針刺頸夾脊穴對卒中后血管性癡呆患者血清BDNF、VEGF、MMP-9水平的影響

王振垚

(北京中醫醫院順義醫院,北京 101300)

癡呆是一種精神障礙性疾病,在我國好發于年齡≥60歲的老年人群,占總發病人數的14%左右,以血管性癡呆(vascular dementia, VD)及阿爾茨海默病為主[1-3]。前者在我國近幾年發病率日益激增,其發病原因與缺血性卒中或出血性卒中等一系列腦血管疾病誘發的嚴重認知功能障礙綜合征有關[4-5],以記憶力、認知功能、語言表達、注意力等減退為主要表現,為家庭及社會帶來嚴重經濟與精神負擔[6-7]。但值得說明的是,VD屬于可防治的疾病,若早期積極采取合理有效的干預,疾病具有可逆性[8-11]。隨著臨床對中醫治療認識的加深,越來越多的醫家在不斷地探索VD治療措施,并收獲可喜療效[12-14]。部分文獻報道了使用艾灸、針刺等傳統中醫手段治療VD可改善患者臨床癥狀[15-16]。基于此,本研究對近兩年收治的40例卒中后VD患者實施針刺頸夾脊穴治療,觀察該針刺方法對患者血清學指標的影響,分析針刺療法用于卒中后VD的有效性與安全性,為未來VD的治療提供新思路。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月北京中醫醫院順義醫院診治的卒中后VD患者80例,根據隨機數字表法將其分為兩組,每組 40例。對照組中男 22例,女 18例;年齡56～76歲,平均(65±6)歲;病程6～36個月,平均(16.75±5.47)個月;輕度癡呆 5例,中度癡呆 25例,重度癡呆10例。觀察組中男21例,女19例;年齡55～76歲,平均(65±6)歲;病程 6～48個月,平均(17.24±6.47)個月;輕度癡呆 6例,中度癡呆 22例,重度癡呆12例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得北京中醫醫院順義醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《神經病學》[17]與《卒中后癡呆》[18]中相關診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準

參照中華醫學會老年學會及中華中醫藥學會內科學會制定的《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[19]中相關標準,中醫分型為痰濁阻竅型。主要癥狀為記憶力、判定能力、計算能力、識別能力、口語能力等減退,性情孤僻、性格特征改變等;次要癥狀為呆鈍少言、腹脹痞滿、倦怠嗜睡;舌淡苔厚膩,脈濡滑。

1.2.3 癡呆程度評定標準

參照癡呆評定量表(clinical dementia rating,CDR)[20]評估,CDR評分3分為重度癡呆;CDR評分2分為中度癡呆;CDR評分1分為輕度癡呆;CDR評分0.5分為可疑癡呆;CDR評分0分為健康。

1.3 納入標準

①符合上述中醫與西醫診斷標準;②既往有卒中病史;③年齡 50～85歲;④患者接受治療前的Hanchinski缺血量表(HIS)[21]評分＞7分;⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并不同程度造血系統疾病;②合并不同程度精神障礙疾病;③合并心、肝、腎等臟器功能衰竭者;④因非血管性疾病導致的功能減退者;⑤有吸毒、飲酒、濫用精神性藥物等對認知功能評價有干擾者;⑥抑郁癥或其他精神障礙患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規針刺。取四神聰、百會、印堂、神庭、足三里、風池、太溪、懸鐘。患者取坐位,皮膚常規消毒后,使用0.35 mm×40 mm毫針針刺四神聰,以百會穴為中心經前后左右四穴位刺入,頭皮與針頭間夾角為15°,采用補法。后針刺風池,針尖向鼻尖方向斜刺約1.2寸,采用平補平瀉法。其他穴位根據常規針刺法刺穴,均采用補法。全部穴位針刺得氣后留針40 min。每日1次,以2周為1個療程,連續針刺4個療程。

2.2 觀察組

在對照組基礎上針刺頸夾脊穴。取雙側 C2-6頸夾脊穴,患者取坐位,常規消毒后,使用 0.35 mm×40 mm毫針針刺頸夾脊穴,快速進針,針刺0.8～1.0寸,采用平補平瀉法,針刺得氣后留針40 min。每日1次,以2周為1個療程,連續針刺4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清學指標

患者就診當天、治療后,為其抽取空腹外周靜脈血3 mL,使用湘儀離心機儀器有限公司提供的湘儀 L600型高速臺式離心機,經3000 r/min離心10 min后,取上清液,采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測患者BDNF、VEGF、MMP-9水平,試劑盒由美國R＆D公司提供。

3.1.2 相關功能量表

采用MMSE量表[22]評價患者認知功能,量表包括記憶力、定向力、注意力、閱讀能力等維度,滿分為 30分,分值≥27分為認知功能正常,分值越低提示認知障礙越嚴重。

采用NIHSS量表[23]評價神經功能,量表包括意識、視野、凝視、感覺等11個方面,總分為45分,分值越低神經功能恢復越好。

采用ADL量表[24]評價日常生活能力,量表包含10個項目,總分為100分,總分＜20分提示存在嚴重功能缺陷,完全需要別人幫助才可生活,分值越高提示患者生活活動能力越好。

3.1.3 安全性

記錄兩組患者在治療期間折針、暈針、斷針、感染等發生情況。

3.2 療效標準

參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[19]中相關標準,患者主要癥狀與次要癥狀均以0～3分計分,0分為無癥狀,1分為輕度癥狀,2分為中度癥狀,3分為重度癥狀,舌質脈象不計分。以治療前后計分變化情況評價患者療效。

顯效：主要癥狀基本恢復正常,回答所提問題基本準確,生活基本能夠自理,定向力基本恢復正常,但應變能力較差,且證候總積分較治療前降低＞75%。

有效：各臨床癥狀基本消失或顯著緩解,對所提問題回答基本正確,在家人幫助下基本能夠自理,但其智力與人格方面仍有輕微障礙,證候總積分較治療前降低35%～75%。

無效：臨床癥狀無改善或加重,證候積分較治療前降低＜35%。

3.3 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內采用配對樣本t檢驗,組間采用非獨立樣本t檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組顯效36例,有效4例,無效0例;對照組顯效28例,有效12例,無效0例,兩組療效比較差異有統計學意義(Z=2.222,P=0.026),觀察組療效優于對照組。

3.4.2 兩組治療前后證候積分比較

兩組治療前證候積分比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后證候積分與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05),兩組治療后證候積分均有下降;觀察組治療后證候積分低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后證候積分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后證候積分比較 (±s,分)

組別 例數 治療前 治療后 t P觀察組 40 23.47±5.21 9.56±2.12 28.113 0.000對照組 40 23.25±5.19 14.21±2.09 18.211 0.000 t - 0.189 9.879 - -P - 0.850 0.000 - -

3.4.3 兩組治療前后血清學指標水平比較

兩組治療前BDNF、VEGF、MMP-9水平比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后BDNF、VEGF、MMP-9水平均較治療前下降(P＜0.05);觀察組治療后BDNF、VEGF、MMP-9水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清學指標水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后血清學指標水平比較 (±s)

血清學指標 組別 治療前 治療后 t P觀察組(40例) 6.25±2.12 4.19±1.21 14.137 0.000 BDNF(ng/mL)對照組(40例) 6.31±2.24 5.16±1.47 9.327 0.000 t 0.123 3.222 - -P 0.902 0.002 - -觀察組(40例) 251.22±25.02 200.17±17.42 41.948 0.000 VEGF(pg/mL)對照組(40例) 252.78±26.17 212.47±20.22 42.309 0.000 t 0.273 2.915 - -P 0.786 0.005 - -觀察組(40例) 249.47±48.02 182.69±19.74 14.734 0.000 MMP-9(ng/mL)對照組(40例) 250.71±50.12 200.51±21.47 10.934 0.000 t 0.113 3.864 - -P 0.910 0.000 - -

3.4.4 兩組治療前后相關功能量表評分比較

兩組治療前MMSE評分、ADL評分、NIHSS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后 MMSE評分和ADL評分均較治療前升高,NIHSS評分較治療前降低,差異均有統計學意義(P＜0.05);觀察組治療后MMSE評分和ADL評分高于對照組,NIHSS評分低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后相關功能量表評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后相關功能量表評分比較 (±s,分)

量表 組別 治療前 治療后 t P觀察組(40例) 24.41±0.69 28.69±0.51 -148.492 0.000 MMSE 對照組(40例) 24.52±0.72 27.12±0.69 -541.233 0.000 t 0.698 11.573 - -P 0.488 0.000 - -觀察組(40例) 30.21±4.59 17.59±3.33 62.235 0.000 NIHSS 對照組(40例) 29.79±5.02 22.21±4.69 143.446 0.000 t 0.391 5.079 - -P 0.697 0.000 - -觀察組(40例) 35.45±3.51 46.57±5.11 -43.403 0.000 ADL 對照組(40例) 36.02±3.49 41.12±4.79 -25.857 0.000 t 0.728 4.921 - -P 0.469 0.000 - -

3.4.5 兩組安全性

兩組患者在針刺治療期間均未出現感染、斷針、折針、暈針等不良情況,安全性均理想。

4 討論

卒中后血管性癡呆屬中醫學“癡呆”“呆病”范疇[25-26],關于癡呆的最早記錄是在《左傳》中。后《景岳全書·雜癥謨》專門對“癡呆癲狂”進行論述,書中對癡呆的發病機制、主要癥狀體征、治療手段及預后等均做出詳細描述。而在《雜病源流犀燭·中風》中則記載了中風與癡呆的相互關系,書中認為“呆病”“善忘”“健忘”“癲證”“文癡”等發生在中風后,即可判斷為“中風后癡呆善忘”。

目前,中醫學對中風后VD并沒有統一且明確的認識,疾病病位在腦,還與五臟有著極為密切的相關性[27-29],本虛標實是其主要病理性質,本為腎精虧虛,標為痰濁、血瘀、火盛[30]。腎乃先天之本,骨之主導而生髓,臨床上卒中患者多見于老年人群,先天之氣虧虛,故五臟功能衰竭,然在中風后常伴肝腎虧損,腎精損耗更為嚴重,故無力生髓,腦髓漸空后,神明無主導致健忘迷惑,神情呆滯,雙目無神,患者多因瘀、痰等病理機制蒙蔽腦竅,以致氣血無法上養腦竅從而發展為癡呆[31]。故臨床認為痰濁是導致卒中后VD的主要病理原因[32-33],治療該病應以滋腎填精、化痰祛瘀為主[34-35]。目前治療卒中后VD缺乏統一的治療方案,主要包括抗凝、降脂、降糖、控制血壓等基礎治療,以預防患者存在的一系列危險因素,其次,還可使用美金剛(非競爭性NMDA受體拮抗劑)、多奈哌齊(膽堿酯酶抑制劑)等藥物治療,以改善患者認知功能,同時,還需為患者輔以尼莫地平、吡拉西坦、銀杏葉制劑等輔助治療,以提升防治效果,但因疾病具有的特殊性,西醫治療效果并不理想[36]。

因卒中后VD是因腦缺血、腦缺氧、低灌注等腦血管疾病導致的認知功能障礙綜合征,故諸多醫師為患者采取針灸治療后發現,實施針灸能夠延緩疾病發展,幫助患者認知功能進一步改善,從而達到進一步提高患者日常生活活動能力的目的[37]。針灸治療用于中風后癡呆具有促腦缺血改善、緩解腦缺氧、改善腦組織結構、促腦血液循環、加快大腦損傷再修復、增加大腦皮層興奮性、調節神經遞質釋放、保護神經元、減少神經細胞凋亡、清除自由基、改善腦功能、保護腦組織等作用[38]。目前卒中后VD患者接受的針灸治療多以針刺、艾灸、針藥并用為主,其中針刺的應用較廣泛,效果備受認可。本研究結果顯示,治療后觀察組證候積分低于對照組,各血清學指標改善優于對照組,認知功能、日常生活能力、神經功能改善均優于對照組,且兩組治療期間無不良情況發生,提示針刺頸夾脊穴治療卒中后VD療效確切,對患者血清學指標及各功能恢復影響好,且安全性高。這是因為人體督脈沿脊柱上行,并經頸后進入腦中,督脈與頸夾脊穴在項后并行與督脈氣血共同行入腦內,故對頸夾脊穴實施針刺有著促氣血運行,氣血上行至頭目,供養腦髓之效,起到醒腦開竅、活血化瘀之功。現代醫學研究發現,椎動脈經鎖骨下動脈開始,并向上經頸6至頸2橫突孔,這與頸夾脊穴體表定位吻合度極高,后再經枕骨大孔至顱腦內,兩條椎動脈向上行走,最后合并為基底動脈,而在臨床上,基底動脈則是供應腦組織血液循環重要的腦血管之一,故參照上述解剖定位,認為選擇為卒中后 VD患者針刺頸夾脊穴可起到促椎-基底動脈血液循環改善之效,達到促血流速度改善、疏通腦部經絡的目的[39]。

綜上所述,卒中后 VD經針刺頸夾脊穴治療,患者臨床癥狀更好更快改善,血清學指標恢復好,認知功能、神經功能明顯提升,且無感染等風險,安全有效。