灌注指數以及灌注變異指數在早產兒動脈導管未閉中的應用

易琳　楊傳忠　李歡　李輝桃

【摘要】 目的：探討灌注指數（PI）、灌注變異指數（PVI）在判斷動脈導管未閉（PDA）是否需要使用藥物以及使用藥物后關閉動脈導管情況的價值，從而指導臨床治療PDA。方法：選取2015年4-12月入住本院NICU的早產兒129例，根據出生后3 d內超聲檢查結果將其分為PDA組（n=78）和正常早產兒組（n=51），再根據動脈導管封管的臨床需要，將PDA組分為治療組（n=47）、未治療組（n=31）。比較三組PI和PVI，治療組動脈導管閉合前后PI和PVI。結果：治療組PI均低于未治療組和正常早產兒組，PVI均高于未治療組和正常早產兒組，差異均有統計學意義（P<0.05），且未治療組PVI高于未治療組（P<0.05），但未治療組和正常早產兒組PI比較，差異統計學意義（P>0.05）;動脈導管閉合后，治療組PI高于閉合前，PVI低于閉合前，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：動脈導管被藥物封閉后，PI、PVI數據趨于正常早產兒，對該指標進行監測具有臨床價值。

【關鍵詞】 早產兒; 動脈導管未閉; 血流動力學意義; 灌注指數; 灌注變異指數

【Abstract】 Objective：To explore the value of perfusion index（PI）and perfusion variation index（PVI）in judging whether patent ductus arteriosus（PDA）needs drugs and closing the ductus arteriosus after using drugs，so as to guide clinical treatment of PDA.Method：A total of 129 cases of premature infants admitted to NICU from April to December 2015 were selected.According to the results of ultrasound examination within 3 days after birth，they were divided into PDA group（n=78）and normal preterm infant group（n=51），according to the clinical needs of arterial duct occlusion，PDA group was divided into treatment group（n=47）and non-treatment group（n=31）.PI and PVI among the three groups were compared，and PI and PVI before and after closure of arterial catheter in treatment group were observed.Result：The PI of treatment group were lower than those of non-treatment group and the normal preterm group，and the PVI were higher than those of non-treatment group and the normal preterm group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the PVI of non-treatment group was higher than that of normal preterm group（P<0.05），but the PI in on-treatment group and the normal preterm group was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After closure of the ductus arteriosus，PI in treatment group was higher than that of before closure，and PVI was lower than that of before closure，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The PI of PDA infants is lower than that of normal preterm infants，and the PVI is higher than that of normal preterm infants，after the arterial catheter is blocked by drugs，the PI and PVI data tend to be normal preterm infants，monitoring this index has clinical value.

【Key words】 Premature infants; Patent ductus arteriosus; Hemodynamic significance; Perfusion index; Perfusion variation index

First-authors address：Shenzhen Maternal and Child Care Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.034

近年來，有關報道發現，國內外早產兒的發生率持續上升。隨著醫學技術的進步和發展，早產兒的存活率逐漸提高，且臨床醫生對早產兒的預防和治療十分重視。作為一種先天性心臟病，動脈導管未閉（PDA）在先天性心臟病中發病率為10%～15%，且早產兒發病率高于成熟產兒。當動脈導管左向右分流量超過體內循環的一半時，則導致早產兒肺血流增加，體循環血流減少，器官灌注減少，進而造成腦出血、肺水腫、壞死性結腸炎、支氣管、肺部發育不良等，嚴重時還會造成患兒死亡。臨床藥物治療影響患兒肝腎功能，且不良反應多。通常采用超聲心電圖結合癥狀對該病進行診斷。本文主要分析灌注指數（PI）和灌注變異指數（PVI）在診斷早產兒PDA中的作用，因此選取2015年4-12月本院新生兒重癥監護室（NICU）收治的早產兒資料進行研究，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4-12月入住本院NICU的早產兒129例。納入標準：胎齡28.0～31.6周或出生體重1 000～1 799 g。排除標準：超聲證實先天性心臟病患兒;在分娩前有明顯的先天畸形和其他染色體異常;需要有創呼吸機支持、嚴重窒息、嚴重感染和循環不穩定;出生后3 d內經彩色多普勒超聲診斷為腦室內出血（IVH）的患者;出生后7 d內死亡或放棄治療的早產兒[1-3]。根據出生后3 d內超聲檢查結果將其分為PDA組（n=78）和正常早產兒組（n=51），再根據動脈導管封管的臨床需要，將PDA組分為治療組（n=47）、未治療組（n=31）。其中（1）治療組根據血流動力學顯著的PDA（hsPDA）定義的標準，出生后3 d內常規彩色多普勒超聲心動圖顯示其中一個臨床癥狀（心臟雜音、水沖、心動過速、心前搏動增強、脈壓差增加、呼吸條件惡化）加上所有超聲檢查標準：①左向右分流的確認;②左心房與主動脈根部的比值（LA/AO）>1.3;③導管直徑>1.5 mm;④心室舒張混合性主動脈和肺動脈血流伴胸主動脈瓣下返流和主動脈上返流（可視為雙相分流）。符合上述診斷標準的早產兒用藥物閉合動脈導管，有些PDA早產兒不完全符合上述標準，但臨床醫生視其情況而定。對于嚴重程度和臨床癥狀，仍使用藥物關閉動脈導管，故使用藥物關閉動脈導管的早產兒被納入治療組。（2）未治療組：盡管存在PDA，但不符合上述診斷標準，臨床上不需要關閉動脈導管。（3）正常早產兒組：彩色多普勒超聲心動圖顯示動脈導管閉合。本研究經院倫理委員會批準，患者均獲得知情同意。

1.2 方法 于早產兒安靜狀態下，采用Masimo Radical-7對周圍灌注循環進行監測。波形穩定后10 min，記錄PI、PVI的平均值。連續測量所有早產兒出生后3 d的PI、PVI，并記錄最后3 d的平均值，同時測量治療組動脈導管閉合后3 d內PI、PVI。

1.3 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 各組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組PI、PVI比較 三組PI、PVI比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中治療組PI均低于未治療組和正常早產兒組，PVI均高于未治療組和正常早產兒組，差異均有統計學意義（P<0.05），且未治療組PVI高于未治療組（P<0.05），但未治療組和正常早產兒組PI比較，差異統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 治療組動脈導管關閉前后PI、PVI比較 治療組有4例服用藥物后未關閉動脈導管的患者（參考住院期間最后一次超聲心動圖檢查的結果）排除在本分析之外;動脈導管閉合后，治療組PI高于閉合前，PVI低于閉合前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

PI值能對新生兒的外周循環嚴重程度進行檢測，且在大部分國內外的脈搏血氧飽和度檢測儀器上都能夠顯示。PI和PVI具有眾多的優勢，包括連續性和便捷性以及非侵入性和靈敏性[4-5]。PI的測量方式主要為手指脈沖波，而運動活動、溫度機械通氣都會影響數據，且由于使用人群和地區的不同會發生變化。針對PI的計算和變化，可以使用Masimo Radical-7進行連續的無創測量，使得無創連續檢測成為可能[6-7]。在周圍灌注發生不良情況時，PI值會降低，且小動脈收縮波動會變弱[7-8]。PI值和小動脈收縮指標在臨床麻醉手術和臨床治療中發揮著重要的作用[9-12]。PDA是早產兒常見的疾病，準確、及時地判斷PDA是否需要停藥，對早產兒的預后尤為重要[13-14]。

本研究結果顯示，治療組PI均低于未治療組和正常早產兒組，PVI均高于未治療組和正常早產兒組，差異均有統計學意義（P<0.05），且未治療組PVI高于未治療組（P<0.05），但未治療組和正常早產兒組PI比較，差異統計學意義（P>0.05）;動脈導管閉合后，治療組PI高于閉合前，PVI低于閉合前，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果顯示動脈導管閉合后，PI增加，PVI降低。PI增加考慮與動脈導管關閉后體循環血量增加有關[15-16]，但筆者考慮可能存在日齡混雜因素影響以及樣本量不足，在一定程度上使得出的結果存在偏倚，當然PI值的結果也不排除日齡這一干擾因素。研究發現，早產兒生理PI值低于足月兒，早產兒出生后第1天的PI值低于第5、6、7天，第2天明顯低于第6天，可見PI值受日齡影響[17-18]。在本研究中，PI值在動脈導管閉合后有所增加，筆者將在后續的研究中利用樣本數量的增加以及年齡干擾因素，希望得到更加精準的結果。

綜上所述，PDA患兒PI低于正常早產兒，PVI高于正常早產兒，動脈導管被藥物封閉后，PI、PVI數據趨于正常早產兒，臨床醫師可對該指標進行動態觀察，以對臨床治療進行指導。但本研究的缺點是樣本量太小，結果可能有偏差，需要對大樣本行進一步研究;此外，PI、PVI可能受到日齡以及收集數據時間的影響，該研究中未分析其隨日齡變化的情況以及收集時間受到脈氧儀使用局限僅收集10 min內的均值，需進一步研究正常早產兒PI和PVI隨日齡變化情況，并增加儀器盡可能收集24 h內均值數據，以排除干擾。

參考文獻

[1]楊波，佟念念，高翔羽，等.早產兒動脈導管未閉治療前后3項心臟指標的變化[J].中華實用兒科臨床雜志，2016，31（3）：212-216.

[2] Du J F，Liu T T，Wu H.Case-control study on risk factors of patent ductus arteriosus in early preterm infants[J].Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2016，18（1）：15-19.

[3]張立平，丁盛，楊永健，等.動脈導管未閉封堵術后血小板減少原因分析及其防治[J].臨床心血管病雜志，2013，29（2）：129-131.

[4]盧凱珊，郭小玲，呂峻峰，等.氨基末端腦鈉肽前體預測早產兒癥狀性動脈導管未閉的價值[J].中國當代兒科雜志，2015，17（11）：1160-1164.

[5] Terrin G，Conte F，Oncel M Y，et al.Paracetamol for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates：a systematic review and meta-analysis[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2016，101（2）：F127-136.

[6]趙金章，李明霞.早產兒動脈導管未閉發病機制研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29（1）：60-63.

[7]陸丹芳，劉云峰，童笑梅.早產兒動脈導管未閉的臨床特點及其心臟血流動力學研究[J].中華兒科雜志，2015，53（3）：187-193.

[8]李潔，張可剛，孫波，等.不同胎齡早產兒PDA發病率的臨床研究[J].中國現代醫生，2017，55（3）：43-44.

[9]田方，石文靜.胎齡<28周早產兒動脈導管未閉的治療進展[J].中國當代兒科雜志，2015，17（10）：1142-1146.

[10]時贊揚，張茜.B型利鈉肽及氨基末端腦鈉肽前體水平與早產兒疾病相關性研究進展[J/OL].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（8）：3490-3493.

[11]陳佳，李秋平，張幸，等.早產兒動脈導管未閉高危因素分析[J].中國新生兒科雜志，2012，27（6）：377-381.

[12]李秋平，封志純.早產兒動脈導管未閉管理中的困惑與思考[J].中華兒科雜志，2016，54（1）：3.

[13] Sallmon H，Weber S C，Hüning B，et al.Thrombocytopenia in the first 24 hours after birth and incidence of patent ductus arteriosus[J].Pediatrics，2012，130（3）：623-630.

[14] Sivanandan S，Agarwal R.Pharmacological closure of patent ductus arteriosus：selecting the agent and route of administration[J].Paediatr Drugs，2016，18（2）：123-138.

[15] Sellmer A，Hjortdal V E，Bjerre J V，et al.N-terminal pro-B type natriuretic peptide as a marker of bronchopulmonary dysplasia or death in very preterm neonates：a cohort study[J].PLoS One，2015，10（10）：e0140079.

[16]韋秋菊.布洛芬治療早產兒動脈導管未閉效果及影響因素[J].中國保健營養旬刊，2014，24（2）：1015-1016.

[17]康靜.布洛芬與對乙酰氨基酚治療早產兒癥狀性動脈導管未閉對前列腺素E2的影響[J].中南藥學，2016，11（2）：197-202.

[18]容躍，楊正春，冉素真，等.超聲心動圖血流參數預測早產兒動脈導管早期自然關閉的價值[J].重慶醫學，2015，44（36）：5098-5100.

（收稿日期：2019-01-25）（本文編輯：董悅）