凝血酶原復合物與新鮮冰凍血漿治療圍術期稀釋性凝血功能障礙效果比較

劉琳芬 曾曉平

患者在行出血量較大的外科手術（如骨科手術）時，由于凝血因子與血小板大量丟失、輸液過多導致血液稀釋及內環境改變，凝血因子活性降低，極易發生稀釋性凝血功能障礙（dilutional coagulopathy，DCP）；若不能及時、有效地糾正DCP，患者出血、滲血會進一步加重，嚴重時危及生命[1-2]。既往臨床治療DCP的方法主要是輸注新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，FFP）以補充凝血因子，近年來凝血酶原復合物（prothrombin complex concentrates，PCC）亦有廣泛應用于臨床的趨勢[3-4]。本研究分別使用PCC與FFP治療發生DCP的骨科手術患者，比較兩者對患者凝血功能及血液流變學指標的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2017年12月在本院行骨科手術的患者49例，其中髖關節置換術13例、脊柱矯形手術21例、股骨內固定術10例、骨盆骨折內固定術 5 例。納入標準：（1）術中出血量＞1 000ml；（2）臨床診斷發生圍術期DCP（診斷標準：凝血時間延長，且血栓彈力圖檢測中反應時間、凝固時間、血栓最大幅度中有2項或2項以上異常）。排除標準：（1）術前有凝血功能異常者；（2）近期有服用華法林等抗凝劑者；（3）疑似發生彌散性血管內凝血（DIC）者。其中術中補充PCC治療24例（PCC組），術中補充FFP治療25例（FFP組）。兩組患者性別、年齡、BMI、術中出血量比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者性別、年齡、BMI、術中出血量比較

1.2 方法 兩組患者術中依照目標導向液體治療方案進行常規補液及輸血。當發現患者術中出血量較大、創面滲血較多，并且根據血栓彈力圖測定確認患者出現DCP時，立即采集并留取肘正中靜脈血樣6ml以測定凝血功能及血液流變學指標，并立即進行治療。FFP組患者依照臨床輸血指南，冰凍血漿的初始用量為10～15ml/kg，從單一頸內靜脈通路滴注，輸注速度控制在30～40滴/min。PCC組患者根據國際標準化比值（INR）及體重實施PCC（商品名：康舒寧，華蘭生物工程股份有限公司）個體化給藥[5-6]。INR輕微增高（1.5～3.5）的患者給予PCC 25 U/kg，INR 中度增高（3.6～5）的患者給予PCC 25～50U/kg，INR＞5的患者給予 PCC 50U/kg。將PCC稀釋后經外周靜脈緩慢滴注，同時經頸內靜脈輸注10～15ml/kg的羥乙基淀粉（HES），以達到和FFP組同等液體容量。治療結束60min后，同樣留取患者肘正中靜脈血樣6ml以測定凝血功能及血液流變學指標。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者治療前后凝血功能指標（PT、APTT、TT）、血液流變學指標[全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）、纖維蛋白原（FIB）] 及圍術期治療不良反應發生情況。將留取血樣中的4ml置于肝素抗凝管中，使用SA-6000全自動血液流變儀（中國北京賽科希德科技發展有限公司）測定兩組患者治療前和治療后血液流變學指標，剩余2ml血樣使用SF-8000全自動血凝儀（中國北京賽科希德科技發展有限公司）測定凝血功能指標。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能指標比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標比較

由表2可見，兩組患者治療后PT、APTT、TT均較治療前縮短（均P＜0.05）。兩組治療前、后組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后血液流變學指標比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血液流變學指標比較

由表3可見，治療前，兩組患者血液流變學各項指標比較均無統計學差異（均P＞0.05）；治療后，PCC組患者HBV、LBV、PV及FIB均較FFP組降低（均P＜0.05）。組內比較，PCC組治療后血液流變學各項指標均較治療前降低（均P＜0.05），FFP組治療前、后血液流變學各項指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者圍術期治療不良反應發生情況比較 FFP組患者治療期間出現輕微輸血反應1例，給予甲強龍等對癥治療后好轉。PCC組未發生明顯不良反應。

3 討論

患者行骨科手術時會因大量出血導致DCP的發生，而DCP又會影響術中止血，使出血量進一步增加，嚴重時甚至危及患者生命。治療此類因大量丟失凝血因子導致的DCP時，臨床上一般首選FFP來補充丟失的凝血因子。但值得注意的是，使用FFP也有其局限性，因其凝血因子濃度相對較低，如大量使用會導致循環超負荷，從而加重DCP患者心肺功能負擔[7]。而PCC是一種新型的補充凝血因子的制劑，PCC含有高度濃縮的維生素K依賴性凝血因子，可以迅速、高效地補充DCP患者丟失的凝血因子，而且使用方便，無需配型，沒有容量超負荷的限制。因此，近年來PCC在治療DCP的應用方面越來越引起臨床醫師和學者的重視。本研究主要關注在治療圍術期DCP時，PCC與FFP對患者凝血功能、血液流變學指標兩方面的影響。

DCP的早期診斷尤為關鍵，本研究主要通過臨床癥狀結合血栓彈力圖來診斷患者是否已發生DCP。血栓彈力圖可以早期發現患者凝血功能異常，結果更為靈敏和可靠[8-9]。在確認患者發生DCP后，臨床立刻留取血樣并開始復蘇治療，治療時采用等容量的FFP與PCC聯合HES，以減少因容量因素導致的誤差。

本研究結果顯示，PCC與FFP均能在一定程度上改善DCP患者凝血功能；在血液流變學方面，PCC與FFP相比，可明顯降低血液黏滯度。患者圍術期出血量較大時，血液濃縮、體液再分布及機體應激反應等因素均會導致血液流變學改變，一般表現為血液黏稠度增加和血流速度減緩，這會影響心、腦血管血流量及微循環灌注，不利于組織氧供[10]。本研究中，PCC聯合HES在治療DCP時會顯著降低血液黏滯度，這在一定程度上可以改善患者微循環，使得紅細胞供氧效率更高。值得注意的是，單純使用PCC并不能補充FIB及血小板，在嚴重DCP發生時，是否輸注冷沉淀以補充FIB，是否輸注適量血小板，如何更為及時、有效地糾正DCP，這些仍有待于今后進一步的研究和探索。