基于循環腫瘤細胞水平監測對乳腺癌術后放化療效果評定研究

練英妮　毛進星　陳玉蘭　曾志堅 歐慶連

【摘要】 目的：研究循環腫瘤細胞水平監測對乳腺癌術后放化療效果評定的價值。方法：選取2017年

2月-2018年10月本院人類表皮生長因子受體2（HER-2）基因陽性的乳腺癌術后擬行放化療者43例為乳腺癌HER-2陽性組、HER-2陰性者45例為乳腺癌HER-2陰性組、單純乳腺疾病者22例為對照組。檢測和觀察乳腺癌患者放化療前后、對照組的腫瘤標志物（CEA、CA125、CA15-3）和循環腫瘤細胞水平變化。建立各指標ROC曲線，比較曲線下面積（AUC），計算各指標敏感度、特異度;分析循環腫瘤細胞水平與各指標相關性。結果：放化療前，乳腺癌HER-2陽性組腫瘤標志物和循環腫瘤細胞水平均高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;放化療后，乳腺癌HER-2陽性組上述指標仍高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05），乳腺癌HER-2陽性組、乳腺癌HER-2陰性組上述指標均低于放化療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;CEA、CA125、CA15-3和循環腫瘤細胞AUC分別是0.581、0.715、0.793、0.829，且循環腫瘤細胞水平的敏感度及特異度均高于血清CEA、CA125、CA15-3指標（P<0.05）;循環腫瘤細胞水平與血清CEA、CA125、CA15-3水平均呈正相關關系（P<0.05）。結論：外周血循環腫瘤細胞水平狀態監測能有效評定乳腺癌術后放化療病情及化療效果，該方法具有可行性，但仍需進一步加強研究。

【關鍵詞】 循環腫瘤細胞; 乳腺癌; 術后放化療; 效果

【Abstract】 Objective：To study the value of circulating tumor cell level monitoring on the evaluation of postoperative radiotherapy and chemotherapy in breast cancer.Method：From February 2017 to October 2018，

43 patients with postoperative chemotherapy for breast cancer with human epidermal growth factor receptor 2（HER-2）

gene in our hospital were selected as breast cancer HER-2 positive group，45 patients were breast cancer

HER-2 negative group，22 patients with simple breast disease were control group.The tumor markers（CEA，CA125，CA15-3）and circulating tumor cell level in breast cancer patients before and after radiotherapy and chemotherapy were detected and observed，the ROC curve of each index was established，and the area under the curve（AUC）was compared，the sensitivity and specificity of each index were calculated，the correlation between circulating tumor cell level and each index was analyzed.Result：Before radiotherapy and chemotherapy，the levels of tumor markers and circulating tumor cells in breast cancer HER-2 positive group were higher than those of breast cancer HER-2 negative group and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After radiotherapy and chemotherapy，the above indexes in breast cancer HER-2 positive group were still higher than those of breast cancer HER-2 negative group and control group，but differences were not statistically significant（P>0.05），the above indexes in breast cancer HER-2 positive group and breast cancer HER-2 negative group were lower than those of before radiotherapy and chemotherapy，the differences were statistically significant（P<0.05）.The AUC of CEA，CA125，CA15-3 and circulating tumor cells were 0.581，0.715，0.793 and 0.829 respectively，the sensitivity and specificity of circulating tumor cells were higher than those of serum CEA，CA125 and CA15-3（P<0.05）.The levels of circulating tumor cells were positively correlated with serum CEA，CA125 and CA15-3 levels（P<0.05）.Conclusion：Monitoring the level of circulating tumor cells in peripheral blood can effectively evaluate the condition and effect of chemotherapy and radiotherapy after breast cancer surgery，this method is feasible，but further research is needed.

【Key words】 Circulating tumor cells; Breast cancer; Postoperative radiotherapy and chemotherapy;Effect

First-authors address：First Peoples Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.017

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，占女性全部惡性腫瘤的21%;且近年來發病人群呈現年輕化趨勢，日益引起臨床重視[1]。目前隨著研究深入，發現盡管30%～40%的早期乳腺癌患者在接受手術、放化療等各種干預后，仍存在出現轉移性乳腺癌的可能性，可能與乳腺癌早期即有腫瘤細胞自腫瘤原發灶自行脫離，或在診斷、手術等操作下致部分腫瘤細胞脫落而通過各種途徑進入血液循環（此種腫瘤細胞被稱為循環腫瘤細胞）[2-3]，致乳腺腫瘤細胞發生播散、轉移、種植等有關系，最終引起治療失敗。因此加強循環細胞水平監測，利于早期評定乳腺癌術后放化療者病情，從而及時調整后續治療方案，改善預后。但查閱近三年來文獻，顯示關于循環腫瘤細胞水平監測研究主要集中于肺癌、肝癌的早期診斷等方面[4]，涉及乳腺癌，尤其乳腺癌術后放化療者的相關報道寥寥無幾，或是樣本量小、地區較為分散致其結論報道差異較大[5]，均不利于乳腺癌術后放化療病情等各方面評定。本研究通過監測乳腺癌術后放化療前后循環腫瘤細胞水平變化，旨在評定療效、指導臨床、判斷預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年10月本院人類表皮生長因子受體2（HER-2）基因陽性的乳腺癌術后擬行放化療者43例為乳腺癌HER-2陽性組、HER-2陰性者45例為乳腺癌HER-2陰性組、單純乳腺疾病者22例為對照組。（1）納入標準：乳腺癌符合《乳腺癌會議國際專家共識薈萃》診斷標準且經乳腺鉬靶X線檢查、病理學檢查明確且根據術后病理學、免疫組化需要輔助放化療，單純乳腺疾病經B超、術后病理檢查明確診斷[6];具備一定理解力、溝通力和執行能力;卡式功能狀態評分（Karnofsky，KPS）≥60分且預期生存時間>3個月;病例資料及放化療記錄完整。（2）排除標準：精神疾病、哺乳及妊娠期女性;存在卵巢或子宮內膜癌等惡性腫瘤;既往接受過放化療治療及相關研究;心肺肝腎功能嚴重異常及感染性疾病。研究按照自愿原則進行，保護受試者隱私和健康，且本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 檢測和觀察乳腺癌患者放化療前后、對照組的腫瘤標志物[癌胚抗原（CEA）、糖蛋白125（CA125）、糖蛋白15-3（CA15-3）]和循環腫瘤細胞水平變化。標本來源及采集：分別抽取乳腺癌患者放化療前后以及對照組納入時肘部靜脈血7～8 mL，置入真空靜脈采血管（美國BD公司提供），采用臺式高速離心機（德國Eppendorf，型號5810R）以3 000 r/min速度離心15 min，利用Ependorff管分裝分離血清待檢。CEA、CA125、CA15-3水平檢測：采用電化學發光儀（羅氏Roche Cobas6000型），利用電化學發光法測定，試劑盒由上海羅氏公司提供。循環腫瘤細胞水平檢測：采用免疫磁珠負向篩選聯合靶向熒光定量聚合酶鏈式反應（PCR）技術測定，儀器為熒光PCR擴增儀（Applied Biosystems公司，Real time PCR System 7500），試劑盒為人外周血循環腫瘤細胞鑒別試劑盒（萊爾生物醫藥科技有限公司）。

1.3 評價標準 CEA正常值0～3.50 ng/mL，>3.50 ng/mL為陽性;CA125正常值0～35 U/mL，>35 U/mL為陽性;CA15-3正常值0～25 U/mL，>25 U/mL為陽性;循環腫瘤細胞正常值0～8.70 FU/3 mL，>8.70 FU/3 mL為陽性[7]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析（one-way ANOVA），組內比較采用配對t檢驗;建立ROC曲線，比較曲線下面積（AUC>0.50說明指標具有評定價值，AUC=1.0為最具理想的指標），采用Pearson相關性分析法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 三組均為女性;乳腺癌HER-2陽性組年齡28～70歲，平均（49.50±20.00）歲;乳腺癌HER-2陰性組年齡27～69歲，平均（48.00±22.84）歲;對照組年齡27～71歲，平均（49.00±20.10）歲。三組年齡資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組腫瘤標志物和循環腫瘤細胞水平比較 放化療前，乳腺癌HER-2陽性組腫瘤標志物和循環腫瘤細胞水平均高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;放化療后，乳腺癌HER-2陽性組上述指標仍高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05），乳腺癌HER-2陽性組、乳腺癌HER-2陰性組上述指標均低于放化療前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 各指標評定乳腺癌術后放化療者病情及治療效果ROC曲線特征及其敏感度、特異度分析 各指標AUC>0.50，且敏感度及特異度均超過50.00%，但循環腫瘤細胞水平的敏感度及特異性均高于血清CEA、CA125、CA15-3指標（Z=4.178、3.908，P=0.033、0.036），見表2。

2.4 循環腫瘤細胞水平變化與血清CEA、CA125、CA15-3水平相關性分析 循環腫瘤細胞水平與血清CEA、CA125、CA15-3水平均呈正相關關系（r=0.418、0.564、0.652，P=0.026、0.019、0.016）。

3 討論

目前關于乳腺癌術后放化療病情及療效評定主要依靠臨床癥狀評估、影像學檢查、腫瘤標志物檢測等手段，但上述方法難以全面客觀反映患者放化療后腫瘤細胞水平狀態，因此無法有效評定放化療后病情及治療效果，不利于下一步治療方案制定，甚至再次復查時出現乳腺癌細胞全身播散、轉移等現象[8-9]。近年來隨著對實體瘤研究的不斷深入，發現實體瘤一旦形成每天即可向外周血液釋放100萬個腫瘤細胞，但通過機體的免疫能力可消除大多數腫瘤細胞，而遺留下的腫瘤細胞則會隨著外周血液循環致腫瘤復發與轉移，所以現代觀點認為腫瘤的復發與轉移在腫瘤形成早期即開始出現[10-11]，由此為人們重新認識實體腫瘤細胞提供了一條新思路，如乳腺癌、肝癌等。

本研究結果顯示，放化療前，乳腺癌HER-2陽性組腫瘤標志物和循環腫瘤細胞水平均高于乳腺癌HER-2陰性組、對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;放化療后，乳腺癌HER-2陽性組、乳腺癌HER-2陰性組上述指標均低于放化療前，差異均有統計學意義（P<0.05），說明HER-2陽性者較陰性患者更易出現腫瘤細胞的復發與轉移，由此陽性者病情更重、預后更差、生存期更短;同時也印證了放化療對于乳腺癌HER-2陽性或是陰性患者均有一定治療價值。進一步根據血清CEA、CA125、CA15-3和循環腫瘤細胞水平變化評定乳腺癌術后放化療者病情及放化療治療效果ROC曲線特征，結果顯示，血清腫瘤標志物與循環腫瘤細胞水平均能有效評定乳腺癌術后放化療者病情及治療效果（AUC>0.50）;說明循環腫瘤細胞水平與血清腫瘤標志物同樣能反映乳腺癌患者腫瘤細胞水平狀態、評定術后放化療后復發與轉移可能性，因此兩者具有一致性。但結合敏感度及特異性結果顯示，循環腫瘤細胞水平的敏感度及特異性均高于血清CEA、CA125、CA15-3指標。可能與以下機制有關，如腫瘤標志物僅能檢測到10 mm左右的腫瘤細胞[12]，而對放化療后、亞臨床病灶患者效果欠佳，限制了其監測準確性;而循環腫瘤細胞則能捕獲10 μm大小的病灶，所以在評定放化療后病情及治療效果方面優勢顯著，利于準確把握放化療效果及病情嚴重程度，從而判斷預后、制定下一步治療方案，以免乳腺癌患者腫瘤細胞進一步擴散、轉移。另外，結合循環腫瘤細胞與血清腫瘤標志物水平相關性分析，結果顯示，循環腫瘤細胞水平與血清CEA、CA125、CA15-3水平均呈正相關關系（P<0.05），說明循環腫瘤細胞水平與腫瘤負荷密切相關;即腫瘤負荷越大，腫瘤細胞復發、轉移率及嚴重程度越大，循環腫瘤細胞水平狀態也隨之升高。因為循環腫瘤細胞是一種以單個細胞形式或微小細胞團狀存在的微轉移細胞，在乳腺癌早期即可進入血液循環（大部分起源于上皮的實體瘤均能檢測出循環腫瘤細胞的存在）[13-15]，引起腫瘤細胞的遠處播散與種植，再通過上皮間質機制轉換而能獲得遷移、侵襲能力[16-22]，成為乳腺癌復發與轉移的關鍵環節，也是術后放化療效果欠佳的重要原因之一。

綜上所述，外周血循環腫瘤細胞水平狀態監測能有效評定乳腺癌術后放化療病情及治療效果，利于有針對性的指導放化療后的后續治療時機、強度、方案制定，提高患者臨床受益度。但本研究樣本量較小且為單一小中心研究，值得擴大樣本量、采用多中心研究方式進一步加強研究，為外周血循環腫瘤細胞水平狀態監測在乳腺癌術后放化療中的廣泛使用提供理論基礎。

參考文獻

[1] Siegel R L，Miller K D，Jemal A.Cancer statistics，2017[J].CA Cancer J Clin，2017，67（1）：7-30.

[2] Maltoni R，Gallerani G，Fici P，et al.CTCs in early breast cancer：A path worth taking[J].Cancer Lett，2016，376（2）：205-210.

[3]肖夢加，歐陽取長，胡哲煜，等.循環腫瘤DNA在晚期乳腺癌的臨床應用進展[J].臨床腫瘤學雜志，2018，23（9）：855-860.

[4]張曉彤，周亞男，胡成進，等.循環腫瘤DNA突變在乳腺癌診療中的研究進展[J].臨床檢驗雜志，2018，36（8）：612-616.

[5]李春海.腫瘤標志學基礎與臨床[M].北京：軍事醫學科學出版社，2008：481-488.

[6]王新昭，左文述，劉琪，等.2013年St Gallen乳腺癌會議國際專家共識薈萃[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（23）：1859-1864.

[7]謝寧，曾化桂，田璨，等.循環腫瘤細胞在40例晚期轉移性乳腺癌患者中的檢測意義[J].現代生物醫學進展，2017，17（10）：1856-1858.

[8]蓋希，范鳳鳳，李占文.循環腫瘤細胞檢測在乳腺癌預后評估中的作用及與乳腺癌分子分型的關系[J].浙江醫學，2018，40（2）：202-205.

[9]郝帥，田武國，孫啟慧，等.循環腫瘤細胞在轉移性乳腺癌治療及預后評價中的應用進展[J/OL].中華乳腺病雜志（電子版），2016，10（2）：105-108.

[10] Shiomi-Mouri Y，Kousaka J，Ando T，et al.Clinical significance of circulating tumor cells（CTCs）with respect to optimal cut off value and tumor markers in advanced/metastatic breast cancer[J].Breast Cancer，2016，23（1）：120-127.

[11]徐訓政，張好剛，喬鵬飛.循環腫瘤細胞檢測的臨床有效性和實用性分析[J].實用腫瘤學雜志，2018，32（2）：169-173.

[12]單海琳，蘇瑛，周斌，等.血循環腫瘤細胞檢測在中晚期乳腺癌療效評價及轉移監測中的應用[J].標記免疫分析與臨床，2017，24（9）：988-991.

[13]徐細明，陳嘉羽，蒿艷蓉，等.循環腫瘤細胞檢測在乳腺癌療效評價和預后判斷中的研究進展[J].山東醫藥，2016，56（41）：102-105.

[14]張科，逯瑞娟，李醒亞.兩種新輔助化療方案對乳腺癌患者各周期外周血中循環腫瘤細胞的影響[J].海峽藥學，2017，29（8）：166-167.

[15]真德智，周世杰，劉志東，等.循環腫瘤細胞上皮間質轉化的研究進展[J].醫學綜述，2016，22（4）：699-703.

[16]安成，孫士鵬，程實，等.循環腫瘤細胞檢測在三陰乳腺癌疾病中的應用進展[J].國際檢驗醫學雜志，2018，39（16）：1944-1947.

[17]戚麗娜，鄭樹.循環腫瘤細胞及循環腫瘤DNA檢測在乳腺癌中的研究進展[J/OL].中華乳腺病雜志（電子版），2018，12（3）：187-190.

[18]潘印，陳琪，盧洪勝，等.外周血循環腫瘤細胞檢測在乳腺癌轉移監測及個體化治療中的應用價值[J].中國衛生檢驗雜志，2018，28（4）：435-437.

[19]郭瑢，吳炅.循環腫瘤細胞在乳腺癌個體化診治中的研究進展[J/OL].中華乳腺病雜志（電子版），2018，12（3）：177-181.

[20]陳曉輝，劉鋒.循環腫瘤細胞的異質性在轉移性乳腺癌中的作用研究進展[J].現代腫瘤醫學，2018，26（13）：2123-2125.

[21]陳海濤，陳平，徐林成.循環腫瘤細胞動態變化監測在轉移性乳腺癌患者診療中的應用[J].泰山醫學院學報，2018，39（1）：18-20.

[22]管秀雯，馬飛.循環腫瘤細胞在乳腺癌診療中的應用[J].國際腫瘤學雜志，2017，44（1）：45-48.

（收稿日期：2019-01-18） （本文編輯：董悅）