從濕熱氣滯論治痛風急性發作的經驗探析

畢秋穎 趙揚 戴莉雯

摘要：總結了全國第三批中醫臨床優秀人才、昆明市名中醫魏丹霞導師從濕熱氣滯的角度論治痛風的經驗，探討了濕熱阻礙氣機，氣機不暢，不通則痛是痛風急性發作之病機關鍵，為“清熱除濕，行氣止痛”治療痛風急性發作提供了理論基礎，值得臨床推廣。

關鍵詞：痛風;濕熱;氣機不暢

中圖分類號：R249 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0095-02

痛風[1]是一種由于嘌呤代謝紊亂使血尿酸生成過多或腎臟排泄減少，導致血尿酸呈過飽和狀態，尿酸鹽沉積于骨關節、腎臟和皮下等部位，引發的急慢性炎癥和組織損傷的一種代謝性疾病，急性發作表現為關節紅腫熱痛，嚴重影響患者的生活質量。現代醫學在緩解疼痛上強調盡早應用秋水仙堿及非甾體抗炎藥[2]，但以上藥物所致的腹瀉及胃腸粘膜損傷等給臨床使用帶來一定的困難。導師從濕熱氣滯的角度認識痛風的發病機制并提出了清熱除濕、行氣止痛、化痰散結治法，對痛風疼痛的緩解具有較好的作用，值得臨床推廣，現筆者擇要整理如下。

1 濕熱氣滯為痛風發病及急性疼痛病機的核心

1.1 濕熱內蘊為痛風起病之首 導師魏丹霞教授認為痰濕結聚，郁久化熱導致濕熱內蘊是現代人痛風發病的關鍵，病位在脾。《素問·痹論》[3]云：“風寒濕三氣雜至合而為痹也……濕氣勝者為著痹。”《難經》[4]云：“……四肢屬脾，蓋其人素飲酒，加之時助，濕氣大勝，流于四肢，故為腫痛。”《素問·至真要大論》[3]云：“諸濕腫滿，皆屬脾土。”脾主運化、胃主收納，現代人由于長期的飲食不節，嗜食肥甘厚膩、辛辣香燥之品，喜好煙酒，加之勞逸失調，最終影響脾胃運化功能。脾胃運化失責，水濕長期凝聚，易煉液為痰，脾喜燥而惡濕，濕邪重濁易困脾。加之痰濕郁久化熱，而胃喜潤惡燥，多食辛燥肥甘之品，胃陰受損陰虛化火。痰濕與火熱二者相結，流注關節、組織及經絡，發為痛風。

1.2 經絡氣機不暢為痛風急性疼痛發作之根本 《金醫翼》[5]載：“臟腑經絡，素有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則頑痹翁然而悶也。”仲景云[6]：“濕流關節，肢體煩痛”。導師認為濕熱之邪浸漬于肌肉關節，阻滯氣機、氣機逆亂，造成經絡氣血不能暢通，則經絡之氣機阻塞不通，不通則痛，最終導致痛風急性疼痛發作。

本病多發于足大趾，而足大趾為足太陰脾、足陽明胃、足厥陰肝三經循行所過，故在經絡氣機阻塞不通中多與肝脾胃三經密切相關。中焦脾胃濕熱為痛風起病之源，而氣機不暢為痛風急性疼痛發作的關鍵，在氣機的運轉過程中，肝臟發揮著其重要的作用。肝主疏泄，調暢氣機的同時助血正常的歸藏與流轉。血液運行不僅需心氣、肺氣的推動及脾氣的統攝作用，還需肝氣調節以達氣機調暢，故氣機是否條達也是本病疼痛發作的關鍵之一。

2 清熱除濕、行氣止痛乃治療痛風急性發作的根本大法

2.1 熱者清之，濕者清之 清熱除濕可消除肢節局部的紅腫，方選四妙丸 四妙丸由黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁四味藥組成。古人善用四妙丸治由濕熱下注引起的骨節疼痛，下肢萎弱麻木，以及足脛濕疹。原方出自于清代張秉成所著《成方便讀》[7]：“二妙丸治濕熱盛于下焦而成痿證者……夫痿者萎也……此皆濕熱不攘，蘊留經絡之中所致……加牛膝為三妙丸……再加苡仁，為四妙丸”。《雷公炮制藥性論》中云：導師認為由于痛風急性發作多以下肢的足趾關節紅腫熱痛為主，本方黃柏配牛膝可引藥下行，清利關節內壅滯的濕熱，“蒼術辛甘，脾胃最喜，平胃健脾，寬中散結，發汗祛濕[8]”，“苡仁獨入陽明，祛濕熱而利筋絡[7]”，故四妙丸可緩解痛風急性發作時的局部紅腫。

2.2 滯者行之 疏轉氣機以達行氣止痛之功，方選四逆散 導師強調痛風疼痛源于經絡氣機不通，不通則痛，故疏轉氣機、行氣散結才可迅速緩解疼痛。導師師從傷寒達人郭子光，傳承其“四逆散，厥陰少陽為樞”學術思想，認為四逆散證的根本病機應為氣郁致厥，陰陽氣不相順接。疼痛發作時，氣機運行不暢而逆亂，升降出入失常，則陰陽氣不相順接，以致厥陰風木之氣會被郁滯，肝氣乘脾，脾氣不能正常布達陽氣，四肢失于溫煦，故疼痛嚴重時往往伴隨四末不溫的表現（即“四逆”）。四逆散長于疏轉少陽之機，能疏解氣機阻滯疼痛，可使氣機得以運轉通暢，陽氣通而氣血行，陰陽調而水火濟[9]。方中柴胡有疏解肝經之郁的作用，枳實破氣除痞，白芍柔肝止痛并能斂陰，甘草緩急止痛，諸藥合用奏行氣止痛之功。

3 醫案舉隅

賈某，男，39歲，體型稍胖，平素喜食肥甘厚味，大便黏膩不成形，眠差，夢多。2018年3月15日初診，因1天前食肥甘之品并飲酒后出現右足大趾紅腫熱痛，痛不可觸，活動受限，舌淡胖，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。血清尿酸632umol/L。西醫診斷：痛風急性發作，中醫診斷：痹證，證屬：濕熱內蘊，氣機不暢。治法：清熱除濕，行氣止痛。方選：四妙丸合四逆散。處方：黃柏15 g，蒼術10 g，牛膝10 g，苡仁20 g，枳實10 g，白芍15 g，柴胡15 g，3劑湯劑（日1劑，分兩次溫服）。

服上方1劑后，出現腹瀉，疼痛減輕，繼續鞏固2劑，諸癥緩解，大便仍黏膩不成形。囑清淡飲食，忌食海鮮，戒煙酒，長期以四子顆粒代茶飲（萊菔子15 g，荔枝核10 g，王不留行10 g，菟絲子10 g）。

半年后電話隨訪，患者訴半年來以上癥狀無復發，復查血清尿酸：465umol/L。

按：患者平素嗜食肥甘厚味，近日飲食不節后出現右足大趾紅腫熱痛，血清尿酸升高。屬于“痹證”范疇，病機為濕熱內蘊，流注關節，阻滯經絡氣機，不通則痛，采用四妙丸、四逆散合方，紅腫熱痛癥狀迅速緩解。運用“以核制核”理論之“四子湯”，起到行氣化痰散結治本之作用。

4 小結

隨著當代生活水平的不斷提高，人們飲食不節，生活壓力大，情志失調等因素，近年來痛風的發病率呈上升趨勢，高發于中老年體弱多病者及嗜食肥甘厚味者。本病病程長，反復發作，遷延不愈，可累及全身關節及各個臟腑，嚴重影響患者的工作和生活。導師認為治療痛風急性發作的中醫治療需切中病機，應從清熱除濕、行氣止痛著手，濕熱除、氣機暢，腫痛止。此外，情志舒暢、飲食調理，行氣化痰散結，體質干預，才能讓邪無可藏，防止疾病反復遷延。

參考文獻：

[1]葛均波，徐永健.內科學[M].8版，北京：衛生出版社，2014：856-859.

[2]李薔，于清宏.痛風急性發作期的中西醫治療研究進展[J].風濕病與關節炎，2017，6（10）：77-80.

[3]王慶其.內經經典必讀[M].北京：中國中醫藥出版社2015：35.

[4]王肯堂原著.證治準繩集要[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2007：300.

[5]吳少禎主校.中國醫學大成（10）[M].北京：中國中醫藥出版社，1997：143.

[6]楊曉平，門甜甜，張彤.針刺配合放血療法治療痛風驗案1則[J].湖南中醫雜志，2015，31（12）：114-120.

[7]張秉成編著，成方便讀[M].中國中醫藥出版社，2002：89.

[8]王艷宏，關楓，楊曉秋，《雷公炮制藥性解》詳注[M].北京：人民軍醫出版社，2011：114.

[9]魏丹霞，譚艷云，李青，等.國醫大師郭子光“厥陰少陽為樞”四逆散方證釋義及臨床應用[J].中華中醫藥雜志，2017，32（7）：2986-2988.

（收稿日期：2019-03-25）