轉移，其中密度下拉菜單里包括均勻、空洞、壞死、出血、鈣化、脂肪、磨玻璃密度、囊腫和空泡征。

3.強化程度

影像科醫師需要在平掃、增強和延遲期共三個期相的厚層掃描縱隔窗圖像上測量腫瘤CT值，得到腫瘤的強化程度：輕度強化(<20 HU )，中度強化(20～40 HU)，明顯強化(>40 HU)，以及血管樣強化和未見強化。

4.淋巴結轉移

在CT圖像上判斷淋巴結轉移是難點，只能綜合多種因素進行判斷，筆者根據文獻及臨床經驗給出了幾個參考條件：淋巴結短徑大于1 cm；長短徑比值趨近1或淋巴門結構消失，并大于縱隔內其它淋巴結時；能明確淋巴結位于腫瘤引流區域；同時結合其它伴隨征象。若在寫報告時影像科醫師判斷有淋巴結轉移，需在矢量圖上進行標注，在文本框中會自動生成淋巴結分區，同時需要測量最大者的短徑，并填寫在文本框內。

圖3 肺癌結構式報告模板。

圖4 淋巴結分區示意圖。a)冠狀位；b)矢狀位。

如圖4所示，淋巴結分區具體情況如下[5]：第1組為鎖骨上區淋巴結，上界為環狀軟骨，下界為雙側鎖骨和胸骨上緣，左、右2組的分界為氣管中線。第2組氣管上段 旁淋巴結，2L組為左側上段氣管旁淋巴結，上界為胸骨上緣，下界為主動脈弓上緣；2R組為右側上段氣管旁淋巴結，上界為胸骨上緣，下界為頭臂靜脈與氣管右緣相交處下緣；左右2組分界為氣管左緣。第3組淋巴結分為3A組血管前淋巴結，3P組氣管后淋巴結，上界為胸骨上緣，下界為氣管隆突。3A組淋巴結在右側的后界為上腔靜脈，左側的后界為左頸總動脈，左、右2組的分界為氣管中線；3P組淋巴結位于氣管后方，均位于右側縱隔內。第4組為下段氣管旁淋巴結，4L組為左側下段氣管旁淋巴結，上界為主動脈弓上緣，下界為左肺動脈干，位于動脈韌帶內側；4R組為右側下段氣管旁淋巴結，上界為頭臂靜脈與氣管右緣相交處下緣，下界為奇靜脈下緣；左、右2組的分界為氣管左緣。第5組為主動脈下淋巴結，位于主動脈弓下方，下界為左肺動脈干，位于動脈韌帶外側，均位于左側縱隔內。第6組為主動脈旁淋巴結，位于升主動脈及主動脈弓前外側，上、下界分別為主動脈弓上、下緣，均位于左側縱隔內。第7組為隆突下淋巴結，位于氣管隆突下方，在右側下界為右側中間段支氣管下緣，在左側下界為左肺下葉支氣管上緣。第8組為食管旁淋巴結，位于第7組淋巴結下方、膈肌上方，左、右2組的分界為食管中線。第9組為肺韌帶淋巴結，位于肺韌帶內，因此位于縱隔內，包括下肺靜脈后壁及其下方的淋巴結。第10組為肺門淋巴結，鄰近主支氣管及肺門血管，在右側上界為奇靜脈下緣，在左側上界為肺動脈上緣，下界為肺葉間區域。第11組為葉間淋巴結，第12組為葉淋巴結，第13組為段淋巴結，第14組為亞段淋巴結，均位于肺內。

5.整體評估及遠處轉移

結構式報告還需要對雙肺支氣管血管束走行分布、心臟形態及心包、雙側胸腔積液情況進行整體評估，同時對遠處器官轉移(上腹部、胸部、骨等)進行評估。對于肺內其他病變(肺氣腫、間質病變、炎癥、結節等)寫在“其它”文本框內即可。

6.影像表現和診斷標準

通過填寫以上信息，即可獲得具有內在邏輯關系的影像表現的自由文本。在影像診斷中，系統可自動生成腫瘤位置、T分期和N分期，但仍需影像科醫師手動修改M分期及選擇中央型還是周圍型肺癌，若腫瘤侵犯肺段或肺段以下支氣管，則為周圍型肺癌，若腫瘤侵犯肺段以上支氣管，則為中央型肺癌。

基于IASLC第8版TNM分期的診斷標準[1-3]，系統自動生成T分期的邏輯如下：①若腫瘤最大徑線>7 cm，或侵犯縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經、氣管、食管、椎體和膈肌，或同側不同肺葉內出現孤立癌結節，即為T4期。②若不滿足條件①，繼續判斷，若腫瘤最大徑線>5 cm且≤7 cm、或侵犯胸壁、膈神經、心包、或同一肺葉出現孤立性癌結節，即為T3期。③若不滿足條件②，繼續判斷，若腫瘤最大徑線>3 cm且≤5 cm，或侵犯主支氣管、但未侵及隆突，或侵及臟層胸膜，或有阻塞性肺炎，或合并有肺不張，即為T2期；進而判斷，若腫瘤最大徑線>3 cm且≤4 cm，即為T2a期；若腫瘤最大徑線>4 cm且≤5 cm，即為T2b期。④若不滿足條件③，繼續判斷，若腫瘤最大徑線≤1 cm，即為T1a期；若腫瘤最大徑線>1 cm且≤2 cm，即為T1b期；若腫瘤最大徑線>2 cm且≤3 cm，即為T1c期。

基于IASLC第8版TNM分期的診斷標準[1-3]，系統生成N分期的邏輯如下。若為右肺占位，需按照以下順序進行判斷：①若存在以下的任意一個選項即為N3期，包括鎖骨上區淋巴結(1)、左側上段氣管旁淋巴結(2L)、左側血管前淋巴結(3A)、左側下段氣管旁淋巴結(4L)、主動脈下淋巴結(5)、主動脈旁淋巴結(6)、左側食管旁淋巴結(8)、左側肺韌帶淋巴結(9)和左肺門淋巴結(10)、或左肺內淋巴結(11～14)。②若不滿足條件①，則繼續判斷，若存在以下任意選項即為N2期，包括右側上氣管旁淋巴結(2R)、右側血管前淋巴結(3A)、氣管后淋巴結(3P)、右側下段氣管旁淋巴結(4R)、隆突下淋巴結(7)、右側食管旁淋巴結(8)和右側肺韌帶淋巴結(9)。③若不滿足條件②，則繼續判斷，若勾選右肺門淋巴結(10)、或右肺內淋巴結(11～14)，即為N1期。④若不滿足③，即為Nx期。若為左肺占位，需按照以下順序進行判斷：①若存在以下的任意一個選項即為N3期，包括鎖骨上區淋巴結(1)、右側上段氣管旁淋巴結(2R)、右側血管前淋巴結(3A)、氣管后淋巴結(3P)、左側下段氣管旁淋巴結(4R)、主動脈下淋巴結(5)、右側食管旁淋巴結(8)、右側肺韌帶淋巴結(9)、右肺門淋巴結(10)、右肺內淋巴結(11～14)；②若不滿足①，繼續判斷，若存在以下任意選項即為N2期，包括左側上氣管旁淋巴結(2L)、左側血管前淋巴結(3A)、左側下段氣管旁淋巴結(4L)、主動脈下淋巴結(5)、主動脈旁淋巴結(6)、隆突下淋巴結(7)、左側食管旁淋巴結(8)和左側肺韌帶淋巴結(9)。③若不滿足條件②，繼續判斷，若存在左肺門淋巴結(10)或左肺內淋巴結(11～14)，即為N1期。④若不滿足③，即為Nx期。

對肺癌結構式報告的展望

結構式報告有利于規范報告內容及提高報告完整性、針對性，可縮短報告書寫時間、減少差錯、提高影像科醫師的工作效率，還可提高臨床醫師提取重要臨床信息的效率及增加制訂治療方案的信心[6-10]。而且，結構式報告可為影像組學和人工智能技術嵌入臨床實際工作流程提供一個平臺，在目前結構式報告的基礎上，結合臨床，可提取各類影像組學特征，建立影像組學模型，可在肺結節的良惡性鑒別、肺癌臨床分期、基因表型預測、輔助治療決策、療效評估及預后預測等方面有較大的指導作用，進而拓展醫學影像在精準醫療中的應用價值[11-13]。

(致謝：感謝北京新網醫訊科技有限公司張雖雖、岳新在結構式報告構建中的貢獻。)