葦管灸配合針刺治療神經性耳鳴臨床觀察

鐘玉梅,趙征宇,成博,陳瓞

(成都中醫藥大學,成都 610072)

神經性耳鳴是患者在無聲源刺激的情況下出現的耳內有聲音的主觀感覺,是神經系統內異常的神經活動[1-3]。到目前為止,神經性耳鳴是最常見的耳鳴形式,是一種聽幻覺[4],類似于患肢癥狀和中樞性神經性疼痛[5]。長期耳鳴,患者易出現失眠、心煩、急躁、注意力不集中等伴隨癥狀,使工作效率降低,影響整體生活質量[6-8]。許多人都曾經歷過耳鳴,劉蓬[9]根據國外的流行病學資料,并結合多年隨機小樣本調查,評估出國內普通人群中有過耳鳴或正在被耳鳴所困擾者約占20%,其中25%病情比較嚴重,需要醫學手段干預。在生活方式日益變化的條件下,耳鳴對身心健康的影響正逐步明顯。引起神經性耳鳴的具體原因尚不清楚,因此,尚無療效確切的治療方式及藥物。擴張血管、改善微循環、營養神經、抗焦慮抑郁藥物最為常用[10],但臨床療效并不滿意。中醫學對耳鳴的病因病機早有充分的認識,且治療方法多樣化[11-13]。本研究旨在探索古人治療耳鳴的方法——葦管灸[14-15],通過與常規針刺進行比較,從臨床運用角度去分析該方法的優越性,旨在尋找一種更有效的治療方式,解決神經性耳鳴患者的困擾,并推動傳統針灸療法的臨床應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自2016年11月至2017年12月成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科、針灸科門診,按就診順序采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男14例,女16例;年齡最小23歲,最大62歲,平均(44±9)歲;病程最短1個月,最長26個月,平均(8.00±9.03)個月。對照組中男 13例,女17例;年齡最小26歲,最大58歲,平均(43±10)歲;病程最短1個月,最長28個月,平均(6.87±5.40)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的《耳鳴的診斷和治療指南》[16]及黃選兆主編的《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[17]的相關內容綜合診斷。①患者以單耳鳴、雙耳鳴或腦鳴為第一主訴,且無相應外界聲源;經臨床問診及相關測試,耳鳴對患者生活、工作、學習和心理造成了不同的影響。②耳科檢查外耳道、鼓膜、咽鼓管,借助聽診器測聽耳鳴音、純音測聽等均未見異常。

1.3 納入標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[18]中神經性耳鳴的納入標準制定。①符合神經性耳鳴診斷標準。②年齡18～65歲。③耳鳴病程為反復發作在1個月以上或持續發作5 d以上。④根據病史、電耳鏡、純音聽閾測聽及聲導抗等確診為神經性耳鳴。⑤近1周內無相關耳鳴藥物治療史。⑥患者自愿參加試驗,簽署知情同意書,聽從醫生安排,積極配合治療、檢查。

1.4 排除標準

①耳鳴病因為外傷、腫瘤或全身性疾病,全聾伴耳鳴者,振動性耳鳴者。②年齡在18周歲以下或65周歲以上者。③外耳、中耳疾患所致耳鳴和客觀性耳鳴者。④孕婦或者哺乳期患者,對本臨床研究過敏者及觀察期間服用其他藥物者。⑤精神異常不能配合治療者。⑥有嚴重的全身性疾病(包括結核、肝炎、心臟病、腎病、肺病等),有嚴重的精神障礙或語言障礙不能按臨床試驗方案完成者。

1.5 中止、剔除標準

①受試者依從性差,不能堅持完成治療。②治療過程中出現嚴重并發癥、不良反應,不宜繼續接受的試驗者。③其他原因而中斷治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

取雙側翳風、聽會、中渚、足三里、太沖穴。

2.1.1 針刺

患者取坐位或臥位,常規消毒,選用 0.30 mm×25 mm毫針,直刺雙側翳風、聽會、中渚、足三里、太沖穴(參照 2006年中華人民共和國國家標準GB/T123456-2006《腧穴名稱與定位》[19]),深度 10～20 mm,各穴均平補平瀉,手法輕柔,留針 30 min,出針時不施任何手法。

2.1.2 葦管灸

針治過程中同時施灸。選擇長 5～6 cm,外徑0.4～0.6 cm的蘆葦桿制作葦管器,葦管的一端削制呈半個鴨嘴形,以置放艾絨,另一端截平,并用砂紙打磨平滑,將葦管平齊端一側置于外耳道內,周圍填塞棉花以固定葦管及隔絕空氣。用優質艾絨制成黃豆粒大小的艾炷,置于葦管鴨嘴形的一端,用線香點燃施灸,燃完一壯再易艾炷,每次灸 5～9壯,使外耳道內有溫熱感為宜。

隔日針灸1次,連續治療5次,休息2 d,5次為1個療程,共治療4個療程。

2.2 對照組

采用針刺治療,取穴、針刺操作均與治療組相同。

隔日針刺1次,連續治療5次,休息2 d,5次為1個療程,共治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 耳鳴嚴重程度評分[20]

合計各項分值得出總分,根據總分將耳鳴的嚴重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級,Ⅰ級為 1～6分;Ⅱ級為7～10分;Ⅲ級為11～14分;Ⅳ級為15～18分;Ⅴ級為19～21分。

3.1.2 耳鳴殘疾評估量表[21]

根據 1996年 Newman的耳鳴殘疾評估量表(tinnitus handicap inventory, THI),是對生活質量的評估,包括 3個方面(嚴重性、功能性、情感性)25個條目的問題,分別“是”(4分)、“有時”(2分)、“沒有”(0分)的問卷形式進行積分,總分為100分,采用患者自填及醫生詢問患者相結合的方式收集資料。

3.2 療效標準

參照《2012耳鳴專家共識及解讀》[22]中的標準判定臨床療效。

痊愈：耳鳴癥狀消失。

顯效：耳鳴程度降低 2個級別以上(包括 2個級別)。

有效：耳鳴程度降低1個級別。

無效：耳鳴級別無改變。

3.3 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗;不符合正態分布用非參數檢驗。兩組總體療效比較用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后耳鳴嚴重程度評分比較

兩組治療前耳鳴嚴重程度評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。兩組治療后耳鳴嚴重程度評分均較治療前降低,差異具有統計學意義(P＜0.05),表明兩組治療方式均可改善患者耳鳴嚴重程度;治療組治療后耳鳴嚴重程度評分低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)結果表明葦管灸配合針刺治療減輕耳鳴嚴重程度優于常規針刺治療。詳見表1。

表1 兩組治療前后耳鳴嚴重程度評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后耳鳴嚴重程度評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 差值治療組 30 17.81±2.10 5.73±5.211)2) 12.08±3.192)對照組 30 16.25±1.53 9.20±6.371) 7.05±3.75

3.4.2 兩組治療前后THI總分比較

兩組治療前 THI總分比較差異無統計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。兩組治療后THI總分均較治療前降低,差異具有統計學意義(P＜0.05),表明兩組治療方式均可改善患者 THI總評分;治療組治療后THI總分低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),且治療組治療后耳鳴嚴重程度評分降低幅度大于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。結果表明葦管灸配合針刺治療神經性耳鳴對患者生活質量的改善優于常規針刺治療。詳見表2。

表2 兩組治療前后THI總分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后THI總分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 差值治療組 30 42.80±16.30 16.80±20.061)2) 26.00±10.582)對照組 30 43.60±17.23 23.47±22.681) 20.13±10.25

3.4.3 兩組治療前后THI嚴重性、功能性、情感性評分比較

兩組治療前THI嚴重性、功能性、情感性評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。兩組治療后THI嚴重性、功能性、情感性評分均較治療前降低,差異具有統計學意義(P＜0.05),表明兩組治療方式均可改善患者THI嚴重性、功能性、情感性評分;治療組治療后THI嚴重性、功能性、情感性評分低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),且治療組治療后THI嚴重性、功能性、情感性評分降低幅度大于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。結果表明葦管灸配合針刺治療神經性耳鳴對患者生活質量的改善優于常規針刺治療。詳見表3。

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 86.7%,高于對照組的 73.3%,差異具有統計學意義(P＜0.05),表明葦管灸配合針刺治療神經性耳鳴總有效率明顯優于常規針刺治療。詳見表4。

表3 兩組治療前后THI嚴重性、功能性、情感性評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后THI嚴重性、功能性、情感性評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

THI分類 組別 例數 治療前 治療后 差值嚴重性 治療組 30 6.00±4.00 2.93±3.851)2) 3.07±3.552)對照組 30 6.27±3.92 3.60±4.151) 2.67±1.76功能性 治療組 30 22.13±6.54 7.87±8.391)2) 14.27±6.642)對照組 30 24.13±8.35 12.40±10.221) 11.73±6.68情感性 治療組 30 13.73±7.16 5.73±8.061)2) 8.00±3.402)對照組 30 13.87±6.70 8.13±8.801) 5.73±4.13

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

本研究結果表明葦管灸配合針刺與常規針刺治療神經性耳鳴均有效,不僅減輕患者的耳鳴癥狀,還對伴隨癥狀也有改善,提高生活質量。兩種治療方式均能改善患者耳鳴的嚴重程度,降低THI總分及嚴重性、功能性、情感性評分,但治療組葦管灸配合針刺更顯著。

目前認為神經性耳鳴是各種原因引起的耳蝸內微循環障礙[23-24],局部組織缺血、缺氧或中耳肌張力增強影響內淋巴循環所致[25]。西醫治療措施主要包括改善微循環及營養神經藥物[26-27]、高壓氧倉[28-29]、鼓室注射[30]、心理咨詢和調適[31-32]等,但臨床療效并不滿意。耳鳴,又稱腦鳴、聊啾、蟬鳴、苦鳴等,源于拉丁詞tinnere,原意為耳部響鈴樣聲音,神經性耳鳴歸屬中醫學“耳鳴”范疇,最早見于《黃帝內經》。中醫學認為,耳鳴的出現,可歸納于腎氣不足、脾胃虛弱、肝膽火旺、風熱外襲、心虛血瘀等方面,病位在耳,與心、肝、膽、脾、腎關系密切。治療方式以針刺、艾灸、中藥、電針為主,其中針刺、艾灸療效確切,是臨床治療神經性耳鳴的首選方法,得到廣泛的認可。耳鳴病因繁多,病性虛實夾雜,故通和補是治療本病的關鍵所在。將葦管灸與針刺結合,溫可補養五臟氣血,通則疏調十二經絡,從而達到以溫促通,以通達補的治療作用。

耳與臟腑相通,《靈素節注類編·卷一》：“腎者,受五臟六腑之精氣而藏之,耳為腎竅,精氣空虛,則竅閉塞,故聾也。”腎通乎耳,所主者精,精氣調和,腎氣充足,則耳聞而聰。《黃帝內經》：“耳為清陽之竅,唯清陽之氣易達之。”耳為清竅,得清氣濡養而健旺。脾胃居于中焦,運化水谷精微,升清降濁,總督一身之氣機。若脾胃氣虛,失于運化,清陽不升,濁陰不降,蒙蔽耳竅則出現耳鳴。《類證治裁》：“有肝膽火升,常聞蟬鳴。”肝主疏泄,調暢氣機,耳能聞五音,有賴于肝膽之氣的調達和肝血的奉養,若肝氣上逆或肝血虧虛耳竅失養,則見耳鳴。《古今醫統·耳病》：“憂愁思慮則傷心,心血虧耗必至耳鳴耳聾。”心藏神,為神明之主,耳司聽覺,受心之主宰。又心主血脈,心血上奉,耳得心血濡養而聰敏。《周慎齋遺書·頭鳴》：“肺者,秋之臟也;午后者,秋之令也。秋為金,金主聲,不降故頭鳴也。”蓋肺主氣、司呼吸、朝百脈,一身之氣貫于耳,故能為聽。

耳與經脈相連,《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽。”十二經脈或直接或間接地與耳發生聯系,耳部聽覺的聰靈與否,是十二經脈氣血充盈及經絡通暢情況的反應。手足少陽、手足太陽經脈循行至耳,足陽明經筋從頰結于耳前,手陽明經別入耳合于宗脈。六陰經中,手少陰心經、足厥陰肝經的無穴通路上行到達頭部,各陰經均通過與其相表里的陽經與耳相連。《素問·繆刺論》中提到：“手足少陰、太陰、足陽明之絡,此五絡皆會于耳中。”這些都是屬于手足三陰三陽的經絡,其在頭部總的經脈則稱宗脈,也可以說是脈之所宗。

十二經脈相互交匯循行,將耳竅與全身臟腑連成一個有機整體,影響著耳竅的功能。宗脈之宗含有總會、根本和主要的意思,耳之所以能聽,就是由于經絡所匯聚的氣血,其充足則耳聰目明,不充則耳鳴目眩。可知宗脈在臟腑與耳之間起重要的聯系作用。耳為宗脈之所聚這一理論,對于說明耳的生理功能和病理證候都有實際意義。羅天益《衛生寶鑒》：“五臟六腑、十二經脈皆有絡于耳。”就是對這一理論的運用。

灸法是我國古代勞動人民在長期與疾病斗爭的過程中產生的一種療法,是最為古老的非藥物療法之一,其產生早于方藥,葦管灸在灸法當中較為特殊,是專用于耳部疾病的一種治療方式。《醫學入門》：“凡病藥之不及,針之不到,必須灸之。”因耳部所處的位置特殊,針藥難以直達病所,故以葦管灸治耳疾有獨到的優勢。其最早記載于唐·孫思邈《千金要方·卷六下》：“截箭桿二寸,內耳中,以面擁四畔,勿令泄氣,灸筒上七壯”。在之后的《針灸大成·卷八》《針灸集成》均詳細論述了葦管灸的適應證、施灸方法、施灸的壯數。由此可見,葦管灸治療耳鳴歷史悠久,理論體系完備。

艾灸溫熱刺激所產生的臨床效應,從氣血角度來講,無非有疏通氣血和溫補氣血兩類,即可概括為“溫通”和“溫補”兩種不同效應的艾灸效應和作用機制。針對機體的不同狀況,艾灸后產生的效應主要有兩個方面,“通”和“補”。通是針對經絡不通、氣血逆亂以及導致這些病理產物和過程的病因而言,如風、寒、瘀、濕等。葦管灸的溫熱作用機制可以使病邪消散、經絡通利、氣血通暢,從而達到治病的目的,即以溫促通。補是針對氣血、陽虛此類病理過程,艾灸“引外陽以固內陽”,從而達到治病的目的,即“以通達補”。正如《醫學正傳》所云：“虛者灸之,使火氣以助元陽也;實者灸之,使實邪隨火氣而發散也;寒者灸之,使其氣復溫也;熱者灸之,引郁熱之氣外發,火就燥之義也。”現代醫學認為,艾灸能促進血液循環,改善局部缺氧狀態,促進神經損傷的修復和再生[33];且艾灸療法具有明顯的抗菌消炎[33]作用,可以改善患部的生理環境,調整和增強機體的免疫功能[34]。

聽會為膽經穴,《靈樞·根結》：“足少陽根于竅陰,結于窗籠。”其中窗籠為耳,在穴位則為聽會,為少陽之氣結聚所在,聽會為局部選穴,針刺可疏通耳部及足少陽、厥陰之氣。中渚、翳風為三焦經穴,“三焦者原氣之別使,主通行三氣,經歷于五臟六腑”,統調全身氣化;且中渚為本經輸穴,經氣在此由小變大、由淺入深,一標一本,兩者配合以升清降濁、疏調三焦之氣。足三里乃足陽明之合穴,又為下合穴,針刺該穴可達到調養脾胃、益氣和血之功。太沖為足厥陰肝經輸穴、原穴,乃原氣經過、留止之處,《難經·六十五難》：“三焦所行之輸為原者,乃臍下腎間動氣之所在,五臟六腑之有疾,皆取其原也。”故針太沖穴疏肝行氣。針刺以奏疏經通絡、調暢氣機、補虛瀉實之功效,從而改善耳部及全身癥狀。

研究發現[35],針刺中渚穴時可見雙側顳葉區大腦皮質興奮性增加,特別是顳上回及顳橫回區域大腦皮質興奮性增加。因此,針刺中渚穴可以引發聽覺相關大腦皮質興奮,與臨床上針刺該穴治療耳鳴、耳聾等耳部相關疾病的作用相符。翳風穴位于三叉神經脊束核信息傳遞的重要位點,三叉神經系統是參與傳遞聽覺信號的主要中樞,針刺翳風穴能夠刺激三叉神經系統中蝸神經核、中縫核為主的神經元核團,與調節聽覺系統信號傳入有密切關系[36]。聽會穴深層則與耳顳神經緊密聯系,針刺可激活聽覺傳導,刺激鼓膜處耳顳神經,改善患者鼓膜功能[37]。

對于針藥難以到達的耳部疾病,葦管灸可深入耳竅,使得溫熱刺激更好地達到內耳,發揮艾灸的作用,并與針刺結合,通過宗脈所匯聚的耳作用于經絡對全身的整體影響,改善機體的新陳代謝,激發細胞活性,增強免疫功能,調節人體已被破壞的陰陽平衡,重建人體內環境,達到健脾益腎、調和氣血、祛風散邪、通經活絡,治愈疾病的目的。本研究結果顯示,治療組總有效率為86.7%,優于對照組的73.3%。提示葦管灸配合針刺療法治療神經性耳鳴優于常規針刺。本研究將古代治療耳鳴的方法——葦管灸運用于臨床,具有療效確切、無創安全、使用方便的優勢,利于耳鳴的防治,推動傳統療法的臨床應用,具有重大的社會意義。不僅解決患者的耳鳴癥狀、提高生活質量,并且能夠促進傳統中醫療法的臨床推廣。