經皮穴位電刺激聯合康復訓練對卒中后神經源性膀胱尿動力學的影響

方美鳳,楊原芳,譚峰,劉亞麗

(1.廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院,廣州 528000;2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院,廣州 510405)

神經源性膀胱(neurogenic bladder, NB)是指神經系統損傷或疾病導致神經功能異常,引起膀胱的儲存和排空機制發生障礙[1-4]。膀胱功能障礙常引發泌尿系感染[5-6]、腎功能衰竭[7-8],最終成為導致死亡的主要原因[9]。卒中在中國具有高發病率、高復發率、高致殘率和高死亡率的特點,嚴重威脅國民身體健康和生活質量。NB是卒中常見的并發癥之一,既往流行病學調查顯示,卒中后NB的發生率為37%～58%[10]。為探討經皮穴位電刺激聯合康復訓練治療卒中后NB的臨床療效,筆者進行了經皮穴位電刺激聯合康復訓練治療卒中后NB的前瞻性、隨機對照研究,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年2月至2018年3月于佛山市中醫院神經內科就診的卒中后NB患者共84例,按照隨機數字表法隨機分為治療組和對照組,每組42例。治療組中男29例,女13例;年齡50～75歲,平均(64±9)歲;病程15～30 d,平均(20.62±3.25)d;腦梗死22例,腦出血20例。對照組中男26例,女16例;年齡52～75歲,平均(63±9)歲;病程15～30 d,平均(21.48±2.82)d;腦梗死24例,腦出血18例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

卒中后NB診斷標準參照中國老年醫學學會神經醫學分會專業委員會撰寫的有關指南進行擬定[11]。①卒中診斷明確;②存在下尿路、上尿路功能障礙以及泌尿系統并發癥;③兩者存在時間相關性并用其他病因無法解釋。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②意識清楚,生命體征平穩,能準確表達感受;③發病2～4周;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準;②嚴重意識障礙、認知障礙,無法準確表達感受者;③伴有心、肝、腎等嚴重內科疾病;④由脊髓結核、腫瘤等其他因素引起的NB;⑤既往有腎膿腫、腎盂腎炎、腎病綜合征等泌尿系統疾病。

1.5 剔除標準和脫落標準

①依從性差,無法配合治療者;②治療期間發生嚴重不良反應或嚴重并發癥者;③治療期間病情惡化加重者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規康復訓練。①膀胱功能訓練,包括手法按摩、盆底肌訓練、肛門牽正訓練、反射性排尿訓練、行為訓練、排尿意識訓練等,由專門康復師負責完成,每日1次,7 d為1個療程,持續4個療程。②間歇導尿,根據殘余尿量進行導尿,殘余尿量＞300 mL,每日導尿5次;殘余尿量＞200 mL,每日導尿4次;殘余尿量150～200 mL,每日導尿3次;殘余尿量100～150 mL,每日導尿1～2次;殘余尿量＜100 mL,不進行導尿,導尿過程嚴格無菌操作。③制定飲水計劃,嚴格控制每日飲水量(1500～2000 mL),早、中、晚各控制在400 mL。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上,采用經皮穴位電刺激治療。首先選取中極、關元、水分、氣海、腎俞(雙)、膀胱俞(雙)、八髎穴(雙,上髎、次髎、中髎、下髎)。其次在相應的穴位涂上導電膠,在中極與關元、水分與氣海、一側腎俞與膀胱俞、一側上髎與次髎、一側中髎與下髎,各貼上電極片,共8對電極,連接于JH402型韓式穴位神經刺激儀。波形為疏密波,頻率取20 Hz,強度逐漸增強(6～12 mA),以患者耐受為度,每次30 min。每日1次,7 d為1個療程,持續治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 排尿日記

記錄兩組患者排尿日記,包括24 h排尿次數、每次排尿量、24 h尿失禁次數,對比分析兩組治療前后連續3 d日均排尿次數、日均單次排尿量、日均尿失禁次數。

3.1.2 尿流動力學指標

應用尿流動力學分析儀進行尿流動力學分析。對比兩組治療前后最大膀胱容量、最大尿流速率和膀胱排尿壓力。

3.2 療效標準

參考相關文獻擬定[12]。

痊愈：排尿通暢,無排尿不盡感,殘余尿量＜100 mL。

顯效：排尿功能好轉,有排尿不盡感,殘余尿量100～200 mL。

無效：治療后排尿功能無明顯改善。

總有效率=[(痊愈例數+顯效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

運用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,組間比較用獨立樣本t檢驗,方差不齊時采用t’檢驗,不服從正態分布的資料用秩和檢驗;計數資料用率表示,采用卡方檢驗;等級資料用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后排尿日記比較

兩組治療前日均排尿次數、日均單次排尿量、日均尿失禁次數比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后日均排尿次數、日均尿失禁次數均較治療前明顯降低(P＜0.05),日均單次排尿量均較治療前明顯升高(P＜0.05);治療組治療后日均排尿次數、日均尿失禁次數均明顯低于對照組(P＜0.05),日均單次排尿量明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后排尿日記比較 (±s)

表1 兩組治療前后排尿日記比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照比較2)P＜0.05

組別 例數 日均排尿次數(次) 日均單次排尿量(mL) 日均尿失禁次數(次)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 42 16.4±3.7 9.5±2.21)2) 63.6±28.6 242.6±44.61)2) 8.2±2.4 3.6±1.61)2)對照組 42 17.3±3.6 13.2±2.41) 62.7±30.4 158.6±38.81) 8.5±2.6 5.3±2.21)

3.4.2 兩組治療前后尿動力學比較

兩組治療前最大膀胱容量、最大尿流速率和膀胱排尿壓力比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后最大膀胱容量、最大尿流速率、膀胱排尿壓力均較治療前升高(P＜0.05);治療組治療后最大膀胱容量、最大尿流速率、膀胱排尿壓力均高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后尿動力學比較 (±s)

表2 兩組治療前后尿動力學比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;1 cm H2O=0.098 kPa

組別 例數 最大膀胱容量(mL) 最大尿流速率(mL/s) 膀胱排尿壓力(cmH2O)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 42 236.2±55.4 368.4±32.41)2) 6.5±3.3 15.2±3.21)2) 42.4±8.5 69.6±10.31)2)對照組 42 232.4±58.5 302.2±36.21) 6.2±3.5 12.4±3.61) 41.2±8.3 53.8±9.51)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為88.1%,明顯高于對照組的71.4%,兩組療效比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

神經源性膀胱是卒中后常見的并發癥之一[13-15]。正常的排尿反射過程為充盈的膀胱刺激牽張感受器→骶髓初級排尿反射中樞→脊髓上傳→大腦高級排尿中樞→骶髓初級排尿反射中樞→興奮盆神經傳出纖維、抑制腹下神經和陰部神經,從而引起膀胱壁逼尿肌的收縮,內、外括約肌舒張,將貯存在膀胱內的尿液排出[16]。可見,排尿反射常在高級中樞控制下進行,卒中因腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷,尤其是腦橋排尿中樞,導致神經控制環路被破壞,導致逼尿肌和尿道括約肌失神經調節,出現無力、亢進及協調障礙,膀胱尿液不能及時排出,殘余尿量增多,膀胱充盈擴張,出現尿潴留、尿失禁等膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙表現[17-19]。卒中后NB如不及時治療,常易引起泌尿系感染[20-21],最終導致腎積水、腎衰竭[22]。既往有研究表明[23],卒中后NB不僅影響患者的生活質量,同時影響患者的生存率及預后。因此,積極改善患者卒中后NB,具有重要意義。

目前對于卒中后NB的治療,在積極治療原發病的基礎上,主要采取保守治療的方式,主要包括行為療法、導尿治療、藥物治療、神經低刺激等治療[24]。其中康復訓練廣泛應用于 NB,主要包括膀胱功能訓練、間歇導尿、制定飲水計劃等方式,對改善NB患者膀胱功能均具有積極作用[25]。

中醫學認為本病多屬“癃閉”和“遺溺”范疇[26-27],病位在膀胱,與腎、肺、脾、肝、三焦有關。中醫學認為卒中后,正氣虧虛,氣血虛弱,下元不固,膀胱開闔失司,加之督脈損傷,臟腑功能失調,導致膀胱氣化無權,引起津液代謝障礙。本研究選取的穴位中,中極、關元、氣海、水分皆屬任脈,均擅于治療泌尿系疾病。中極為膀胱之募穴,功在益腎陽,理下焦,促氣化,發揮州都之官的功效,主治小便不利、遺溺不禁等泌尿系疾患,為治療排尿障礙的主穴[28-29],有研究表明,電針中極穴對尿逼肌功能異常具有雙向調節作用;關元,臍下腎間之氣藏于此穴,功在培腎固本、補益元氣、溫補下焦、振奮氣化,以疏導玄府,利導膀胱[30-31];氣海,調補下焦氣機、益腎元、理沖任、振元陽;水分與小腸相應,功在分利腹部水氣、運脾土、利水濕、消水腫,氣海以行氣為要,水分利水為主,相互促進,調整水液代謝;腎俞為腎臟之背俞穴,功在溫陽利水;膀胱俞為膀胱之背俞穴,且為膀胱經氣所發,內應膀胱,是膀胱之氣轉輸、輸注之所,為治膀胱疾患要穴[32-33],功在調膀胱氣化,通利水道;八髎穴屬于膀胱經穴,靠近膀胱,刺激次髎穴,充分發揮近治作用,可以迅速氣至病所,改善氣血運行,有助陽化氣之功,改善膀胱氣化功能,有研究顯示,刺激八髎穴可以直接刺激骶2-4神經根,使膀胱內括約肌、逼尿肌有規律舒縮,協調二者功能,促進排尿反射建立[34]。

本研究采用經皮穴位電刺激,是通過皮膚將適當強度頻率的低頻脈沖電流,輸入人體,刺激神經、肌肉和細胞以治療疾病的方法,廣泛應用于臨床。經皮穴位電刺激將傳統醫學的穴位刺激和現代神經電刺激療法相結合,且避免針刺侵入性操作,穴位通過微電流代替針刺,激發經氣。穴位的刺激作用通過調節支配膀胱尿道功能的中樞神經和周圍神經產生興奮性或抑制性的雙向調節作用,既能抑制尿逼肌亢進反射,改善貯尿功能,又能興奮尿逼肌,改善排尿功能。同時能夠協調膀胱尿逼肌與尿道括約肌功能[35]。經皮穴位電刺激,通過電流刺激傳出神經纖維,改善盆底肌功能,改善排尿障礙[36]。同時根據神經解剖分析,中極穴下走行髂腹下神經,次髎穴下走行第二骶神經后支,氣海與關元下布有第11、12肋間神經的前皮支的內側支,腎俞布有第1腰神經后支的外側皮支及外側支。膀胱是由T12-L2和S2-4脊髓節段神經支配,經皮穴位電刺激對穴位相應神經產生刺激,改善膀胱神經調節,促進膀胱功能恢復。

本研究結果顯示,經皮穴位電刺激聯合康復訓練治療卒中后 NB,不僅可以降低日均排尿次數、日均尿失禁次數,提高日均單次排尿量,同時可以提高最大膀胱容量、最大尿流速率和膀胱排尿壓力,提高臨床療效。說明經皮穴位電刺激聯合康復訓練治療卒中后NB,能改善尿動力學指標,促進膀胱功能恢復。