不同頻次醒腦開竅針法治療靜脈溶栓后腦梗死臨床觀察

張昕垚,王敏,王穎

(1.天津中醫藥大學,天津 300193;2.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300100)

近年來,我國卒中發病率正以每年 8.7%的速度上升[1],每年新發卒中患者的數量為 250萬例,其致殘率高達 75%,生存者往往遺留有不同程度的神經功能缺損的癥狀[2-4]。腦梗死是最常見的卒中類型,約占全部卒中的 80%。盡早采用標準化的治療方案來改善腦梗死患者神經功能缺損、日常生活能力及預后,對挽救患者家庭、解決腦梗死帶來的社會問題意義重大[5-6]。靜脈溶栓療法已被多國指南所推薦[7-8],醒腦開竅針法對腦梗死的療效已得到國內外的肯定[9-11]。現有研究[12-14]發現,靜脈溶栓結合醒腦開竅針法協同治療能發揮更好的治療療效。本研究采用隨機對照的設計方法,以rt-PA靜脈溶栓后腦梗死患者為治療對象,觀察每日1次與隔日1次兩種不同頻次醒腦開竅針法對此類患者神經功能缺損、日常生活能力的改善情況,通過分析臨床療效及預后,掌握針刺頻次對防治腦梗死的影響及規律,為制定其量化標準提供參考依據,進一步發展、深化針刺與靜脈溶栓協同治療腦梗死的臨床研究,以期完善針刺頻次量化標準及靜脈溶栓后針刺治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于天津市環湖醫院溶栓病區因腦梗死經rt-PA靜脈溶栓后,在2015年10月至2017年9月轉入天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科住院出院后,繼于門診治療者。按照納入標準及排除標準,共納入患者153例,其中男110例,女43例,應用計算機隨機數字表隨機分為每日針刺組(簡稱每日組)79例、隔日針刺組(簡稱隔日組)74例。在研究過程中,每日組脫落9例,剔除4例;隔日組脫落5例,剔除4例。最終列入統計的患者共131例,每日組66例,隔日組65例。兩組性別、年齡、發病天數、病情輕重、治療前美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分及BI評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組 1996年制定的《中風病診斷及療效評定標準》(試行)[15]中相關診斷標準。

1.2.2 西醫診斷標準

參照 2014年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[16]進行診斷。

1.3 納入標準

①符合腦梗死中西醫診斷標準;②腦梗死發病后已接受rt-PA靜脈溶栓后7～10 d,以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[16]進行腦梗死基礎治療及醒腦開竅針法治療14 d后,病情穩定;③年齡35～80周歲;④以首次中風者為主,若為復中,則以往基本未遺留肢體運動功能障礙;⑤意識清楚,一側肢體偏癱,上肢肌力和(或)下肢肌力2～4級;⑥NIHSS評分為4～20分;⑦患者及其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有嚴重的心腦血管、肝、腎及消化系統、造血系統、內分泌系統等原發性疾病者,腫瘤患者;②有類風濕、痛風、截肢、先天性殘疾等導致肢體活動障礙者;③有明顯認知障礙、精神病等不能配合完成治療和隨訪者;④妊娠期或哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 基礎治療

神經內科常規治療參照《2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》[17]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[16]。

2.2 每日組

采用醒腦開竅針法治療,取穴及針刺方法參照石學敏院士1972年設立的“醒腦開竅”針法[18]及參考第2版《針灸學》[19]教材。每日1次,連續治療6 d后休息1 d,1周為1個循環,共計28 d。

2.3 隔日組

采用醒腦開竅針法治療,取穴及針刺方法同每日組。隔日1次,每周治療3次,1周為1個循環,共計28 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察治療前、治療14 d、治療28 d后神經功能缺損改善情況及臨床療效;治療28 d、發病90 d后日常生活能力改善情況;發病90 d后兩組預后情況。

3.1.1 NIHSS評分

神經功能缺損評價指標以NIHSS評分[20]為標準。

3.1.2 Barthel Index(BI)評分

日常生活能力評價以 Barthel Index(BI)評分為標準評定[21],分值范圍0～100分,100分為日常生活能力完全自理,分值越高日常生活能力越好。

完全自理：BI評分100分,日常生活ADL能力良好,不需要依賴他人。

基本自理：BI評分 60～99分,有輕度功能障礙,但日常生活基本自理。

需要幫助：BI評分 41～59分,有中度功能障礙,日常生活需要一定的幫助。

明顯依賴：BI評分 21～40分,有重度功能障礙,日常生活明顯需要依賴他人。

完全依賴：BI評分≤20分,為完全殘疾,日常生活完全依賴他人。

3.1.3 改良Rankin量表(mRS)評分

預后評價以改良 Rankin量表(mRS)評分[22]為標準評定,分值范圍0～5分,分值越高預后越差。

mRS評分＜2分,提示患者完全無癥狀或有癥狀但無明顯神經功能障礙,能完成所有日常工作和生活,為預后良好。

mRS評分≥2分,提示患者存在輕度、中度、重度、嚴重殘疾或死亡,為預后不良。

3.2 療效標準

用尼莫地平法計算NIHSS評分減分率評價臨床療效,以百分數表示。

痊愈：NIHSS評分減少91%～100%。

顯效：NIHSS評分減少46%～90%。

有效：NIHSS評分減少18%～45%。

無效：NIHSS評分減少或增加17%以內。

惡化：NIHSS評分增加18%以上。

3.3 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理。計數資料比較采用卡方檢驗;等級資料組間比較用Ridit分析。計量資料進行正態性檢驗與方差齊性檢驗,滿足正態分布且方差齊者組間比較采用獨立樣本 t檢驗,不符合正態分布和(或)方差不齊者組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗;組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

經Ridit分析可知,每日組治療14 d、治療28 d后臨床療效與隔日組比較差異均有統計學意義(P＜0.01),每日組臨床療效明顯優于隔日組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后NIHSS評分比較

兩組治療前NIHSS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d、治療28 d NIHSS評分與同組治療前比較差異有統計學意義(P＜0.01),兩組治療28 d NIHSS評分與治療14 d比較差異有統計學意義(P＜0.01),兩組治療后NIHSS評分均降低。每日組治療14 d、治療28 d NIHSS評分與隔日組比較差異有統計學意義(P＜0.05,P＜0.01),每日組治療后NIHSS評分低于隔日組。詳見表3。

3.4.3 兩組治療前后BI評分比較

兩組治療前 BI評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療28 d、發病90 d BI評分與同組治療前比較差異有統計學意義(P＜0.01),兩組發病90 d BI評分與治療28 d比較差異有統計學意義(P＜0.01),兩組治療后BI評分均升高。每日組治療28 d、發病90 d BI評分與隔日組比較差異有統計學意義(P＜0.01),每日組治療后BI評分高于隔日組。詳見表4。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較 1)P＜0.01;與同組治療 14 d比較 2)P＜0.01;與隔日組比較3)P＜0.05,4)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療14 d 治療28 d每日組 66 8.79±3.08 7.11±3.171)3) 5.67±3.161)2)4)隔日組 65 9.77±3.52 8.82±3.431) 7.43±3.331)2)

表4 兩組治療前后BI評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后BI評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01;與同組治療28 d比較2)P＜0.01;與隔日組比較3)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療28 d 發病90 d每日組 66 33.48±13.30 65.38±21.351)3) 72.73±22.721)2)3)隔日組 65 30.54±12.28 50.38±19.811) 58.08±23.411)2)

3.4.4 兩組治療前后日常生活能力比較

兩組治療前日常生活能力比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。每日組治療28 d、發病90 d日常生活能力與隔日組比較差異有統計學意義(P＜0.01),每日組治療28 d、發病90 d日常生活能力優于隔日組。詳見表5。

表5 兩組治療前后日常生活能力比較 [例(%)]

3.4.5 兩組發病90 d預后比較

發病90 d兩組患者預后方面比較差異有統計學意義(P＜0.01),每日組預后優于隔日組。詳見表6。

表6 兩組發病90 d預后比較 [例(%)]

4 討論

迄今為止,醒腦開竅針法與靜脈溶栓是廣泛應用于治療腦梗死的方法。就當前研究來看,二者協同應用可以發揮更好的治療效果。超早期靜脈溶栓療法能搶救缺血半暗帶,及時恢復腦缺血組織血供,極大程度降低急性腦梗死患者的致殘率和死亡率,已經被多國指南所推薦[23-27]。醒腦開竅針法治療腦梗死的臨床療效已得到國內外的肯定[28-30],該針法在改善腦循環、調節代謝紊亂[31-33]、抑制腦缺血-再灌注損傷[34-35]、促進新生血管生成、調整神經遞質、清除過量自由基、抑制炎性因子、促進神經營養因子的表達等方面具有一定效用;亦可通過挽救缺血半暗帶,保護腦組織及修復受損神經元等方面,改善腦梗死患者肢體運動功能障礙,促進其神經功能缺損的恢復、提高日常生活自理能力及預后[36-37]。

目前對醒腦開竅針法治療腦梗死的臨床及實驗研究較多,主要集中在機理探究[38-39]和針刺手法量學4大要素中針刺方向與深度、手法、施術時間等方面[40],針刺頻次中針刺間隔時間作為醒腦開竅針刺手法量學4大要素之一,也是當前研究的熱點[41-43]。現代醫學中,針刺間隔時間尚未標準化,常依據醫師臨床經驗、患者意見等為參考制定,缺乏科學依據。針刺效應的產生需要一定量的蓄積,且具有起落消長的時間規律,針刺作用效應維持一定的時間限度會逐漸減弱。在臨床中確定合理的針刺頻次,有利于針刺效應的蓄積,提高針刺治療效果,促進腦梗死患者康復。

現有的臨床及實驗研究肯定了針刺頻次對針刺效應的重要影響,但仍然未能得出規律性結論。臨床上選擇的做法大多為每日1次、每日2次或隔日1次,時有依據醫師臨床經驗、患者意見等為參考制定,缺乏科學依據,故對針刺頻次進行進一步科學研究是必不可少的。從現代文獻來看,有關腦梗死針刺治療頻次的研究大多集中在每日 2次與每日 1次,臨床多采用每日 1次的治療方法。通過臨床觀察,隔日針刺1次治療腦梗死也有一定的療效,但文獻報道罕見。

本研究顯示每日組與隔日組均可以明顯改善患者神經功能缺損、日常生活能力及預后,且臨床療效肯定。但每日組較隔日組改善程度及臨床療效更顯著,說明在本研究階段,每日針刺1次較隔日針刺1次相對適宜。通過觀察發現隔日組患者神經功能缺損和日常生活能力亦有較好的改善趨勢,并逐漸出現良好臨床療效及預后,與每日組趨近。若研究中繼續對患者行針刺治療,達到某個“時間限度”,每日針刺1次可能會使患者產生耐受,敏感性降低,而出現“不應期”,即使頻繁針刺增加針刺刺激量,但療效可能不再提升。而隔日針刺1次通過緩慢蓄積針刺效應可能與每日針刺1次在某一時期達到同樣的針刺療效。這對今后進一步深化針刺頻次研究具有一定的參考價值。