電針推拿配合呼吸-語音功能訓練治療甲狀腺切除術后致單側聲帶麻痹的隨機對照研究

宋慶軍,王文春

(1.眉山市人民醫院,眉山 610020;2.中國人民解放軍西部戰區總醫院,成都 610000)

聲帶麻痹為喉科臨床常見疾病,因手術(最常見為甲狀腺手術)、外傷、細菌或病毒感染抑或腫瘤壓迫或侵犯等原因可導致喉返神經、喉上神經損傷,從而使得喉內肌失神經支配,造成聲帶麻痹[1-3]。其特點是以聲音嘶啞或失聲、飲水嗆咳、吞咽障礙為主[4-6],大大影響了患者的生活質量[7-8]。

臨床上在治療的手段上主要以手術和非手術治療為主[9],但各有其弊端,且療效也參差不齊。訓練配合傳統針灸推拿治療該病的文獻報道不多見。在治療介入的時間上,有觀點是先行觀察半年,以求患者通過自身的健側聲帶進行代償,從而逐漸恢復,若無效再行手術[10]。而近年來也有觀點認為,如此會錯過神經的修復[11]。因此,本研究于2016年12月至2017年12月運用電針推拿配合呼吸-語音功能訓練早期干預甲狀腺術后的單側聲帶麻痹,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者均來自眉山市人民醫院,48例甲狀腺切除術后單側聲帶麻痹患者按照隨機數字法分為觀察組和對照組,每組24例。觀察組中男8例,女16例;年齡29～69歲,平均年齡(43±7)歲;病程最短20 d,最長6個月;單側不完全麻痹21例,單側完全性麻痹3例;2例伴有飲水嗆咳;左聲帶麻痹21例,右聲帶麻痹3例,其中聲帶位于旁中位15例,中間位9例。對照組中男6例,女18例;年齡31～68歲,平均年齡(43±6)歲;病程最短42 d,最長5個月;單側不完全麻痹22例,單側完全性麻痹2例;2例伴有飲水嗆咳;左聲帶麻痹20例,右聲帶麻痹 4例,其中聲帶位于旁中位 18例,中間位 6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①甲狀腺術后患者出現聲音嘶啞,講話費力,不耐多言,喉部干燥、微痛,咽喉部易疲勞,有黏痰不易咯出等癥狀;②電子喉鏡檢查見單側聲帶運動障礙,對側聲帶運動良好;③排除喉癌、癔癥性失聲、喉外傷、喉結核、喉梅毒、喉白喉等病癥;④簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 對照組

采用呼吸-語音功能訓練。

2.1.1 呼吸訓練

首先讓患者做“氣沉丹田”練習,即吸氣使腰和小腹丹田部位外凸,呼氣使腰和小腹丹田部位凹收,每分鐘呼、吸控制在16次左右,每日練習20 min;再做發“嘶”練習,肩胸保持平穩,吸氣使腰和小腹丹田部位凸起,然后,吸一口氣發“嘶”,要保持狀態30 s,每日練習 20 min。應用“氣沉丹田”式呼吸方式,在自然聲區運用氣息平穩的發聲,喉部要放松;第三步加快呼吸頻率,使得“小腹外凸”至“小腹凹收”維持在每分鐘40次左右。每次練習2 min,每日練習2次。

2.1.2 語音訓練

先以喉部肌肉功能練習為開始動作,要求患者自然站立,雙手掐腰。嘴張大,以“吐舌10次-卷舌抵硬腭 10次-舌體甩動碰觸左右嘴角 10次-閉嘴含氣鼓腮 10次”。每套上午、中午、晚上患者擇時各做 1輪,一共3輪。喉部肌肉訓練后,開始語音訓練,步驟為用力咳嗽-發單元音i、e、a、o,每組各 5次;硬起音發短音kà、gà、kò、gò,每組同樣各5次;硬起音發雙音kàkà、gàgà、kòkò、gògò,每組同樣各5次。在發音的同時,患者須雙手握拳做向下砸拳狀,努力發音。其后可以以詩詞來進行發聲訓練,因為詩詞本身就是有抑揚頓挫、朗朗上口的性質?？梢詮奈逖蕴圃婇_始朗誦,逐漸過渡到七言唐詩、短句、文章段落、日常對話交流,進行交替練習。每日1次,每次練習0.5 h。練習時要按上述方法引導,朗讀每個字音時,速度要慢。并囑咐患者在平常交談時要提醒自己運用胸腹式呼吸支持發聲。在治療前后分2次對患者講話聲進行錄音,內容包括單元音、朗讀文章、自由對話,以便跟蹤對比,使患者對自己言語發聲能力的變化有新的認識,增強治療信心。

以上呼吸-語音功能訓練,每10次為1個療程,療程間休息2 d,連續治療4個療程。

2.2 觀察組

在對照組基礎上加電針、推拿。呼吸-語音訓練結束后,參考古代的呼吸吐納之法,通過意守丹田,靜心調息來放松心身,再以特定的口形進行有規律的吐納,常用的口形有“呵”“呼”“噓”“吹”“唏”等字訣,每個字訣吐納數10次。最后在意念的引導下想象大自然精華從肌膚腠理進入身體,填滿丹田。

2.2.1 電針

取扶突、翳風、風池、太沖、天突、足三里、列缺、三陰交、舌三針(廉泉及旁廉泉)。外感者加合谷、風池;氣郁痰結型加豐隆;肺脾氣虛型加太溪、肺俞;瘀血阻滯型加血海。令患者仰臥位,頭稍后仰,常規消毒后,取0.30 mm×40 mm毫針,分別在扶突穴處快速進針(注意避開動脈),穴位周圍產生酸脹感后,用捻轉瀉法行針1 min后快速起針,以無菌棉球按壓針孔;然后取天突(沿胸骨外進針)、翳風、太沖、足三里、膻中、列缺、三陰交、舌三針(廉泉及廉泉旁開各1寸),快速直刺得氣后,再根據辨證分型選穴。上述諸穴加用電針,選疏密波,頻率1.2 Hz,留針40 min。

2.2.2 推拿

采用揉法、一指禪推法、拿法,取頸前部人迎、水突、阿是穴及咽喉部三側線(第一側線為喉結旁開 1分處直下;第二側線為胸鎖乳突肌內緣直下;第三側線為胸鎖乳突肌外緣直下);頸后取風池、啞門、風府?；颊呷⊙雠P位,頸部略后伸,醫者先于患者咽喉部三條側線施用一指禪推法或拿法,配合揉法,往返數次,然后揉人迎、水突、阿是穴,時間約10 min,讓患者自覺喉肌放松,喉黏膜有濕潤感為好。接著采用坐位,頭稍前傾,用一指禪推法推風池、風府、啞門,每穴約2 min,然后拿風池及項部頸椎兩側,往返4～5次,再揉第二、三側線約4 min,最后頸椎扳法。讓患者自覺喉肌放松,咽部緊張感消失為宜。

以上呼吸-語音訓練、電針、推拿,均為每日1次,每10次為1個療程,療程間休息2 d,連續治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

于治療前后觀察最長發聲時間、VAPE-V評估、聲帶表面積以及生存質量4個指標。

3.1.1 最長發聲時間

采用美國kay pentax公司出產的言語空氣動力學系統(Model 6600),患者盡最大可能吸氣,然后帶上儀器的面罩,扣緊面罩防止漏氣導致的發聲時間變短;然后囑咐患者發“a”音節,直至深吸氣量排盡,記錄發聲時長,重復3次,然后進行系統分析,取3次最大值。

3.1.2 VAPE-V評估

即語音聽感知一致性評估(consensus auditorypercepual evaluation of voice),在開始治療前后采用統一的自擬詞表對患者錄音,由 3名有經驗的專科醫師判斷語音質量。聽感知評估采用模擬視覺尺度,聽評委在一個0～10 cm的標尺上標記出語音障礙的程度(精確到0.1)。0代表正常,10表示極差。取3名醫師評分的平均值,保留小數點后1位數[12]。

3.1.3 聲帶表面積

行電子喉鏡檢查,并將喉鏡下拍得的相同范圍大小喉部吸氣相照片存入計算機,用計算機中的 Image Pro plus6.0軟件計算聲帶面積,作為患側聲帶大小變化的指標,再與健側對比,計算比率[13]。

3.1.4 世界衛生組織生存質量量表(WHOQOL-100)

WHOQOL-100是常用的生存質量測試量表,由20多個國家聯合研制,包括生理、心理、獨立性、精神支持、社會關系、環境6個維度,共100個條目,每個條目采用 1～5級評分,得分越高代表其生存質量越好,量表具有較好的信度和效度[14]。

3.2 統計學方法

采用SPSS22.0軟件對數據進行處理、分析。符合正態分布的計量資料比較采用 t檢驗;計數資料比較釆用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后最長發聲時間、VAPE-V評分以及健側比較率比較

兩組治療后最長發聲時間、VAPE-V評分以及健側比較率均優于治療前(P＜0.05);且觀察組治療后最長發聲時間、VAPE-V評分以及健側比較率均優于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后最長發聲時間、VAPE-V評分以及電子喉鏡比較率比較 (±s)

表1 兩組治療前后最長發聲時間、VAPE-V評分以及電子喉鏡比較率比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 最長發聲時間(s) VAPE-V評分(分) 健側比較率(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 24 6.3±1.7 13.5±2.91)2) 6.8±1.0 4.1±0.71)2) 0.73±0.05 0.91±0.071)2)對照組 24 6.3±1.8 8.6±2.11) 6.7±0.9 5.1±0.8 0.75±0.03 0.85±0.04

3.3.2 兩組治療前后WHOQOL-100評分比較

觀察組治療后WHOQOL-100中生理、心理、獨立性、環境、精神支持評分較治療前均有升高(P＜0.05);對照組生理、獨立性、精神支持評分較治療前有升高(P＜0.05)。除社會關系外,觀察組其他項目均優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后WHOQOL-100評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后WHOQOL-100評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 生理 心理 獨立性治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 24 6.6±0.7 11.6±1.11)2) 8.7±0.7 14.7±1.41)2) 8.9±0.7 18.2±1.11)2)對照組 24 6.7±0.8 8.2±0.81) 8.8±0.4 9.2±0.6 8.9±0.8 12.5±0.91)組別 社會關系 環境 精神支持治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5.8±0.7 6.5±0.8 17.7±0.6 20.7±1021)2) 7.5±0.6 14.5±1.41)2)對照組 5.8±0.7 5.9±0.8 17.8±0.9 18.2±0.9 7.5±0.5 10.1±0.61)

4 討論

單側聲帶麻痹在臨床上較為常見,常常因甲狀腺術后導致[15-16],臨床上因左側喉返神經所行經線路較長,故單側聲帶麻痹以左側較為多見。在治療方面,臨床上大多采用藥物治療[17]和手術治療[18-20],其療效參差不齊,且各有其弊端,如自體脂肪聲帶注射術會出現脂肪被吸收從而影響長期效果[21],而聲帶注射、甲狀軟骨成形術等手術也不能防止失神經支配喉肌的萎縮[22]。

要防止失神經萎縮,唯一的辦法是主動訓練。本研究的特色之一就是主被動結合,被動的針灸推拿配合主動的呼吸-語音功能訓練,眾所周知,發聲與自身呼吸和氣流密切相關[23-25],而主動的呼吸訓練以腹式呼吸為主,患者吸氣凸腹使膈肌下降,呼氣使膈肌上抬,在膈肌得到鍛煉的同時,其他呼吸肌如肋間肌也能得到相應的鍛煉。接著通過加快呼吸頻率進行快速呼吸,目的是增加氣流壓強以求開放聲門。而語音訓練,通過增加患側聲帶張力,從而促使另一側聲帶發音時代償性內收,可以有效地改善發音時聲帶的閉合;另一方面,語音訓練亦可能通過改善患者發音時氣息的運用及發音器官的共鳴,使患者語音功能得到改善?？傊?通過其發聲、發音訓練,強化其正確方式,幫助患者合理用嗓,既能有效刺激聲帶、恢復發聲,又能避免不當用嗓,抑制病情的進一步惡化。

而在觀察組中,參照中國傳統的吐納法,在中醫學看來,可以通過采氣練氣的觀想,一可以使得機體氣足神完,二可以使得機體氣機條暢,通過對形體的調控和鍛煉,能引動經絡、疏通氣血、調整臟腑機能。雖然這種觀想冥想有玄學的因素在其中,其頗同于氣功,然而“開合毛孔”“以意馭氣”“氣沉丹田”的理念與現代醫學的“運動想象療法”是一脈相承的。運動想象的主要理論模式心理神經肌肉理論認為真實動作和意念想象有相同的運動神經元通路,通過對大腦皮層進行意念激活,可以使意念活動達到與真實活動同樣的效果[26]。

現代研究表明,電針、推拿對炎癥過程的滲出、變性的病理變化均有調整作用,能控制整體及局部組織的炎癥反應[27-31],加速血液循環[32-33],減少炎癥滲出,從而改善聲帶周圍的微循環和淋巴循環,促進炎性滲出物的吸收,減輕水腫,防止喉返神經發生不可逆的壞死,促進聲帶功能恢復。

本研究也佐證上述觀點,從研究結果得出觀察組最長發聲時間明顯優于對照組,而VAPE-V評分較對照組有明顯的下降,電子喉鏡健側比較率也明顯高于對照組,生存質量除了社會關系一項外,其他幾項均優于對照組。且本治療方法具有操作簡單、無不良反應、效高價廉的特點,能有效改善患者功能障礙,值得臨床應用。