剖宮產手術子宮瘺的診治

世界衛生組織（WHO）定義子宮瘺為異常開放于婦女的生殖道和膀胱或直腸之間的瘺管，尿液和/或糞便通過這個瘺管不斷泄漏。如果不及時治療，子宮瘺可能導致慢性健康問題，如皮膚感染、精神障礙、腎功能衰竭或不孕。而且因為持續尿和/或糞便失禁產生的不良氣味，患者會感到恥辱、抑郁，并和社會隔離。子宮瘺主要發生于中低收入國家，主要原因是梗阻性難產，醫源性的子宮瘺多發生于剖宮產后。常見的剖宮產后子宮瘺有子宮膀胱瘺、子宮腹壁瘺、陰道瘺等。

1 子宮膀胱瘺（vesicouterine fistula，VUF）

子宮膀胱瘺占泌尿生殖道瘺的2%～9%。發生子宮膀胱瘺的高危因素包括第二產程延長、子宮破裂、胎盤植入、手剝胎盤、術中出血和剖宮產史。手術修補是治療VUF的首選方法。通常可以選擇兩種手術時間：早期修復在剖宮產48 h內施行;而延遲修復后推遲到2～3個月后。手術方法包括經陰道修補、經膀胱腹膜后和經腹修補，也有研究者考慮實施腹腔鏡和機器人輔助，也可以選擇在膀胱和子宮之間填充組織（網膜移植）進行修補。對于比較小的VUF，連續膀胱引流后電灼是另一種可行的選擇。非手術方法包括長期膀胱導管+抗生素和激素治療。

2 子宮腹壁瘺（utero-cutaneous fistula）

子宮腹壁瘺是婦產科的少見并發癥之一，目前尚無子宮腹壁瘺發病率的具體數據。也有報道發生于盆腔膿腫、繼發性腹腔妊娠、子宮陰道畸形和宮內節育器異位后。子宮腹壁瘺的治療方法仍多用手術修補。在術前可行碘油或泛影葡胺造影，明確瘺管的走行、基底以及其與膀胱的關系。術中可用亞甲藍引導，完全清除瘺管周圍壞死及感染組織，徹底閉合瘺管。但是如果瘺管大深、壞死組織范圍大、子宮感染嚴重，瘺管不易愈合，感染不易控制，術后瘺管復發可能性大，必要時需切除子宮。手術時機選擇也因人而異，一般待瘺管分泌物減少、炎癥控制較好，組織較新鮮時進行，大多在剖宮產術后3～6個月，這時利于切口愈合，手術成功率增加。對于瘺管發現早、感染輕、患者一般情況好的子宮腹壁瘺可以采用保守治療，成功率較高、療程較短。保守治療除了定期換藥、控制感染外還可以使用促性腺激素受體激動劑，它可以使月經期子宮內膜萎縮和停經，加速瘺管閉合。

3 陰道瘺（vaginal fistula）

陰道瘺指陰道和泌尿道之間形成異常通道，尿液自陰道排出，不能控制，因此也被稱為尿瘺。手術修補仍是陰道瘺首選的治療方法。應等待3個月后組織水腫消失，局部血供恢復行修補術。修補失敗后至少等待3個月后方可再次手術。可選擇經陰道、經腹或者經腹-陰道聯合手術。保守治療僅限于發現早，瘺孔小的患者。