醫養結合服務項目納入醫療保險的可行性分析

馬喻

摘 要 截至2018年末，我國60歲以上老齡人口已經達到約2.5億人，占總人口比例為18%，我國社會老齡化程度越加明顯。隨著我國養老服務體系的發展和推進，養老服務體系結構基本建成，養老服務業綜合改革試點工作順利進行。醫養結合作為一種新型養老模式，為老年人提供優質養老服務、減輕老人和其子女經濟、精神負擔具有重要意義。為更好地推進醫養結合的養老模式，本文通過分析當前醫養結合服務項目的狀況，研究其納入醫療保險的相關可行性和有效作用，旨在不斷推進我國養老服務體系的健全建立和持續發展。

關鍵詞 醫養結合 醫療保險 養老模式

一、醫養結合服務運行現狀

醫養結合服務作為一種新型養老模式，可以為有病患的老人提供治療，為健康的老人提供療養服務，是一種新型的醫療和療養相結合的養老服務模式。醫養結合服務的優勢在于能夠整合相關醫療資源，強化養老服務內容，為療養老人或患病老人提供切實可行的醫療、療養、康復的一體化服務。目前我國制定了將醫養結合服務納入醫療保險的措施，但是在具體實施過程中仍存在一些問題。

（一）相關養老費用普遍偏高

隨著我國社會老齡化進程的加快，身體功能退化、患病的老年人比例逐年增加，并且老年人普遍患有慢性疾病，并存在易復發、療程長、治療效果不理想的情況，對醫療機構的依賴性較強。尤其對于部分長期患有慢性疾病的老人來說，其治療經營成本較高，對醫療機構資源使用和就診次數的需求顯著增加。由此可見，由于老年人對醫療護理等相關服務的使用需求較大，相關服務使用頻率較高，醫療護理費用逐年遞增，從而使醫療機構負擔顯著加重。

（二）養老機構與醫療機構對接困難

由于我國當前的行政體制管理因素的影響，部分醫療機構仍處于衛生部門管理，而養老機構則隸屬于民政部門管轄，相關醫保費用的報銷問題則由人社部門管理。這種分層管理的狀況導致醫療、養護兩項內容目前仍不能充分結合。此外，由于我國養老機構及醫療機構的相關功能分區較為簡單，其結構合理性較低，養老機構養老不醫護，而醫療機構則只治病不養老的現象經常發生，導致醫療保障難以覆蓋療養院、養老院等護理康復領域，老年人在醫療結合機構所接受的服務缺乏規范性引導，例如老年人不知道哪項內容能夠合理地納入醫療保險范疇當中。這些情況加劇了醫療結構與療養機構難以實現對接，而患病的老年人則不得不在醫院、家庭、療養院之間來回奔波，每日處于三點一線的狀態下。

（三）醫院推行醫養結合的積極性較低

醫養結合的關鍵在于養老服務，需要進一步提升醫療服務水平，因此，在很多公立醫院中，較難推行醫養結合服務，加之有些醫院的醫護人員不夠專業等，加大了實施的難度。另外，很多公立醫院的醫療條件較為緊張，尤其是一些三級醫院，醫療服務經常處于供不應求的狀態。相比較來說，醫養結合形式的服務利潤較低，醫療保險的資金有一定的風險，造成醫院積極性較低。

二、醫養結合服務項目納入醫療保險的對策分析

（一）醫養結合要實現無縫對接

醫養結合的良好運行，需要政府部門和衛生機構及相關人社局、物價局等部門共同介入，強強合作，才能夠盡快聯合相關部門出納統一政策，進而明確醫養結合服務結構的相關服務性質、服務范圍等標準化內容。此外，我國政府機構仍需對醫養結合等服務機構實行相關政策，如鼓勵醫療機構開展養老服務、創立老年患者醫療服務床位等，做到理療養護相互融合，鼓勵相關養老服務機構增設服務范圍、服務資質等；使養老機構真正成為醫療場所，并定期派遣醫院專家到養老機構提供醫護和體檢等服務；并適量放寬養老機構開設其他衛生服務項目的范圍，將醫療機構納入養老服務機構，豐富具體審批內容，以促進醫療服務與養老服務的順利融合。

（二）強化醫療保險報銷管理

當前我國居民應用醫療保險基金參與醫養結合服務，醫療保險報銷范圍應適當擴大，如涵蓋保健項目、護理項目、康復服務等，并根據當前居民收入情況及其相關健康需求制定定點合理的醫保賠付制度。強化醫養結合服務的醫保報銷管理，建立完善醫養結合養老機構出入制度，建立健全老年護理的相關監督評價體制內容，從而通過適當的評估來約束獎懲機制，完善醫保結算方式明細，劃分醫療養老服務范圍界限，最大化保障醫療保險金利用效率。

（三）增強醫療保險作用

針對醫養結合服務，我國各部門應盡快調整醫療保險相關政策，最大化發揮醫療保險的作用。例如，提升老年人對醫療保險的使用支出，建立老年人醫療保險經費支付管理體系，以緩解部分老年人的經費問題；發展相關商業醫療保險，強化老年群眾購買醫療保險的意識；引導居民合理使用資金，作出科學的醫療財政使用計劃，從而有效提升社會醫療保險的資金使用效率，保障其資金鏈良好運行，調動政府和社會參與醫療保障體系制度完善建設，從而形成全面完善的醫療保險服務格局。在基本醫療的框架體系之中，可以實現醫護的雙方面保障，實現病有所醫，在確保基本醫療保險制度的基礎上，減輕老年人的負擔，實現醫養結合。

（四）建立長期護理保險制度

醫養結合的持續發展離不開服務經費的保障。醫養結合的費用目前“醫”部分的費用得到了醫保范圍的覆蓋，但是護理費還不在醫保范圍內，而且護理費用占比較大。筆者建議依托醫療保險制度，將護理保險也納入社會保險，醫保范圍覆蓋“醫養結合”機構，開展護理保險試點，適度報銷養老護理費用。也就是在醫療保險的體系內，做到“醫”“護”保障制度的分離。尤其是對長期照料高齡、癱瘓、慢性病等老人的護理內容，這樣既能完善醫療保險制度，更有利于減輕老年人看病壓力，減少醫保支付，促進養老機構的發展。

（作者單位為銀川市社會保險事業管理局）