惡性梗阻性黃疸治療進展

黃忠華　石炳林　何傳果　林元富

【摘要】 惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是常因惡性腫瘤引起的黃疸疾病。臨床癥狀多表現為鞏膜及全身皮膚黏膜黃染，還可引起免疫功能低下、凝血功能障礙、胃黏膜損傷、肝腎功能衰竭等全身系統的病理生理變化。目前臨床治療惡性梗阻性黃疸方法眾多，主要為根治性胰十二指腸切除術、姑息性外科手術治療、微創治療。本文回顧了惡性梗阻性黃疸治療方法及進展，為惡性梗阻性黃疸的治療提供了新的思路。

【關鍵詞】 惡性梗阻性黃疸; 胰十二指腸切除術; 姑息性外科手術治療; 微創治療

【Abstract】 Malignant obstructive jaundice is often caused by malignant tumors jaundice disease.The clinical symptom always manifest sclera and systemic skin mucosa are yellow，cause immune function low，coagulant function obstacle，gastric mucosa damaged，liver kidney function failure and so on.At present，there are many clinical treatments for malignant obstructive jaundice，including radical pancreaticoduodenectomy，palliative surgical treatment and minimally invasive treatment.This article reviews the treatment methods and progress of malignant obstructive jaundice，and provides new ideas for the treatment of malignant obstructive jaundice.

【Key words】 Malignant obstructive jaundice; Pancreatoduodenectomy; Palliative surgical treatment;Minimally invasive treatment

First-authors address：The First Peoples Hospital of Fangchenggang，Fangchenggang 538021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.043

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是指肝外膽道被惡性腫瘤直接侵犯或間接壓迫，進一步引起臨床癥狀的一類疾病，其臨床表現主要包括：鞏膜及全身皮膚黏膜黃染，高膽紅素血癥等。MOJ主要由于原發性肝癌、胰頭癌、膽囊癌、膽管癌和壺腹部周圍癌等惡性腫瘤引起，其可造成膽管內壓力增高，進而膽管擴張、膽管內皮細胞通透性增加，進一步引起膽汁的逆流，導致高膽紅素血癥，引起胃黏膜損傷、肝腎功能衰竭、凝血功能障礙、免疫功能低下等全身性病理生理變化，因此其治療的關鍵是及時解除膽道梗阻使膽汁排出通暢。目前臨床治療惡性梗阻性黃疸方法眾多，主要為根治性胰十二指腸切除術、姑息性外科手術治療、微創治療（內鏡治療+介入治療）。因此需要根據患者病情、一般情況、經濟情況等綜合考慮，選擇不同的治療方法?，F就惡性梗阻性黃疸治療做一綜述。

1 根治性胰十二指腸切除術

根治性胰十二指腸切除術有如下優勢：（1）去除腫瘤組織;（2）解除梗阻;（3）恢復正常膽汁循環，進一步達到去除腫瘤組織、有效阻止黃疸發生發展、保護肝功能的目的[1]。目前對MOJ患者及早行根治性外科手術是首選的治療方式，其中胰十二指腸切除術是主要治療手術方式。胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）是治療十二指腸、Vater壺腹和胰頭周圍惡性腫瘤的經典手術方式。十二指腸、空腸上段、胰頭、胃竇部以及膽總管為PD手術的切除范圍，并進行胰胃、膽腸及胃腸吻合重建。該手術持續時間長、難度高，且術后易出現并發癥，其中胰瘺的發生率在10%～30%，病死率可達20%～50%[2-3]。60%～70%患者術后出現腎小球濾過率下降，9%患者發生急性腎功能衰竭[4-5];出血的發生率在7%～14%[6];有研究表明，惡性梗阻性黃疸的根治性切除率較低，為26.6%[2]。此外，還有研究發現，對于中晚期膽囊癌患者，為延長患者生存期，改善其生命質量，盡早進行外科手術是有效方式[7]。因此，術前充分評估患者情況，明確手術適應證，合適的手術方式的選擇，對提高手術治療效果，延長患者生存期有重要的意義。

2 姑息性外科手術治療

治療惡性梗阻性黃疸的主要措施為切除和引流。但由于MOJ發病較為隱匿，早期無明顯臨床表現，且缺乏特異性診斷方法，確認率較低，導致早期不易被發現，大多患者在確診時已進展至中晚期，錯過了最佳的治療時期，不能進行根治性手術[8]。文獻[9]報道顯示，惡性阻塞性黃疸手術根治率較低，為15%～20%。因此，以期對于此類患者緩解癥狀、延長生存時間、提高生存質量，應積極施行姑息性減黃術。姑息性治療根本目的是行膽汁引流，進一步減輕膽道壓力，從而使肝功能和肝Kupffer細胞恢復功能，減少內毒素血癥，延長生存時間并提高生活質量[10]。

2.1 外引流術 外引流術包括膽道T型管或者U型管外引流術、膽囊造瘺術。這類手術主要適應證為患者一般情況較差，不能承受全麻手術。外引流術可以簡單有效解除梗阻，使肝臟Kupffer細胞的吞噬功能恢復，但由于大量丟失膽汁，術后易發生酸堿失衡和水電解質紊亂并引起消化功能障礙。白龍[11]研究表明，膽鹽可以明顯減輕患者內毒素血癥。因此，該術式不能解決膽鹽缺乏狀態進一步發揮其抗內毒素作用，導致其不能減輕致命性的內毒素血癥，再加上患者需要長期攜帶外置引流管等缺點，現已較少選用，僅適用于不能行內引流術的患者，或作為根治性手術的初次準備性手術。

2.2 內引流術 內引流術主要有膽管或膽囊空腸Roux-en-Y吻合術、膽管與空腸或十二指腸橋式內引流術、術中放置膽道支架等。周春獻等[12]發現膽管內引流術可以改善患者內毒素血癥，延長患者生存期。因此，對要行引流術的MOJ黃疸患者，應首選膽道內引流術。

2.2.1 膽管或膽囊空腸Roux-en-Y吻合術 膽管空腸Roux-en-Y吻合術是現在最流行的引流術式，該手術首先切斷空腸，近側與遠側空腸吻合，遠側與膽總管吻合，重建膽道功能。該手術引流效果確切、無酸堿失衡和水電解質紊亂、遠期生活質量尚可。適用于能耐受手術的大多數膽道低位梗阻，其梗阻部位以上膽道能夠分離。雖然膽總管空腸Roux-en-Y吻合術具有良好的減黃和防止腸內容物逆流造成膽道感染的效果[13]。但術后并發癥仍然存在，如膽瘺及膽腸吻合口瘺、吻合口狹窄、消化性潰瘍出血及反流性膽管炎[7]。對于遠端膽道梗阻，膽囊空腸吻合術適應證：膽囊充盈、膽囊管通暢、患者身體情況較差者[14]。有研究表明，經圓韌帶途徑肝內膽管空腸吻合術具有方法簡便，損傷小，減黃效果確切并提高生活質量，為MOJ患者姑息治療的有效方式[15]。

2.2.2 膽管與空腸或十二指腸橋式內引流術 T管外引流手術和膽腸內引流手術優點在膽管內置T管至空腸或十二指腸架橋引流術中均有體現，適用于高齡且無法耐受長時間手術的患者，具有手術創傷小、操作簡便、術后恢復快等優點。膽管十二指腸TU管架切開膽管架橋引流術具有創傷小、引流效果好的優點，具有較高臨床價值。在合并有或者近期有可能發生幽門、十二指腸梗阻患者，可加行胃空腸吻合術。

2.2.3 術中放置膽道支架 隨著手術學的發展，目前放置金屬支架或者其他引流支架在臨床手術中已經很少見，內鏡手術已代替支架的置入，其主要適應證為術前預計可行根治性手術，但是術中不能完全切除者，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少、更符合生理等優點。

3 微創治療

微創治療包括內鏡治療和介入治療。微創治療具有安全、創傷小及成功率高、可迅速有效地緩解黃疸等優點，是年老體弱、一般情況較差的晚期MOJ患者的治療途徑，并可作為一種可供選擇的姑息性治療方法。有研究表明，術前膽道引流對于可根治的黃疸患者優勢為：降低手術中的不利因素和并發癥發生率[16]。介入膽道引流治療可顯著延長無法手術切除原發腫瘤患者的生存期[17-18]。

3.1 內鏡治療

3.1.1 內鏡逆行胰膽管造影術 內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是指由十二指腸乳頭活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部并注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術[19]。可明確膽道梗阻的性質、部位及范圍，進行有效的內引流[20-22]。ERCP對于MOJ的診斷和治療均具有重要價值，可有效控制梗阻性黃疸，提高患者生活質量，延長生命。有報道顯示，早期膽管癌應用ERCP的診斷符合率（90.3%）明顯高于超聲檢查的符合率（80.7%）[23]。由于原發性十二指腸乳頭癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，漸進性黃疸為主要首發癥狀，目前診斷十二指腸乳頭癌的最好方法是通過ERCP觀察十二指腸及乳頭的形態及開口直接取活組織行病理檢查[24]。其常見的并發癥有胰腺炎、膽管炎、賁門黏膜撕裂伴大出血、高淀粉酶血癥等，但發生率較低并且大都可通過內科保守治療而痊愈。

3.1.2 內鏡下鼻膽管引流術 隨著內鏡技術的不斷創新，在診斷性ERCP的基礎上發展了內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。ENBD是通過內窺鏡直視下把鼻膽管一端從十二指腸大乳頭部位插入膽總管下端膽道內，導管另一側通過十二指腸、胃、食管、鼻腔引至體外，將膽汁引流體外，從而實現膽道減壓、迅速減黃、消除炎癥、改善肝功能。ENBD能夠在引流膽汁的同時對膽道系統進行沖洗，局部化療藥物、抗生素可通過鼻膽管注入以預防感染或者堵塞。研究發現，ENBD能夠降低膽道壓力、快速緩解患者的膽道梗阻癥狀、控制膽道感染，是解除膽道梗阻簡單易行的辦法。使用中要注意鼻膽管刺激咽喉部、易滑脫或者堵塞，且存在大量的膽鹽丟失進一步引起患者出現水電解質平衡紊亂、消化功能障礙等缺點。

3.1.3 內鏡下膽道支架置入引流術 內鏡下膽道支架置入術，是在ERCP基礎上，首先明確膽道具體狹窄情況（程度和長度），在膽道狹窄部位選擇合適的膽道支架放置，通過十二指腸內引流膽汁解除膽道梗阻減輕黃疸。內鏡下膽道支架置入引流術可分為內鏡下膽道內塑料支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）和內鏡下膽道內金屬支架引流術（endoscopic metal biliary endoprosthesis，EMBE），其主要劃分依據是材料不同。

ERBD塑料支架價格相對便宜，技術相對成熟，可以取出和更換，其優點為安全可靠、符合生理、膽汁內引流、臨床護理簡單、患者生活質量得到顯著提高等，臨床應用較為普遍。同時應注意術后阻塞率高，會影響治療效果及預后，這是其最大缺點[25]。

支撐力、大口徑大、不易堵塞為金屬支架的特點，金屬支架在通暢時間和引流效果上均優于塑料支架[26]。有文獻報道，金屬支架6個月的阻塞率明顯低于塑料支架僅為15%，但價格昂貴[27]。但是，金屬支架缺點是難以取出，因此臨床上可從支架有效引流時間、患者的預計生存期及患者經濟狀況等角度綜合考慮，根據個體化原則制定相對合理的支架引流方案。

3.2 介入治療

3.2.1 經皮肝穿刺膽道引流術 經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）是指在X線投視或B超引導下，經皮經肝穿刺膽管，并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸，從而有效解除膽道梗阻，改善肝功能。高位膽道梗阻患者和身體素質要求較低的MOJ患者適用PTCD，同時成為ERCP失敗患者或者有ERCP禁忌證的有效補充方式[28]。有學者研究發現，PTCD在高位惡性膽道梗阻具有更大優勢[29]。還有文獻報道，PTCD能夠有效減輕膽管內壓力，改善黃疸癥狀，使肝細胞功能有所恢復，且具有手術成功率高、并發癥少、創傷小、經濟有效等優勢，還能使含有大量內毒素的膽汁引流至體外，減輕內毒素血癥，延長患者生存時間[30]。PTCD可導致出血、膿毒血癥、腹膜炎、膽漏等并發癥。經皮經肝穿刺膽囊置管引流是對一些高齡、PTCD失敗的低位惡性膽道梗阻、不能手術患者的手術補救措施，其效果完全可與經皮經肝穿刺引流的方法相媲美。

3.2.2 經皮經肝膽道支架置入術 經皮經肝膽道支架置入術（percutaneous transhepatic biliary stenting，PTBS）是通過X線和彩超引導下行經皮肝穿刺膽道造影，進一步顯示出梗阻部位和梗阻程度，通過導絲引導經過梗阻部位達到十二指腸，金屬支架在球囊擴張下置入。PTBS可以簡單有效地減壓減黃，改善肝功能，緩解黃疸，增加手術安全性，減少手術并發癥，降低術中術后死亡率;與經內鏡支架置入技術相比較，患者可接受性好，痛苦更小，適應證為全身情況差、年老體衰、重度休克、重要臟器功能不全患者。還可為局部灌注化療和腔內放療等輔助治療提供途徑。缺點為出血、膽漏及膽汁淤積、遠期腫瘤生長等原因造成支架阻塞。

4 總結與展望

對于惡性梗阻性黃疸患者，現今最有效的治療方法仍然是根治性手術。姑息性治療能夠幫助患者解除梗阻、有效減黃、改善肝功能，提高患者生存質量。微創治療（內鏡治療和介入治療）具有創傷性小、安全系數高、操作簡單、減黃效果好及并發癥少等優點，為高齡、體弱、無法適應手術治療的MOJ患者開辟了一條新的治療途徑，改善患者癥狀，提高生存質量。雖然惡性梗阻性黃疸的治療方式很多，但每種治療方式皆有利弊，惡性梗阻性黃疸患者由于個體化及地區的差異，原發疾病不盡相同，因此應根據患者原發疾病選擇合適的診斷和治療方式，使患者更大獲益。近年來醫學界提出提高晚期惡性腫瘤患者生活質量帶瘤生存的概念，有效提高惡性梗阻性黃疸患者生存率主要依靠選擇合適姑息性引流方式并進一步進行綜合抗腫瘤治療。同時，希望未來惡性梗阻性黃疸能夠從基因分子層面進行診斷治療，并且探索出更有效地治療方式。

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（收稿日期：2018-12-19） （本文編輯：張爽）