橫紋肌溶解癥62例診治分析

劉艷 應俊 吳紅華 黃堅

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis,RM）是指由各種原因導致橫紋肌損傷，引起大量肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）及乳酸脫氫酶等細胞內成分進入血液循環，導致內環境紊亂及臟器功能損害的一組臨床綜合征[1-2]。肌紅蛋白濾入腎小管可直接損傷腎小管，引起急性腎小管壞死或堵塞腎小管引起阻塞性急性腎衰竭。文獻報道，約13%～50%RM 患者會發生急性腎損傷（AKI）[3-5]。RM 病死率與其病因及相應并發癥密切相關，RM合并AKI患者的病死率明顯高于不合并AKI的患者。大部分RM患者早期可因缺乏特異性的臨床表現易被漏診、誤診而延誤治療時機，因此早期診斷、早期治療對RM患者的預后及并發癥防治尤為重要[6-7]?，F將本院收治的62例RM患者診治情況總結分析如下，以供臨床參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2018年11月本院收治的RM患者62例，其中男 45例（72.6%），女17例（27.4%）；年齡 14～84（33.53±17.44）歲。納入標準[8]：（1）有引起肌肉損傷的原因及肌無力、腫脹疼痛、醬油色尿等肌肉損傷癥狀；（2）血清CK升高至正常的5倍以上；（3）血、尿肌紅蛋白水平明顯升高[6]。排除標準：既往有慢性腎臟病史、肌肉神經系統疾病或心肌梗死病史。根據有無合并AKI將患者分為RM-AKI組（13例）與非AKI組（49例）。合并AKI的診斷標準：根據改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）AKI臨床實踐指南[9]，符合以下情況之一即可診斷為AKI：48h內血清肌酐≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或血清肌酐≥基礎值的1.5倍，且是已知或推斷發生在7d之內，或持續6h尿量＜0.5ml/（kg·h）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 回顧性分析RM患者病史，記錄患者病因、性別、年齡、病程、首發臨床表現、實驗室指標（血常規、血肌酐、尿素氮、尿酸、CK、CK同工酶、乳酸脫氫酶、AST、ALT、血清肌紅蛋白、尿沉渣紅細胞計數等）、轉歸(治愈或轉為慢性腎臟病或死亡)等。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。相關性分析采用Spearman相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病因分析 62例患者病因包括：劇烈運動45例，占72.6%，運動方式以跑步、動感單車、深蹲為主；藥物毒物5例（降脂藥物2例、有機磷農藥1例、保健品1例、冰毒1例），熱射病2例，黃蜂蜇傷2例，癲癇抽搐2例，細菌感染1例，肌肉外傷1例，食用小龍蝦1例，不明原因3例。

2.3 臨床表現 本組患者中出現不同程度的單或雙側肌肉酸痛、腫脹52例，主要累及腰背部和四肢肌肉；出現醬油色或濃茶色尿44例；出現肌力下降16例；4例患者入院時意識不清，呈昏迷狀態；出現AKI 13例，表現為不同程度少尿、無尿、腎功能異常，其中AKI 1期4例，AKI 2期2例，AKI 3期7例。

2.4 實驗室檢查結果 62例患者血清CK[26 430（5 781.00，69 535.25）U/L] 、乳酸脫氫酶[1 219.05（468.49，1 890.85）U/L] 、肌紅蛋白[572（319.00，830.75）ng/ml] 明顯升高，同時伴有 ALT[253（126.2，337.4）U/L] 、AST[809.2（201，1 112）U/L] 升高。8例 AKI患者（61.5%）CK 峰值超過10 000U/L，但血肌酐水平與血清CK、肌紅蛋白均無明顯相關性（r=-0.106、-0.056，均 P ＞0.05）。RM-AKI組患者與非AKI組患者性別、血清CK、CK同工酶、乳酸脫氫酶和肌紅蛋白水平等比較均無統計學差異（均P＞0.05）。RM-AKI組患者年齡大于非AKI組（P＜0.05），Hb水平低于非AKI組（P＜0.05），見表1。

表1 RM-AKI組與非AKI組患者性別、年齡及實驗室檢查結果比較

2.5 治療與預后情況 62例患者均予病因治療及補液、堿化尿液、還原型谷胱甘肽抗氧化、促進腎小管修復及維持水電解質平衡等。非AKI組患者給予上述治療后肌肉酸痛癥狀2～3d后明顯緩解，實驗室檢查指標如CK、肌紅蛋白、ALT、AST等根據不同患者肌肉損傷程度恢復時間有差別，但均預后良好。RM-AKI組13例患者中7例予水化、堿化尿液等對癥治療，6例予連續性血液凈化治療，其中蜂蟄傷患者聯合血液灌流治療。經綜合治療，3例患者在急性期死亡，病死率為23.1%，其中2例為女性黃蜂蜇傷患者，1例為癲癇抽搐伴重癥肺炎患者，3例均死于多器官功能障礙，且年齡均＞56歲，發病12h后才就診。10例患者在住院4～15d后出院，隨訪3個月，3例轉為慢性腎臟病，7例腎功能恢復正常。

3 討論

RM病因復雜多樣，一般可分為機械性因素和非機械性因素，前者主要包括擠壓與創傷、過度運動、電擊、癲癇發作、高溫等；藥物、毒物、感染、內分泌疾病、水電解質紊亂則是導致RM的常見非機械性因素[6，10]。此外，部分患者可同時存在導致RM的多種病因[7]，如藥物中毒、昏迷等所致肌肉壓迫有機械性因素參與，而癲癇發作與肌肉過度運動有關，同時可伴隨藥物、感染等其他非機械性因素，感染性或創傷性休克導致肌肉血管阻塞或灌注下降也是機械與非機械因素并存。雖然不同原因所致RM機制略有不同[10]，但共同途徑都是細胞內鈣離子超載，導致肌原纖維、細胞骨架及細胞膜蛋白破壞，肌細胞內的物質進入細胞外液和血循環，引起一系列生理病理變化。

研究表明過度體育鍛煉和軍事訓練容易誘發運動相關性RM[11]。本研究中過度運動是引起RM的首要病因，占72.6%，該類患者主要為青壯年，既往均無基礎疾病，運動類型以長跑、動感單車、深蹲為主，因此運動時要注意循序漸進，避免過度肌肉損傷致RM發生。他汀類降脂藥物引起的RM相關報道亦多見[12]。本研究中有2例患者系他汀類藥物所致，可能與影響膽固醇合成、誘導細胞凋亡的中間代謝消耗、阻滯肌細胞中氯離子通道有關。文獻報道，降脂藥物引起的RM多發生于腎功能不全、甲狀腺功能降低及感染患者，且常規劑量即可誘發，因此慢性腎臟病患者應用降脂藥物時應謹慎并適當減量[13]。

RM患者臨床表現復雜，除受累肌群出現疼痛、腫脹、無力外，還可出現發熱、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，甚至發生AKI，嚴重者可出現彌散性血管內凝血、循環衰竭、呼吸窘迫綜合征等多臟器功能障礙，甚至死亡[1]。本研究中僅11.2%有典型的RM三聯征：肌痛、肌無力、茶色尿。肌肉創傷或劇烈運動所致RM通常癥狀典型，臨床上常容易診斷，而非機械性素因所致RM則較隱匿多樣，臨床表現不明顯，更容易漏診、誤診，因此需引起臨床醫生高度警惕[3]。

AKI是RM的嚴重并發癥，其病理基礎是急性腎小管壞死，可能的機制為腎血管收縮、腎小管阻塞及肌紅蛋白的直接細胞毒性等，且3者相互作用[14-16]。肌肉損傷壞死，液體流入第三腔隙，有效血容量不足，腎血管收縮，腎血流急劇減少，腎小球濾過率降低，促進管型形成，加重腎小管缺血，進一步增加肌紅蛋白對腎小管的毒性反應。尿肌紅蛋白與TH蛋白相互作用形成管型，而低容量狀態下腎血管收縮，加劇管型形成，另外橫紋肌溶解時常存在高尿酸血癥，在脫水、酸性尿時，尿酸結晶也參與加重腎小管阻塞，降低腎小球濾過率。肌紅蛋白的降解產物游離鐵可釋放游離電子，導致細胞損傷，同時降解產生的Hb可誘發氧自由基生成，對腎小管上皮細胞產生脂質過氧化損傷。肌紅蛋白誘導氧化應激反應及產生炎癥介質，促進腎血管收縮及腎小管缺血。CK是反映肌細胞損傷最敏感的指標[17]，一般肌肉損傷后12h升高，1～3d達高峰，3～5d逐漸下降，但其與AKI的關系仍存在爭議。Shieh等[18]發現血CK峰值與病情嚴重程度相關，CK＞15 000U/L者更易并發AKI。而多數研究認為血清CK水平對AKI預測價值可能不大，在脫水、酸中毒或膿毒癥時，即使CK值較低，也易發生AKI[7]。還有學者發現血清肌紅蛋白水平能更好預測AKI，血肌酐值是反映肌紅蛋白對腎臟損害的評價指標[19]。本研究中患者血肌酐水平與血清CK及肌紅蛋白均無明顯相關性，可能與患者就診時間較早，治療及時，也可能與樣本量較小有關。另外本研究發現RM-AKI組患者Hb較非AKI組患者明顯降低。推測低Hb是RM并發AKI的危險因素之一，可能與低水平Hb引起氧化應激性損傷有關[20]，這還需要更大樣本研究驗證。

RM一旦確診，應盡早糾正原發病或去除誘因，積極補液、水化，恢復血容量，增加腎小球灌注；同時堿化尿液，使尿pH保持在6.5～7，防止肌紅蛋白管型形成，促進其排泄，防治氧化應激損傷，減少對腎小管的毒性反應，治療過程中需監測尿pH、尿量、血肌酐、血鉀等指標[21]。如病情進展至少尿、無尿時，需嚴格限制入量，盡早行血液凈化治療。連續性血液凈化治療對血流動力學影響小，可有效清除肌紅蛋白、炎癥介質、代謝毒素，維持內環境穩定，是RM并發AKI、嚴重電解質紊亂、酸中毒、容量負荷或合并多器官功能衰竭時的首選治療方案[22]。腎小管損傷具有可逆性，本研究統計的患者中發生AKI 13例，6例予連續性血液凈化治療，其余患者均經補液、堿化、抗氧化等保守治療后腎功能及肌酶譜迅速恢復正常，且年輕、運動相關、就診時間早、無基礎疾病和合并癥的患者，腎功能恢復快，預后佳，而黃蜂蟄傷、高齡、未早期治療者常合并多器官功能不全，預后較差。

綜上所述，RM并非罕見病，RM所致AKI在臨床上也并不少見，其病因多樣，病情輕重緩急不一，若未發展至AKI預后通常良好。因此臨床上應重視血常規和血生化等指標檢測，早期診斷、治療RM，如達到透析指征，盡早開始血液凈化治療以改善預后。